Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en cirugía de columna

Intraoperative neurophysiological monitoring in spine surgery

L. Imirizaldu1, J. Urriza1, O. Olaziregi1, A. Hidalgo2, R.M. Pabón1

RESUMEN ABSTRACT
La monitorización neurofisiológica intraoperato- Intraoperative neurophysiological monitoring
ria (MNIO) permite conocer el estado de las funciones (IONM) makes it possible to determine the status of
neurológicas durante la cirugía, guiando al cirujano y neurological function during surgery. It guides the sur-
minimizando los riesgos de lesión. geon and minimises the risk of injury.
En este trabajo se describen las diferentes técnicas This paper describes the different techniques avai-
neurofisiológicas disponibles para la MNIO en cirugía lable for IONM in spine surgery (somatosensory evoked
del raquis (potenciales evocados somatosensoriales, potentials, motor evoked potentials, neurography, elec-
potenciales evocados motores, neurografía, electromio- tromyography, reflexes and dermatomic evoked poten-
grafía, reflejos y potenciales evocados dermatómicos), tials), which neurophysiologists employ depending on
que se emplearán a criterio del neurofisiólogo según las the nerve structures at risk.
estructuras nerviosas en riesgo. In order for monitoring to be successful, coordi-
Para el éxito de la monitorización es indispensa- nation between all members of the surgical team is es-
ble la coordinación entre todos los profesionales del sential. In the event of IONM registering alterations, the
equipo. En el caso de que la MNIO muestre alteracio- neurophysiologist must first check the integrity of the
nes, en primer lugar, el neurofisiólogo debe asegurar recording system. The anaesthetist should then assess
la integridad del sistema de registro. A continuación, blood pressure, oxygen levels, ventilation and haema-
el anestesista valorará la presión sanguínea, oxigena- tocrit values, and revert recent anaesthetic changes.
ción, ventilación y hematocrito adecuados y revertirá Finally, the surgeon must stop the procedure and try
los cambios recientes realizados en la anestesia. Por to determine the cause of the event, and correct it if
último, el cirujano, debería detener la intervención e possible.
intentar determinar la causa para revertirla en el caso
de que fuera posible. Key words. Spine surgery. Neurophysiological intrao-
perative monitoring. Motor evoked potentials. Soma-
Palabras clave. Cirugía del raquis. Monitorización tosensory evoked potentials. Transcranial stimulation.
neurofisiológica intraoperatoria. Potenciales evocados
motores. Potenciales evocados somatosensoriales. Es-
timulación transcraneal.

An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 3): 125-133

1. Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital Correspondencia

Virgen del Camino. Pamplona. Lorea Imirizaldu Monente
2. Servicio de Traumatología y Cirugía Servicio de Neurofisiología Clínica
Ortopédica. Clínica Ubarmin. Elcano. Navarra. Hospital Virgen del Camino
Irunlarrea, 4
31008 Pamplona
Tfno. 848 429474
E-mail: [email protected]

