Cotización N°: 09019999324113072083 Fecha cotización: 2024/11/30
Plan Salud Global Familiar
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INFORMACIÓN BÁSICA DEL TOMADOR
Tomador Tipo y número de identificación
Maria Alejandra Chica Echavarria Cedula 1017216936
Dirección de correspondencia Ciudad Correo electrónico Celular o teléfono
CL 77 # 65 37 MEDELLIN 4543232
ASEGURADOS PLAN 4131
Nombre y apellidos Tipo de identificación Número de identificación Parentesco Edad
Sara Rosas Chica [Link] 1020234833 HIJO(A) 8 AÑOS
NIT 890.903.790-5
Extraprima por edad Descuento grupo familiar Valor Dcto PBS SURA Régimen contributivo Prima anual (IVA incluido)
0.0 0.0 0.0 $5,847,551
TRATAMIENTO MÉDICO Y HOSPITALARIO EN COLOMBIA
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
COBERTURA RED SURA
COBERTURA POR REEMBOLSO COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR EN CONVENIO
(Menos el copago) EXTERNA SALUD SURA
(Menos el copago)
Gastos hospitalarios y quirúrgicos
Habitación individual sencilla
ilimitada a tarifas SURA en
Unidad de cuidados intensivos Hospitalización
ilimitada Convenio $0 No aplica
Gastos intrahospitalarios
Hospitalización domiciliaria Evento No aplica
Honorarios médicos
Visitas médicas pre y
Limitada
posthospitalarias hasta 3 Por visita hasta $ 235,000
Visitas hospitalarias
Hospitalización
Visitas hospitalarias en UCI ilimitada Por visita hasta $ 470,000 $0 No aplica
Honorarios quirúrgicos y de Tarifas SURA en convenio, más
anestesiólogo 20%
Enfermera posthospitalaria
Evento Limitada Por día hasta $ 117,500
(hasta 20 días)
Prótesis e insumos
Prótesis e insumos Hospitalización ilimitada Tarifas SURA en convenio
Prótesis de miembros $0 No aplica
Vigencia anual $ 198,660,000 $ 198,660,000
superiores o inferiores
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TRATAMIENTO MÉDICO Y HOSPITALARIO EN COLOMBIA
COBERTURA RED SURA
COBERTURA POR REEMBOLSO COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR EN CONVENIO
(Menos el copago) EXTERNA SALUD SURA
(Menos el copago)
Donación de órganos
Donación de órganos Hospitalización ilimitada Tarifas SURA en convenio $0 No aplica
Medicamentos pre y post hospitalarios
Medicamentos pre y post Condiciones
Hospitalización Al 100% $0 No aplica
hospitalarios Generales
TRATAMIENTO AMBULATORIO EN COLOMBIA
COBERTURA RED SURA
COBERTURA POR REEMBOLSO COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR EN CONVENIO
(Menos el copago) EXTERNA SALUD SURA
(Menos el copago)
Tratamientos para Cáncer, VIH - SIDA, Hemodiálisis y Diálisis
Quimio, radio y hormonoterapia
por cáncer o leucemia
Hemodiálisis y diálisis
Evento Tarifas SURA en convenio
peritoneal
VIH-SIDA ilimitada
$0 No aplica
Visita médica para cáncer
Consulta $ 235,000
Visita médica para VIH-SIDA
Medicamentos secundarios a
Vigencia anual $ 25,700,000 $ 25,700,000
quimio, radio y hormonoterapia
Tratamientos específicos enunciados en las condiciones generales
Tratamientos específicos
Vigencia anual Al 100% Limitada $ 30,710,000
limitado
$0 No aplica
Visita tratamiento específico
Consulta Limitada $ 235,000
limitada
Otros tratamientos médicos ambulatorios
Cirugías, fracturas, luxaciones
y esguinces
NIT 890.903.790-5
Urgencias por accidente Tarifas SURA en convenio $0 No aplica
Evento
Puvaterapia ilimitada
Laboratorio clínico ilimitado Al 80% $0 - $ 222,100 $0 - $ 136,100
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
Exámenes diagnostico,
Exámen Al 80% $0 - $ 83,400 $0 - $ 31,300
imagenologia o radiológicos
Órtesis $ 3,250,000 $ 3,250,000
Vigencia anual
Consultas prenatales Limitada Limitada $ 1,175,000
$0 No aplica
Al 100% hasta el
Valor máximo consulta prenatal Consulta valor máximo por Hasta $ 235,000
vigencia anual
Infiltraciones ortopédicas
Intratimpánicas y ilimitada Tarifa SURA en convenio $ 43,100 $ 17,800
dermatológicas Evento
Asistencia domiciliaria por
Ilimitada No aplica $0 No aplica
urgencias odontológicas
Terapias enunciadas en las condiciones generales
Terapias hasta 90 sesiones por
Sesión Limitadas No aplica $ 17,800
vigencia anual $ 20,300
Nebulizaciones Evento ilimitada Hasta $ 94,000 $ 10,200
Evaluación neuro psiquiátrica Evento
$ 49,200
psicológica hasta 1
Escleroterapia hasta 10
$ 65,100
sesiones por vigencia anual
$0
Terapia Familiar hasta 8
sesiones por vigencia anual Limitada No aplica
Terapia Alt. Acupuntura hasta Sesión
12 sesiones por vigencia anual $ 20,300
Terapia Por Acondicionamiento
físico hasta 50 sesiones por $ 17,800
vigencia anual
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TRATAMIENTO AMBULATORIO EN COLOMBIA
COBERTURA RED SURA
COBERTURA POR REEMBOLSO COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR EN CONVENIO
(Menos el copago) EXTERNA SALUD SURA
(Menos el copago)
Exequial
Auxilio Evento No aplica $ 14,470,000 $0 No aplica
TRATAMIENTO MÉDICO Y HOSPITALARIO FUERA DE COLOMBIA
COBERTURA EN DEDUCIBLE
COBERTURA APLICA POR EL EXTERIOR
EN EEUU RESTO DE AMERICA RESTO DEL MUNDO
(Menos el deducible)
Gastos Hospitalarios y Quirúrgicos
Habitación semi privada
1. Precertificado: el
Unidad de cuidados Hasta el valor 15% de la suma
intensivos El 25% de la suma
asegurado máximo facturada con un
El 15% con un maximo facturada con un
Gastos hospitalarios Hospitalización por vigencia anual maximo de USD
de USD 15.000. maximo de USD
15.000.**2. No
Prótesis e insumos 15.000.
