RAZONAMIENTO
CLÍNICO
Es un componente fundamental de la competencia clínica,
ya que para la práctica médica efectiva es necesario también
cumplir con el procesamiento mental de estos datos a través
del razonamiento clínico, para una toma de decisiones
oportuna y adecuada competencia clínica.
R A Z O N A M I E N TO El proceso cognitivo necesario para evaluar y manejar los
CLÍNICO problemas médicos de los pacientes.
«Razonamiento clínico», «solución de problemas clínicos»,
«toma de decisiones clínicas» y «razonamiento diagnóstico».
NORMATIVAS
• Describen cómo deberían las personas
razonar si actuaran de una manera racional,
basándose en las teorías de decisiones y de
utilidad esperada, de lógica y de
probabilidad.
TEORÍAS
DESCRIPTIVAS
• Reconocen que con frecuencia las teorías
normativas no explican cómo se toman las
decisiones en la vida real, este punto de
vista sugiere que el peso de la experiencia
subjetiva es más importante que el de la
razón en la toma de decisiones.
PROCESO ANALÍTICO
PROCESO NO ANALÍTICO
• Pueden establecer un diagnóstico
por reconocimiento de patrones. • Un filtro mental de episodios previos
• Implica observación, obtención de similares y se generan de inmediato una
información, exploración física, o varias hipótesis diagnósticas
generación de hipótesis, correlación • Con mayor frecuencia en dermatología,
de los datos obtenidos con las histología, patología e imagenología
hipótesis planteadas y confirmación o
no de las hipótesis mediante pruebas
diagnósticas.
El Sistema 1 (equivale al no analítico) tiene
gran relación con el uso de la memoria y el
conocimiento tácito, pero no con estrategias
secuenciales, razonadas y ordenadas.
juicios rápidos, automáticos, con poco
MODELO DEL esfuerzo, basados en la intuición, la
PROCESO DUAL experiencia, el reconocimiento de patrones y
las heurísticas
Este sistema es vulnerable a varios errores
cognitivos, sobre todo al aplicar las heurísticas.
El sistema 2 (equivalente al analítico) es más
estructurado, metódico, explícito, reflexivo; está basado
en mecanismos y reglas, de lo cual resulta un mayor
gasto energético y menor velocidad para procesarse.
MODELO Pensamiento crítico, la inteligencia de cada individuo y
DEL la racionalidad
PROCESO
DUAL Se apoya en herramientas producto de la lógica y la
probabilidad, como el teorema de Bayes y el análisis de
decisiones.
Es menos vulnerable a errores, pero puede resultar
poco práctico en situaciones de toma rápida de
decisiones.
GENERACIÓN TEMPRANA DE
HIPÓTESIS Y REPRESENTACIÓN
DEL PROBLEMA
• Las hipótesis diagnósticas se generan tempranamente.
• Conforme la entrevista continúa, las hipótesis diagnósticas se
irán modificando y estrechando con base en los datos que se
acumulen y el sentido que el juicio del médico les otorgue.
• La colección de datos es guiada por las hipótesis, es decir, cada
dato obtenido en la historia clínica nos orienta a los datos
subsecuentes que debemos explorar para no convertir la
historia clínica en una sesión interminable.
• Se escogen los datos más importantes, se convierten
en información, se relacionan y sintetizan en
una representación del problema.
• La representación del problema es la forma en que
G E N E R AC I Ó N nuestro juicio «simboliza» el caso con que nos
TEMPRANA DE enfrentamos y lo compara con la información que
HIPÓTESIS Y tenemos en la memoria.
R E P R E S E N TAC I Ó N
D E L P RO B L E M A • La sola representación del problema nos permite
ver cómo los datos se agrupan por categorías, se
jerarquizan y hacen más manejable una gran cantidad
de información.
SOLO UNAS CUANTAS
HIPÓTESIS SON ACTIVAS EN UN
MOMENTO DADO
• Los seres humanos tenemos una capacidad limitada para
considerar múltiples hípotesis simultáneamente.
• Por lo que nuestra mente trabaja con el principio de la
parsimonia, esto es, que cuantas menos explicaciones
tengamos para un mismo fenómeno, mas probabilidad habrá de
que sea cierto.
• Las hipótesis diagnósticas deben estar firmemente
fundamentadas por que todo aquello que no se incluye en las
hipótesis iniciales no será sujeto a comprobación.