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 L. Imirizaldu y otros

INTRODUCCIÓN 1. Manipulación con implantes de os-

teosíntesis e instrumental de apli-
Las técnicas quirúrgicas empleadas cación (que pueden producir lesión
en el tratamiento de las deformidades y dural, parálisis radicular transitoria,
estabilizaciones e inmovilizaciones de co- dolor radicular, etc.)6.
lumna llevan implícito un cierto riesgo de
lesión neurológica. La Scoliosis Research 2. Cirugía de corrección de las deformi-
Society ha puesto de manifiesto que la in- dades con dos mecanismos posibles
cidencia de déficit neurológico en todas de lesión:
– Excesiva corrección de la curvatura
las formas de cirugía de columna es del
de la columna vertebral, con el con-
1,6%1, y que la incidencia específicamente
siguiente estiramiento excesivo de
en la cirugía de escoliosis es del 1,2%2. El
haces nerviosos.
riesgo aumenta si existe un déficit neuro-
– Hipotensión y pérdida sanguínea
lógico previo.
prolongadas, con la consiguiente is-
Hasta la aparición de los potenciales quemia medular.
evocados, los únicos medios de valoración
3. Técnicas de descompresión, funda-
del sistema nervioso de los que se disponía
mentalmente medulares, en pacien-
eran la corrección preoperatoria mediante
tes con tumoraciones o fenómenos
tracción vertebral para determinar cuánta
compresivos.
tracción se puede ejercer sin daño neuroló-
gico y el «test de despertar» intraoperato-
rio para valorar una posible lesión motora TÉCNICAS NEUROFISIOLÓGICAS
a grosso modo una vez terminada la correc- El objetivo de la MINO consiste en re-
ción y antes de terminar la cirugía3. gistrar continuamente la actividad eléctrica
Con el desarrollo de la monitorización nerviosa provocada o espontánea, de forma
neurofisiológica intraoperatoria (MNIO) que se puedan detectar los cambios que pre-
de los potenciales evocados sensitivo-mo- ceden a la lesión neurológica, de cara a evi-
tores y de la electromiografía, se ha conse- tar ésta. Para la MNIO en cirugía del raquis
guido conocer el estado de las funciones se utilizan varias técnicas: potenciales evo-
neurológicas durante la cirugía en tiempo cados somatosensoriales (PESS), potencia-
real. De esta forma, se intenta guiar al ci- les evocados motores (PEM), electromiogra-
rujano y minimizar los riesgos de lesión, fía (EMG), electroneurografía (ENG), reflejos
proporcionando al paciente la mejor asis- y potenciales evocados dermatómicos.
tencia.
A pesar de que es difícil cuantificar el
POTENCIALES EVOCADOS
coste real de una monitorización, hay gran-
SOMATOSENSORIALES
des evidencias de que el valor real de la
misma no excede al de las secuelas, sobre Los PESS dan información sobre la in-
todo, teniendo en cuenta el enorme costo tegridad de las vías sensitivas (nervio pe-
de los cuidados y el sufrimiento humano riférico, cordones posteriores de la médu-
relacionados con la lesión severa de la mé- la espinal y corteza cerebral sensitiva)7,8.
dula espinal4. Según un estudio realizado Para su obtención se estimula un nervio
en el año 2004, la MNIO saldría rentable si periférico y se registran las respuestas en
se pudiera prevenir la paraplejia en una de diferentes puntos a lo largo de la vía. Tanto
cada 833 intervenciones5. la elección del nervio y el lugar a estimular
como la de los lugares de registro vienen
determinadas por el nivel de la cirugía.
RIESGOS QUIRÚRGICOS
Estas respuestas evocadas son muy
Las maniobras quirúrgicas potencial- pequeñas, por lo que es necesario sumar-
mente lesivas sobre la médula y las raíces las mediante técnicas de promediado para
son esencialmente de tres tipos5: extraerlas de la actividad electroencefalo-

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 MONITORIZACIÓN NEUROFISIOLÓGICA INTRAOPERATORIA EN CIRUGÍA DE COLUMNA

gráfica y del ruido de fondo. Esto impide la La onda D es un registro directo de la

