DECLARACION JURADA
IDENTIFICACION DE BENEFICIARIOS FINALES Y JUNTA DIRECTIVA
YO, __________________________________________________, en calidad de Representante Legal de la Sociedad
___________________________________________________, con registro No. _______________, fecha ___________,
Poder No. _____________ proporciono el detalle de los propietarios, personas jurídicas y naturales, con participación
accionaria igual o mayor al 10% y de la Junta Directiva Vigente.
En Caso de Propietarios/Accionistas o Beneficiarios Jurídicos, deberán proporcionar el detalle de los propietarios/Accionistas
de ésta, hasta llegar a personas naturales. (Anexo en Reverso de página)
¿Cotiza en la bolsa de valores? SI NO
Si su respuesta es SI, favor proporcionar el Link: _____________________________________________________
Referencia: __________________________________________________________________________________________
Si su respuesta es NO, completar la siguiente información:
ACCIONISTAS
% PEP
Nombre del Propietario/Accionista/Beneficiario DUI
Participación (Si/No)
JUNTA DIRECTIVA O ADMINISTRACION UNICA
No. Registro PEP
NOMBRE DUI CARGO
CNR (Si/No)
Expreso con carácter de Declaración Jurada que todos los datos procedentes consignados son ciertos, no habiendo omitido
ninguna información que pueda afectar la concesión de lo solicitado.
___________________________________________ ____________________________________
Firma de Representante Legal y Sello de Empresa Nombre del Representante Legal
Fecha: ___________________________
ANEXO: ____________________________________________
Nombre de Empresa % de
Nombre de Accionista Final DUI
Accionista Participación
___________________________________________ ____________________________________
Firma de Representante Legal y Sello de Empresa Nombre del Representante Legal
Fecha: ___________________________
ANEXO: ____________________________________________
Nombre de Empresa % de
Nombre de Accionista Final DUI
Accionista Participación
___________________________________________ ____________________________________
Firma de Representante Legal y Sello de Empresa Nombre del Representante Legal
Fecha: ___________________________
