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Formato de Acta de Defunción Completa

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ACTA DE DEFUNCIÓN

Nombre completo del fallecido:

________________________

Fecha de nacimiento:

________________________

Lugar de nacimiento:

________________________

Fecha de defunción:

________________________

Hora de defunción:

________________________

Lugar de defunción:

________________________

Edad al momento de fallecer:


________________________

Nombre del médico o autoridad que certifica la defunción:

________________________

Causa de la defunción (según certificado médico):

________________________

________________________

Fecha de registro del acta:

________________________

Número de acta:

________________________

Lugar de registro (ciudad/estado):

________________________

Nombre del testigo o familiar 1:

________________________

Relación con el fallecido:


________________________

Nombre del testigo o familiar 2:

________________________

Relación con el fallecido:

________________________

Firma del médico o autoridad

________________________

Firma del testigo o familiar 1

________________________

Firma del testigo o familiar 2

________________________

Lugar y fecha:

________________________

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