detección inmediata de los cambios produ- función del haz corticoespinal y es relati-
cidos por las maniobras quirúrgicas, por lo vamente insensible a la anestesia. Sin em-
que para intentar maximizar la sensibilidad bargo, para su obtención es imprescindible
de esta técnica se debe realizar a intervalos la introducción de electrodos epidurales y
frecuentes. cierto grado de relajación muscular. Ade-
Los registros periféricos (hueco poplí- más, no identifica el lado de la afectación
teo, fosa supraclavicular) permiten valorar y no se puede obtener a niveles lumbares7.
el correcto funcionamiento del sistema de Se han descrito cambios en la onda D en ci-
registro y/o los efectos sistémicos de la ci- rugías de escoliosis que no se han seguido
rugía o de la anestesia en el paciente (hipo- de cambios clínicos, lo que demuestra sus
tensión, hipovolemia, fármacos, etc.). posibles falsos positivos-negativos en este
tipo de intervenciones11.
Habitualmente se aceptan como seña-
les de alarma tanto la disminución de la Como ya queda dicho, uno de los meca-
amplitud mayor del 50% como el aumento nismos de lesión más importante en la ciru-
de la latencia mayor del 10% respecto a las gía de columna es la isquemia espinal, que
respuestas basales. La pérdida transitoria puede provocar la pérdida de los PEM en
de los potenciales con posterior recupera- unos 2 minutos. Aún así, tenemos un cierto
ción indica una lesión medular posible y la margen de actuación, ya que el infarto no
pérdida completa y persistente, una lesión comienza hasta más o menos los 10 minu-
medular segura, al menos de los cordones tos12.
posteriores. Éstos tienen una irrigación di- En el caso del registro de la onda D, el
ferente a la parte anterior de la médula, por criterio de alarma es la disminución de la
lo que su normalidad no necesariamente es amplitud del potencial de más del 50%13 y
indicativa de indemnidad de las vías moto- en el caso del registro muscular, el aumento
ras o de las astas anteriores9. brusco del umbral de estimulación mayor
Los PESS no siempre se afectan en una del 50%14 o la desaparición de la respuesta.
lesión radicular aislada, ya que los troncos La estimulación eléctrica transcraneal
nerviosos se componen de más de una raíz no está exenta de efectos secundarios,
y por ello las fibras intactas de las otras raí- entre los que se encuentran la laceración
ces pueden enmascarar dicha lesión. lingual-labial, la fractura mandibular, las
crisis epilépticas, las arritmias cardiacas o
las quemaduras de scalp, entre otros5. Se
POTENCIALES EVOCADOS MOTORES consideran contraindicaciones absolutas
la hipertensión intracraneal, las válvulas o
Los PEM dan información sobre la inte- los marcapasos cardíacos y contraindica-
gridad de las vías motoras, ya que median- ción relativa la epilepsia8.
te la estimulación eléctrica transcraneal se
puede producir la despolarización de las
neuronas corticoespinales y los impulsos ELECTROMIOGRAFÍA
descendentes se pueden registrar tanto en La EMG es la técnica que permite vi-
la médula espinal como en los músculos de sualizar y escuchar durante todo el proce-
las extremidades. dimiento quirúrgico la actividad eléctrica
El registro realizado en la médula mues- muscular espontánea que se puede pro-
tra una onda D (por activación directa de ducir en los músculos inervados por las
las neuronas corticoespinales) y puede raíces consideradas en riesgo de lesión in-
mostrar una o varias ondas I (por activa- traoperatoria debida a la posible irritación
ción transináptica)10. En el músculo se de las mismas7,15-17 (Tabla 1). Aunque no
registra un potencial de acción muscular predice necesariamente el resultado pos-
compuesto polifásico y de morfología va- quirúrgico, minimiza la posibilidad de radi-
riable de un estímulo a otro. culopatía secundaria a cirugía de columna.

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 L. Imirizaldu y otros

Tabla 1. Músculos guía adecuados para la MNIO. Las maniobras que implican irritación
de la raíz, como isquemia, manipulación,
Raíces en Músculos adecuados
irrigación, compresión o tracción de las
riesgo para MNIO de EMG
mismas, pueden generar series de poten-
C3-C4 Trapecio ciales de unidad motora irregulares de has-
C5-C6 Bíceps ta varios segundos de duración (descargas
neurotónicas) (Fig. 1) en los músculos
C6-C7 Tríceps
inervados por ellas, por lo que el cirujano
C7-C8 Extensor común de los dedos debe detener toda manipulación y esperar
T1 Separador corto del pulgar a la desaparición de estas descargas. Si no
desaparecen, se deberá investigar la causa
T2-T6 Intercostales
y solucionarla siempre que sea posible. No
T7-T12 Oblicuo externo y recto abdominal obstante, hay que tener en cuenta que la
L1-L2 Psoas-iliaco sección total del nervio puede también no
producir ningún potencial.
L2-L4 Vasto medial
L4-L5 Tibial anterior
S1-S2 Gemelo medial
S3-S5 Esfínteres anal y uretral

Figura 1. Descarga neurotónica.