REUNIENDO • Una vez que tenemos las hipotesis, es probable que
necesitemos informacion complementaria para
DATOS PARA comprobar su validez.
ENRIQUECER
LAS • A lo largo de este proceso nuestra hipotesis puede
HIPOTESIS ir cambiando.
1. El escrutinio : Es la búsqueda de una
característica ligada a la enfermedad de
forma casi constante y la ramificación
consiste es descartar la hipótesis si no
existe asociación.
ALGUNAS
E S T R AT E G I A S PA R A
LA REUNION DE
DATO S
El defecto de esta estrategia es que no
siempre hay preguntas apropiadas para cada
caso; en enfermedades altamente prevalente
nos las descartas y en enfermedades con
alto espectro de síntomas y signos casi no
existen preguntas que la excluyan.
2. LOS DATOS PATOGNOMÓNICOS:
sin hallazgos clínicos exclusivos de una
enfermedad.
ALGUNAS
E S T R AT E G I A S
PA R A L A
REUNION DE Encontrar datos patognomónicos nos
DATO S aseguraría que existen una enfermedad en
particular y ya no tendríamos que buscar
mas.
El defecto es que es muy riesgosa por que son
pocos los hallazgos patognomónicos verdaderos
en la clínica moderna y siempre se recomienda
corroborarlos.
[Link] LOS COSTOS DE
INFORMACION ADICIONAL: que
toman gran relevancia en países como el
nuestro, sobre todo ante diagnósticos
difíciles en los que los abordajes de por sí
es largo y con frecuencia no hay
ALGUNAS disponibilidad
ESTRATEGIA [Link] LA PRECISIÓN
S PARA LA INNECESARIA: siempre que trate de
REUNION llegar a un diagnóstico recabe solo la
DE DATOS información que sea útil, no profundice más
allá de lo que le permitirá tomar decisiones.
1. Considere la prevalencia: Tome en cuenta la epidemiología y
favorezca la más común utilizando el concepto de
probabilidad
2. Si un patrón de síntomas es más compatible con un
diagnóstico que otro, favorezca el compatible.
3. Cuando hay fuerte evidencia en contra de una hipótesis, eso
favorecerá las explicaciones alternativas. Así funciona el
diagnóstico de exclusión.
COMPARANDO
4. Utilice el principio de parsimonia, “No ha de presumirse la
HIPÓTESIS existencia de más cosas de las absolutamente necesarias”.
DIAGNÓSTIC AS
5. Esta nos dice si todos los datos sean positivos o negativos se
ven aclarados con la hipótesis planteada.
6. Pruebe el principio de coherencia, en el cual la hipótesis
logra alinear exitosamente la fisiopatología, las
manifestaciones clínicas y los datos complementarios.
El diagnóstico diferencial es el
proceso racional de confrontar dos o
más hipótesis que expliquen uno o
más problemas clínicos y optar por
las más apropiadas para continuar el
DIAGNÓSTICO proceso de resolución
DIFERENCIAL Una de las particularidades del
proceso de diagnóstico diferencial es
que lleva a cabo una generación
iterativa de hipótesis que se va
modificando con la obtención de
nueva información
• Ya elegida la hipótesis, podemos tomar tres cursos
¿QUÉ SE de acción: recabar más información, tratar al
paciente con la información que tenemos hasta
HACE CON ahora o permitir que la enfermedad siga su curso
LAS natural
HIPÓTESIS? • Cuando la información actual no permite tomar un
curso de acción o las alternativas diagnósticas tienen
consecuencias muy diferentes suele solicitarse
información adicional.
RAZONAMIENTO
TERAPÉUTICO
RAZONAMIENTO RAZONAMIENTO RAZONAMIENTO
CLÍNICO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO
LÍMITES DE LA TEAPÉUTICA
Abarca todas las
intervenciones capaces
de modificar la historia
natural del proceso
Concepto del salud-enfermedad.
tratamiento de las
enfermedades
Terapéutica preventiva o
profiláctica, y cada
intervención terapéutica
tiene a su vez un
propósito preventivo
adicional, porque ayuda a
evitar complicaciones.
Se considera a la terapéutica como todas las
intervenciones que pueden cambiar la historia
natural del proceso salud-enfermedad.
COMPLEJIDAD
■ En estas circunstancias, todo el esfuerzo estaría dedicado
entonces al diagnóstico, partiendo de la idea equivocada
de que a cada entidad diagnóstica corresponde una
Terapéutica
correspondiente
entidad terapéutica.
