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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO POR UTILIZAR
EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 07 Jun 2023 10:21 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 4512082
Nombre : ALBEIRO VELEZ GOMEZ Fecha Nacimiento : 19 Mar 1962
Dirección : CA 493 ALTAGRACIA Telefono :3259718
Departamento : RISARALDA Municipio : Pereira
Telefono Celular : 3202512752 E-Mail :
[email protected] INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : LABORATORIO PEREIRA Nit : 800130907 Código : 1101
Dirección : AV 30 DE AGOSTO 40 51 Telefono : 3139999
Municipio : Pereira Departamento : RISARALDA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 06 Jun 2024
Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 06072023066967
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre
9034260000 1 HEMOGLOBINA GLICOSILADA AUTOMATIZADA
9038150000 1 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD (HDL)
9038170000 1 COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD (LDL) AUTOMATIZADO
9038180000 1 COLESTEROL TOTAL
9038410000 1 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
9038680000 1 TRIGLICERIDOS
9038950100 1 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
9049020000 1 HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES ( TSH )
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 4100
Semanas Cotizadas : 156 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : SantiagoBB Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA, NO FUMAR NO TRASNOCHAR.
CÓDIGO QR