Cuando el músculo ya está parcialmen- (artefactos) que se pueden llegar a regis-

te denervado se puede registrar actividad trar:
espontánea presente previamente (fibrila- – Patrón de «repiqueteo»: puede ocu-
ciones, mioquimias, descargas repetitivas rrir durante la exposición, explora-
complejas, etc.) y en este caso es posible ción, descompresión, artrodesis e
que la manipulación de la raíz provoque instrumentación, y está causado por
menos descargas neurotónicas, por lo que el impacto de los instrumentos qui-
pueden no advertirse nuevas lesiones en rúrgicos o el injerto contra los ele-
dicha raíz. mentos óseos de la columna.
Las descargas neurotónicas deben di- – Patrón electromiográfico de «desper-
ferenciarse de otros tipos de actividades tar»: se observa cuando aumenta el

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 MONITORIZACIÓN NEUROFISIOLÓGICA INTRAOPERATORIA EN CIRUGÍA DE COLUMNA

tono muscular debido a que la pro- la que se instrumenta el tornillo, así como
fundidad de la anestesia es insufi- en casos de compresión crónica de la raíz,
ciente para prevenir el movimiento osteoporosis, etc. Se pueden observar epi-
en un paciente sin relajación muscu- sodios de descargas neurotónicas durante
lar. Cuando aparece este patrón se la manipulación de los palpadores o de los
debe avisar al anestesista y al ciru- implantes pediculares, lo que puede estar
jano de la posibilidad de movimiento indicando también rotura de la pared pe-
y se debe detener cualquier estímulo dicular.
doloroso.

REFLEJOS
ELECTRONEUROGRAFÍA
Reflejo bulbocavernoso (RBC)
La ENG permite localizar estructuras
nerviosas y valorar su integridad, aplican- La monitorización de este reflejo valora
do estímulos eléctricos directa o indirecta- la integridad de los segmentos sacros S2-S4
mente en el tejido nervioso y registrando y de sus aferencias y eferencias. Para ello,
las respuestas evocadas sobre los múscu- se estimula el nervio dorsal del pene o del
los de su correspondiente miotomo7,8,15,16,18. clítoris y se registra la actividad eléctrica
en el músculo esfínter anal externo. La pre-
En la cirugía de columna, esta técnica
sencia del RBC al final de la intervención
tiene dos aplicaciones principales: la iden-
indicaría la preservación de las funciones
tificación de estructuras neurales y la va-
sacras en general15.
loración de la idoneidad de la colocación
de los tornillos pediculares con respecto a
las estructuras neurales cercanas. En este Reflejo H
último caso, el fundamento electrofisiológi-
co en el que nos apoyamos lo constituye Este reflejo segmentario monosináp-
el hecho de que la intensidad de estímulo tico sería muy útil en la evaluación de la
necesaria para conseguir una respuesta raíz sacra S1, pero debido a las dificulta-
variará en función de la cantidad de tejido des en su registro se han publicado pocos
que se encuentre entre el tornillo estimula- trabajos relativos a su monitorización. Se
do y la raíz. ha utilizado en las rizotomías parciales se-
lectivas15, durante la evacuación de discos
Así, la estimulación eléctrica se aplica
herniados19 y como marcador del grado de
en el lecho pedicular, en el palpador o en el
retracción durante dichas cirugías20.
propio tornillo ya insertado, de tal manera
que si la pared ósea está intacta, el hueso
actuará como una barrera al paso de la co- POTENCIALES EVOCADOS
rriente eléctrica y se necesitará una inten- DERMATÓMICOS
sidad de estimulación relativamente alta.
Por el contrario, si hay alguna brecha en la Esta técnica valora la integridad funcio-
pared, la intensidad necesaria para produ- nal de las raíces sensitivas mediante la es-
cir una respuesta será menor. timulación del dermatoma dependiente de
Los límites de los umbrales de estimu- la raíz en posible riesgo y el registro de las
lación varían en los distintos trabajos, pero respuestas en la corteza somatosensorial.
se puede hablar de que una intensidad de Estos potenciales ayudan a detectar
estimulación menor de 6mA sería indicati- cualquier manipulación radicular durante
va de rotura de la pared pedicular y de con- la cirugía, pero tiene las mismas desven-
tacto del tornillo con la raíz nerviosa, y de tajas que los PESS (respuestas pequeñas,
que intensidades entre 6-10mA indicarían necesidad de promediado, no detección
una posible rotura del pedículo, aunque inmediata de lesión). Además, pueden no
sin contacto entre el tornillo y la raíz. Es- obtenerse en pacientes con historia previa
tos límites varían según la zona espinal en de radiculopatía16.