■ La mayor parte de las decisiones terapéuticas se realizan
en condiciones de incertidumbre o, en el mejor de los
casos, de riesgo.
Agente causal
■ Medicina personalizada, que individualiza la terapéutica a
las características del paciente, que permitirá predecir
qué individuo responderá y cuál no a un cierto
Diagnóstico nosológico tratamiento, quién desarrollará efectos adversos y quién
no.
MODALIDADES
Se hace referencia a la medicina «alopática», pero el término es incorrecto, porque la contraponen
a la homeopática y hacen suponer que es una terapéutica de «los contrarios», lo cual no es
estrictamente cierto. Por ello es mejor hablar de medicina científica.
CIENTIFICA O
Se designan como medicinas alternativas diversas modalidades que no provienen de la
ALTERNATIVA
investigación u observación rigurosa propias de la ciencia, e incluyen la homeopatía, la
acupuntura, la herbolaria, el naturismo, la magnetoterapia, la hidroterapia, la iridología y un
sinnúmero de variedades más.
El principal argumento es que no es tóxica
Existen la quirúrgica, la psicológica, la nutricional y la física
“FILOSOFÍA” TERAPÉUTICA
Prefieren dejar actuar a las fuerzas
CONSERVADORES
de la naturaleza suponiendo que Una regla que conviene
son benéficas recordar es la de siempre
valorar la posibilidad de que
la enfermedad se autolimite
y no requiera medidas
adicionales.
Que nunca se dan por vencidos,
que siguen actuando, aunque con
HEROICOS ello produzcan más sufrimiento.
• Cuando esta probabilidad llega a un valor
crítico como para animarse a dar tratamiento,
¿UMBRAL TERAPÉUTICO?
se alcanza lo que se llama el umbral La pregunta clave es,
terapéutico. desde luego, si el
tratamiento hace más
bien que daño.
¿Cuál es la probabilidad de que el paciente muera
o se complique? ¿Cuál la de que el tratamiento lo
rescate de complicaciones y secuelas?
¿Cuál la de que ocurran efectos adversos?
¿Cuál es la magnitud de tales efectos?
MODELO DE PRESCRIPCIÓN
Otorgar
información,
Definir el Seleccionar el instrucciones
problema del tratamiento y Aprender a
paciente estándar advertencias prescribir
Especificar el Verificar la Iniciar el
objetivo pertinencia tratamiento,
terapéutico de tal monitorizar
tratamiento
CASO CLÍNICO
• Masculino de 56 años de edad
acude a la atención médica en
el IMSS, cuenta con los
siguientes antecedentes de
importancia:
ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS
• Vive en casa habitación con todos los
servicios de urbanización,
alimentación: refrescos 7/7, frutas 3/7,
verduras 3/7, cereales 2/7, carnes
roja 5/7. Sedentario.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
• Madre fallecida por complicaciones
de la diabetes mellitus.
ANTECEDENES PERSONALES PATOLÓGICOS
• Niega tabaquismo.
• Alérgica a la penicilina.
• Niega patologías conocidas.
• Operario en fábrica de ropa
Lo inicia hace 2 meses con
la presencia de pérdida de
peso (sin modificaciones en
la dieta), polidipsia, polifagia.
PADECIMIENTO Hace 10 días con presencia
ACTUAL de laceración en maléolo
interno de pie derecho
con mala evolución,
presencia de material
purulento.
Consciente orientada en las 3
Cuello con hipercromía en
esferas neurológicas, sin facies
pliegues
características.
EXPLORACIÓN
FÍSICA
Se identifica en región
perimaleolar , pérdida de la
continuidad de la piel, excavada,
Mucosa oral semihidratada. con bordes activos, hiperémicos
y eritematosos.
Fetidez local y presencia de
material purulento.
Peso 6 meses previos 80kg
Signos vitales normales.
Peso actual 65 kg.
DATOS
CLÍNICOS DE
UTILIDAD
PARA
ESTABLECER
EL DX
HIPÓTESIS
DIAGNÓSTICA
APOYO
PARACLÍNICO
Y GABINETE
DX
PRESUNTIVO
OPCIÓN
TERAPEÚTICA
EJEMPLIFIQUE COMO PRESCRIBIRÍA
U S T E D E L T R ATA M I E N TO
SELECCIONADO
