INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO
SANTIAGO ANTÚNEZ DE MAYOLO
“Ser excelentes”
SEMANA N°12
Nursing reports
Hacer reportes de enfermería de manera efectiva es fundamental para garantizar una
comunicación clara y precisa entre los profesionales de la salud. A continuación, te
presento una guía sobre cómo hacer reportes de enfermería en inglés y español,
incluyendo la estructura.
Estructura de un Reporte de Enfermería
Los reportes de enfermería generalmente siguen un formato estructurado que incluye:
1. Identificación del Paciente:
❖ Nombre, edad, número de identificación, etc.
2. Motivo de la Consulta o Ingreso:
❖ Razón por la cual el paciente está bajo cuidado.
3. Estado Actual del Paciente:
❖ Signos vitales, síntomas, observaciones generales.
4. Intervenciones Realizadas:
❖ Procedimientos, medicación, cuidado brindado.
5. Respuesta del Paciente:
❖ Cómo ha respondido el paciente al tratamiento o intervenciones.
6. Plan de Atención:
❖ Próximos pasos, seguimiento, recomendaciones
EJEMPLO DE REPORTES DE ENFERMERÍA EN INGLES Y CASTELLANO
A continuación, te proporciono dos ejemplos de reportes de enfermería, uno en inglés y
otro en español. Estos ejemplos reflejan el formato típico utilizado en el entorno clínico
y se centran en la evaluación y el seguimiento del paciente.
Ejemplo de Reporte de Enfermería en inglés
Patient Name: Mary Johnson
Age: 72
DNI: 67890268
Reason for Admission: Acute shortness of breath and cough.
Current Status:
• Vitals: BP 130/85, HR 78 bpm, Temp 99.1°F, RR 22, O2 Sat 90% on room air.
• Symptoms: Patient reports persistent cough and difficulty breathing, especially
when lying down. Cough is productive with yellowish sputum.
• Observations: Patient appears anxious, with moderate respiratory distress
noted. Mild cyanosis around lips. Bilateral crackles heard upon auscultation.
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Interventions:
• Administered 3L O2 via nasal cannula.
• Administered albuterol nebulizer treatment.
• Elevation of head of the bed to 45 degrees.
• Encouraged use of incentive spirometer every hour.
Response:
• O2 saturation improved to 95% with supplemental oxygen.
• Respiratory rate decreased to 18 breaths per minute.
• Patient reports slight relief in breathing and reduction in cough frequency.
Plan:
• Continue oxygen therapy and monitor respiratory status every 2 hours.
• Collect sputum sample for culture.
• Notify the physician if respiratory distress worsens.
• Follow-up chest X-ray in the morning.
Nurse’s Signature: ______________________
Ejemplo de Reporte de Enfermería en Español
Nombre del Paciente: María Johnson
Edad: 72 años
DNI: 67890268
Motivo de Ingreso: Dificultad respiratoria aguda y tos.
Estado Actual:
• Signos vitales: PA 130/85, FC 78 lpm, Temp 37.3°C, FR 22, Sat O2 90% en
aire ambiente.
• Síntomas: La paciente reporta tos persistente y dificultad para respirar,
especialmente al estar acostada. La tos es productiva con esputo amarillento.
• Observaciones: La paciente parece ansiosa, con dificultad respiratoria
moderada observada. Leve cianosis alrededor de los labios. Crepitantes
bilaterales escuchados en la auscultación.
Intervenciones:
• Se administró 3L de O2 a través de cánula nasal.
• Se administró tratamiento nebulizado con albuterol.
• Se elevó la cabecera de la cama a 45 grados.
• Se alentó el uso del espirómetro incentivado cada hora.
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Respuesta:
• La saturación de O2 mejoró al 95% con oxígeno suplementario.
• La frecuencia respiratoria disminuyó a 18 respiraciones por minuto.
• La paciente reporta un ligero alivio en la respiración y reducción en la
frecuencia de la tos.
Plan:
• Continuar con la oxigenoterapia y monitorear el estado respiratorio cada 2
horas.
• Recoger muestra de esputo para cultivo.
• Notificar al médico si la dificultad respiratoria empeora.
• Realizar una radiografía de tórax de control por la mañana.
Firma de la Enfermera: Lucy Cárdena Illescas.