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 L. Imirizaldu y otros

TRABAJO MULTIDISCIPLINAR en que se produce, cuando todavía el ciru-

jano puede tomar medidas para reducirla o
La MNIO necesita de una buena co- revertirla, y por otro, definir la naturaleza
ordinación entre todos los profesionales de la misma, de modo que el cirujano pue-
del equipo y obliga a que se haga un tra- da adaptar el procedimiento quirúrgico mi-
bajo multidisciplinar donde cada miem- nimizando el riesgo de empeorar el daño.
bro sepa en cada momento cuál es su Para ello se utilizan las diferentes técnicas
función. antes mencionadas, previamente seleccio-
El neurofisiólogo debe, por un lado, nadas según las estructuras nerviosas en
identificar la lesión nerviosa en el momento riesgo (Tabla 2).

Tabla 2. Algunos protocolos utilizados en la técnica MNIO.

Cirugía Técnica de MNIO

Lumbar simple sin instrumentación – No hay recomendaciones especiales

Lumbar con instrumentación – Neurografía y electromiografía.

– En escoliosis degenerativa, osteotomía de columna lumbar o reduc-
ción de espondilolistesis: añadir PESS y PEM.
– Reflejo H.
Torácica o toraco-abdominal – PESS, PEM.
– Neurografía y electromiografía.
Cervical – PESS, PEM.
– Neurografía y electromiografía.
Independientemente del tipo de cirugía – PESS de EESS para valorar el plexo braquial.
– Mapeo de raíces.

Para el éxito de la monitorización es in-

dispensable la colaboración del anestesis-
ta, que deberá aplicar un protocolo anes-
tésico que maximice la adquisición de las
señales eléctricas.
La anestesia propuesta para la moni-
torización, según varios estudios, pasaría
por la infusión continua de remifentanilo
(0,2-0,9 µg/kg/min) y propofol (3-10mg/
kg/h). Alternativa a esta pauta podría ser
la ketamina (2-6 mg/kg/h). En la intubación
debería utilizarse algún relajante de vida
media muy corta de cara a poder registrar
las líneas de base al inicio de la cirugía,
pero no en otros tiempos del acto quirúr-
gico, donde se debería evitar la relajación,
con el posible paréntesis temporal de la di-
sección muscular de la espalda. Los gases
anestésicos, especialmente los halogena-
dos, como el sevoflurano (Fig. 2), no debe-
rían utilizarse, y se halla bajo discusión si
se puede usar o no el N2O, aunque la mayo-
ría de los autores abogan por no usarlo21. Figura 2. Efecto del sevoflurano en los PEM.

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 MONITORIZACIÓN NEUROFISIOLÓGICA INTRAOPERATORIA EN CIRUGÍA DE COLUMNA

De todas las modalidades de monitori- aumentan la latencia, dificultando la MNIO.

zación, los PEM son particularmente sensi- Sin embargo, los anestésicos intravenosos
bles a los agentes anestésicos, todavía más etomidato y ketamina son excepciones no-
si existe una afectación neurológica previa. tables, ya que aumentan las amplitudes de
La mayoría de estos fármacos deprimen las respuestas somatosensoriales y moto-
la amplitud de las respuestas evocadas y ras (Tabla 3).

Tabla 3. Efectos de los distintos fármacos anestésicos sobre las técnicas neurofisiológicas habituales.

Anestésicos

Bloqueantes
Potenciales
Halogenados Óxido nitroso Propofol Narcóticos Ketamina unión
evocados
neuromuscular
PESS á latencia â A. á A.
corticales â A. dosis á latencia
dependiente
PESS Cambios
subcorticales mínimos
PEM â A. o â A. dosis â A. con altas Efectos áA. â A. o
estimulación abolición dependiente dosis. limitados abolición
transcraneal No efectos lat.
EMG â A. o
abolición
A: amplitud. á: aumento. â: disminución.

