HISTORIA CLÍNICA DE HOSPITALIZACIÓN
Nombre: Deysi Clavijo
1. ANAMNESIS
1.1 FILIACION
a) Edad: 79 g) Lugar de procedencia: Lima – San juan de Miraflores
b) Sexo: Femenino h) Lugar de nacimiento: Talara
c) Ocupación: Ama de Casa i) Fecha de ingreso: 23 abril 11:43 am
d) Estado civil: Casada j) Fecha y hora de Historia Clínica: 30/04/24 10:20
e) Religión: católica k) Persona responsable/Tf:
f) Nivel de instrucción: Secundaria completa
1.2 ENFERMEDAD ACTUAL (Inicio, Evolución y estado actual)
Tiempo de enfermedad: 7 días Forma de inicio: brusco CURSO: Progresivo
Signos y síntomas principales: fiebre, artralgias, cefalea y disnea
Relato:
Paciente Femenina de 79 años de ocupación ama de casa con signos de desorientación procedente de San
juan de Miraflores, con antecedentes de importancia puesto que presenta demencia senil y Artritis reumatoide
El día 22 de abril paciente refiere sintomatología artralgias en miembros superiores destacando dolor en
hombros y espalda así mismo también en miembros inferiores de escala 7/10, así como también cefalea
Holocraneana tipo opresiva y disnea de grado 4, menciona síntomas negativos como tos y moco. El día 23 de
abril paciente presenta Fiebre cuantificada de 38.5 C° por lo cual su cuidadora la lleva al hospital central de la
FAP internándola por antecedentes de importancia.
1.3 FUNCIONES BIOLÓGICAS
Hiporexica
a) Apetito:__________________________ Conservado
e) Sueño/variación: ________________________________
Disminuida, 1 vaso por día
b) Sed: ___________________________ Decaída
f) Estado de ánimo: ________________________________
Disminuida, coloración amarillenta
c) Orina: _________________________ Perdida de peso
g) Variación de peso/tiempo:__________________________
Escala de bristol 4
d) Heces:__________________________
1.4.- ANTECEDENTES PERSONALES
A.-GENERALES
a) Material noble – 2 pisos
Vivienda: ________________________ f) Parejas sexuales/ETS: ___________________________
b) No recuerda
Alimentación: ____________________ g) Grupo/Factor Rh: No recuerda
_________Transfusiones: ( Si ) ( No)
c) 2 perros –
Crianza de animales: ______________vacunados No
h)Viajes: ________________________________________
d) Historia ocupacional: _____________
Ama de casa i) Personas enfermas en casa:_______________________
No
e) Dependiente
Grado funcional: _________________ j) Activ.básicas de la vida: (Independiente) (Dependiente)
k) Hábitos nocivos:
Tabaco: No (x) Si ( ). Nº de cigarros /puros/otros/día______x Nº de años de consumo_______, dejó hace_______ años
Alcohol: No ( ) Si (X). Frecuencia_____________ Cantidad____________Años_________________
Drogas: No ( ) Si ( ) Café: No ( ) Si ( X) 3 tazas
B.-FISIOLOGICOS
Eutosico
a) Tipo de parto: ____________________ Aparentemente normal
b) Desarrollo psicomotor: ___________________________
c) Vacunas recibidas: Hepatitis B, Difteria, Tétanos, Pertrusis, Haemophilus, Influenza B, Polio, Neumococo,
Sarampión, Rubeola, Paperas, Hepatitis A, Meningococo, PHV, Influenza, Rabia, BCG, Fiebre Amarilla,
otras:__________________ COVID: 4 DOSIS
C.-GINECO-OBSTETRICOS
a) No recuerda
Menarquía: ______________________ 2 gestaciones – parto natural
e) G---P---: ______________________________________
b) FUR: ___________________________ f) Menopausia: __________________________________
No recuerda
c) Régimen catamenial: ______________ g) Planificación familiar:____________________________
d) Último PAP: _____________________ h) RS: _________________________________________
D. ENFERMEDADES ANTERIORES: Hospitalizaciones, E.-MEDICACIÓN HABITUAL:
traumatismos, transfusiones, enfermedades de la Medicinas Dosis-Frecuencia
infancia, síndromes geriátricos
Clonazepam
Hospitalizada en 2010 – fractura de cadera
__________________________________________
Sertalina
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
___________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Uso de: Pañal ( x ) Sonda nasogástrica ( ) Sonda Foley ( ) Otras…..
F.-ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Incluir fechas
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
G.-ALERGIAS: Medicamentosa, respiratoria, alimentaria, de contacto, por sustancia de contraste, otras…..
Paciente niega alergias medicamentosas y alimentarias
Reacciones Adversas Medicamentosa: …………………………………………………………………………………….
1.5 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:
Antecedentes familiares (Patología y parentesco: padres, hermanos ó hijos). Considerar enfermedades: respiratorias,
cardiovasculares, renales, gastrointestinales, endocrinológicas, hematológicas, oncológicas, psiquiátricas, etc.