precertificado: el 40%
Prótesis de miembros de la suma facturada.
$ 200,000,000
superiores o inferiores
Honorarios Médicos, Quirúrgicos y de Anestesiólogo
1. Precertificado: el
15% de la suma
El 25% de la suma
Honorarios médicos, Hasta el valor facturada con un
El 15% con un maximo facturada con un
quirúrgicos y de Hospitalización asegurado máximo maximo de USD
de USD 15.000. maximo de USD
anestesiólogo por vigencia anual 15.000.**2. No
15.000.
precertificado: el 40%
de la suma facturada.
Tratamientos Ambulatorios
Hasta el valor
Cirugías Evento asegurado máximo
NIT 890.903.790-5
1. Precertificado: el
por vigencia anual
15% de la suma
Quimio, radio y El 25% de la suma
facturada con un
hormonoterapia por cáncer o $ 1,000,000,000 El 15% con un maximo facturada con un
maximo de USD
leucemia de USD 15.000. maximo de USD
15.000.**2. No
Hemodiálisis y diálisis Vigencia anual 15.000.
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
$ 500,000,000 precertificado: el 40%
peritoneal
de la suma facturada.
Exámenes diagnóstico,
$ 100,000,000
imagenología o radiológicos
ASISTENCIA EN VIAJE
COBERTURA ASISTENCIA EN VIAJE POR RED (APLICAN TIEMPO DE ASISTENCIA COBERTURA EN VIAJE
COBERTURA
CONDICIONES GENERALES) POR RED
Suma asegurada máxima por viaje
Suma asegurada máxima $ 50,000 USD Hasta 70 días
Coberturas con sublímite de valor asegurado por viaje
Medicamentos ambulatorios relacionados con la
$ 3,000 USD
emergencia
Odontología por urgencia, limitada únicamente al
$ 1,500 USD
tratamiento del dolor
Complicaciones del embarazo hasta la semana
$ 7,000 USD Hasta 70 días
32 de gestación
Hospitalización psiquiátrica aguda $ 12,000 USD
Enfermedades previas al viaje, amparadas por la
$ 25,000 USD
póliza
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COBERTURAS OPCIONALES
COBERTURA RED SURA
COBERTURA POR REEMBOLSO COPAGOS EN RED COPAGOS EN
COBERTURA APLICA POR EN CONVENIO
(Menos el copago) EXTERNA SALUD SURA
(Menos el copago)
Consulta Externa Ilimitada
Ilimitada con
Consulta externa ambulatoria Consulta Hasta $ 223,000 $ 44,900 $ 36,000
copago
Urgencias por Enfermedad Ilimitada
Ilimitada con
Honorarios médicos Hasta $ 242,000 $ 73,800 $ 43,100
Urgencia copago
Insumos clínicos ilimitada ilimitada $0 $0
Los copagos se modificarán anualmente a partir del primero (1ro) de enero de cada año,
VALOR ASEGURADO MAXIMO POR VIGENCIA ANUAL
Tratamiento médico hospitalario y ambulatorio realizado sólo en
ilimitada
colombia **
Tratamiento médico hospitalario y ambulatorio realizado en colombia y
$ 5,000,000,000
en el exterior **
**Aplica de acuerdo a las Condiciones generales de la póliza de Salud
ANEXOS OPCIONALES
Nombre asegurado Consulta externa Urgencias por enfermedad
Sara Rosas Chica SI SI
FORMAS DE PAGO VALOR SIN IVA VALOR IVA TOTAL A PAGAR
NIT 890.903.790-5
TRIMESTRAL $1,500,092 $75,005 $1,575,096
ANUAL $5,569,096 $278,455 $5,847,551
SEMESTRAL $2,922,049 $146,102 $3,068,152
SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
MENSUAL $510,074 $25,504 $535,577
INFORMACIÓN DEL ASESOR
Código Nombre del asesor Teléfono/Celular Correo electrónico
199993 Ana Sofia Duque Rios [Link]@[Link]
Presentado por: SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.
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