Independientemente del tipo de anesté- un nervio motor y el registro de las

sico utilizado se debe mantener una con- respuestas: cero respuestas indican
centración constante siempre que sea po- relajación profunda y 4 ausencia de
sible, debido a que alteraciones rápidas en relajación.
la misma puede llevar a interpretar las alte- En el caso de que la MNIO mostrara al-
raciones de los potenciales evocados como teraciones, todo el equipo quirúrgico debe
una lesión neuronal debida a la cirugía8,10. trabajar unido para solucionar el proble-
La electromiografía no se puede moni- ma. El neurofisiólogo debe asegurarse de la
torizar en presencia de bloqueo farmaco- integridad del sistema de registro y el anes-
lógico de la placa neuromuscular, debido tesista debe asegurar la presión sanguínea,
a que el impulso nervioso necesita su in- oxigenación, ventilación y hematocrito
tegridad funcional para evocar respuestas adecuados y revertir los cambios recientes
musculares identificables17. realizados en la anestesia. El cirujano, por
El grado de bloqueo neuromuscular se su parte, debería detener por un momento
puede valorar mediante dos técnicas: la intervención hasta aclarar la naturaleza
1. La amplitud del potencial de acción de los cambios registrados. Descartadas
muscular obtenido con estimulación las causas técnicas y anestésicas, debe
supramaximal de un nervio motor, considerarse la cirugía como causante de
que no debe ser menor del 80% res- las alteraciones.
pecto a la respuesta basal. En este caso, se intentará determinar
2. El test de cuatro, que consiste en si las modificaciones se deben a algún
la aplicación de una serie de cuatro evento específico (en ocasiones difícil de
pulsos eléctricos supramaximales en valorar, debido a que la pérdida de poten-

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 L. Imirizaldu y otros

ciales se manifiesta de manera diferida turas nerviosas se deberían monitorizar de

al acto quirúrgico) y, si es así, revertir el forma rutinaria. Esto conseguiría una dis-
evento supuestamente problemático. Si los minución de la morbilidad periquirúrgica y
potenciales evocados se recuperan se pue- un aumento de los indicadores de calidad
de continuar con la cirugía, pero en caso del hospital16.
contrario se debe revertir, si es posible, el
gesto realizado antes de la alteración de la
MNIO o, incluso, valorar una retirada del BIBLIOGRAFÍA
material de osteosíntesis; esto es funda- 1. Dawson EG, Sherman JE, Kanim LE, Nuwer MR.
mental en el caso de cirugía de corrección Spinal cord monitoring. Results of the scolio-
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Existe un cierto consenso en que para 6. Bose B, Wierzbowski LR, Sestokas AK. Neuro-
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con posibilidad de usar un relajante de 7. Comisión de la sociedad española de neuro-
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genados, no deberían utilizarse. de la cirugía de columna. Rev Neurol 2004;
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Para finalizar, no debemos olvidar que
8. Pajewski TN, Arlet V, Phillips LH. Current apro-
sería recomendable realizar una explora-
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ción neurológica y neurofisiológica previa view of the neurologist, the anesthesiologis
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mismo, el neurofisiólogo debería conocer 9. Lesser RP, Raudzens P, Lüders H, Nuwer MR, Gol-
la técnica quirúrgica para distinguir los mo- die WD, Morris HH 3rd et al. Postoperative neu-
mentos de mayor riesgo y tener un cono- rological deficits may occur despite unchan-
cimiento amplio de las técnicas neurofisio- ged intraoperative somatosensory evoked
lógicas para poder evaluar el posible daño potentials. Ann Neurol 1986; 19: 22-25.
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nicos y anestésicos que puedan surgir. gical mechanisms underlying motor evoked
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Por todo lo que hemos dicho en este Recovery time of corticoespinal tract direct
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132 An. Sist. Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 3

Libro SUPLEMENTO 32/09/03.indb 132 11/12/09 12:59

 MONITORIZACIÓN NEUROFISIOLÓGICA INTRAOPERATORIA EN CIRUGÍA DE COLUMNA

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