Esposo – HTA
Madre y Padre - paciente no recuerda enfermedades
Hijos aparentemente sanos
2.- EXAMEN CLINICO Fecha: Hora:
Peso al ingreso: Talla: no recuerda IMC: -- Sat. O2: 97%
Frecuencia 86 Presión Frecuencia T° (oral)(rectal)(axilar):
cardiaca: Arterial: -- -- respiratoria:
EXAMEN GENERAL:
Aparentemente regular estado general, Aparentemente regular estado de hidratación
I.- INSPECCIÓN GENERAL: ______________________________________________________________________
II.- PIEL Y ANEXOS: _____________________________________________________________________________
a. Temperatura/elasticidad/humedad: Piel tibia al tacto, Regular estado de hidratación, turgencia conservada
b. Color/discromías: Tez blanca, coloración uniforme, con palidez, no se observan discromías
Uñas en manos color ligeramente rozado, en miembros inferiores uñas del primer dedo de coloración negra, con
c. Uñas:
elevaciones y presencia de onicomicosis
d. Nódulos y Cicatrices: No se palpan nódulos subcutáneos, se observa una cicatriz en tobillo de 5 cm
e. Discrasias sanguíneas: No se evidencian petequias, equimosis, ni sangrados anormales en piel
f. TCSC: El tejido celular subcutáneo se palpa de consistencia normal, sin inflamación
III.- SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: Inspección, palpación, deformaciones, dolor, eritema, efusiones, edema,
Limitación funcional (Columna, Pelvis, Miembros superiores, Miembros inferiores).
Encontramos dedos de miembros superiores y miembros inferiores en forma de “cuello de cisne” asociado a la
artritis reumatoide, presenta limitación funcional en miembros superiores e inferiores, no presencia de edema ni
eritemas.
IV.- SISTEMA LINFÁTICO: (Cervical, axilar, inguinal) No presencia de adenomegalias
EXAMEN REGIONAL:
V.- CABEZA: Cabeza normocéfala, con cabello mal implantado de color blanco
a. Ojos, pupilas: Color negro con pupilas isocóricas reactivas a la luz , ojos no estaban centrados, mucosa ocular
seca
b. Párpados: Sin presencia de eritema, hematoma, tumoraciones
c. Nariz: Nariz recta sin obstrucción nasal
d. Senos Paranasales: Sin signos de flogosis.
e. Oídos: Presencia de pabellón auricular sin alteración de coloración, de tamaño mediano y bien implantadas
f. Cavidad Oral: (Boca, labios, lengua, dientes): Lengua escrotal, papilas secas, labios ligeramente pálidos con
presencia de comisura y dientes mal implantados.
g. Orofaringe: Carrillos levemente pálidos, secos
h. Cuello: Adenopatías, tiroides, soplo carotídeo, bocio, nódulos, dolor: No presencia de adenopatías, tiroides, soplo
carotideo pero presencia de dolor.
VI.- TORAX Y PULMONES: Inspección, palpación, percusión, auscultación
Inspección: No se realizo por limitación funcional del paciente
Palpación: No se realizo por limitación funcional del paciente
Percusión No se realizo por limitación funcional del paciente
Auscultación: Murmullo vesicular disminuidos, estertores finos tipo velcro
VII.- MAMAS:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
VIII.- CARDIOVASCULAR: FC (sentado):______(Decúbito):____ PA (sentado):________(Decúbito):________
ritmo:_________________ ,ingurgitación yugular:_________________RHY:__________________________
soplos:________________pulsos periféricos : __________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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IX.- ABDOMEN-REGIÓN INGUINAL: Inspección, auscultación, percusión, palpación superficial , profunda,
visceromegalia, masas, puntos dolorosos, tacto rectal.
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X. GENITOURINARIO: Inspección, lesiones, masas, secreciones, flujo o leucorrea, palpación.
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
PPL: Derecho:_________ Izquierdo:____________ PRU:________________________________________
XI.- SISTEMA NERVIOSO: Escala de Glasgow:_________
a.- Sistema Motor:
I. Motilidad Activa y Fza. Muscular: _________________________________________________________¬
II. Motilidad Pasiva y tono Muscular: ________________________________________________________
III. Reflejos: ___________________________________Ref.patológicos____________________________
IV. Mov. Involuntarios anormales: ___________________________________________________________
b.- Sistema sensitivo:
I. Superficial: ____________________________________________________________________________
II. Profundo: ____________________________________________________________________________
c.- Coordinación:____________________________________________________________________________
d.- Pares Craneales:
I. Reconocer olores / Anosmia: _____________________________________________________________
II. Agudeza visual / Campo visual / Hemianopsias / Fondo de ojo / Colores: ___________________________
III. Apertura palpebral / Pupilas / Mov. De globos oculares: ________________________________________
IV. Mov. De globo ocular: __________________________________________________________________
V. Masticación porción motora / Función sensitiva (piel y cara): ____________________________________
VI. Motilidad ocular (recto externo): __________________________________________________________
VII. Parálisis Facial, asimetrías / Sentido del gusto 2/3 ant. De la lengua: _____________________________
VIII. Rama coclear: Audición / vestibular / Equilibrio / Alt. De la marcha: ______________________________
IX. Deglución / Fonación / Sens. Del 1/3. posterior de la lengua: ___________________________________
X. Parálisis de la faringe, deglución, desviación de la úvula, voz bitonal ______________________________
XI. Musc. Esternocleidomastoideo y trapecio: __________________________________________________
XII. Nervio motor / Musc. De la lengua: ________________________________________________________
DIAGNÓSTICOS (presuntivos/definitivos): (CIE.10)
1. SIGNOS Y SINTOMAS
2. DX SINDROMES
3. DX PRESUNTIVO DE ENFERMEDAD
____________________________ ______________________________ _______________________
Firma/Sello/CMédico Asistente Firma/Sello/CMP del Médico Residente Firma y sello del Interno
