FICHA MEDICO OCUPACIONAL
Nº de Ficha Medica Fecha y hora:
Tipo de Evaluación Pre Ocupacional Periódica Retiro Otros
Lugar del Examen Departamento Provincia Distrito
I. DATOS DE LA EMPRESA (llenar con letra clara)
Razón Social
Actividad Económica
Lugar de Trabajo
Ubicación Departamento Provincia Distrito
Puesto al que postula (solo pre ocupacional)
II. FILIACION DEL TRABAJADOR (llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado )
Nombre y Apellidos
Fecha de Nacimiento Edad:
Documento de Identidad (Carné de extranjería, DNI, Pasaporte)
Domicilio Fiscal
FOTO
Avenida/Calle/Jirón/Pasaje
Numero/Departamento/Interior Distrito
Provincia Departamento
Marque el SCTR o seguro al que esta afiliado
ESSALUD EPS SCTR OTRO
Correo Electrónico Teléfono
Estado Civil Grado de Instrucción N° Dependientes
III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES (llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado )
EMPRESA Área de Trabajo Ocupación Fecha Tiempo Exposición Ocupacional EPP
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IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (llenar con letra clara o marque con un X )
Colesterol Diabetes TBC Hepatitis B
Trigliceridos HTA ITS Tifoidea
Bronquitis Neoplasia Convulsiones Asma
Otros Alergias
Quemaduras:
Cirugías Intoxicaciones
Hábitos Nocivos Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol
Tabaco
Drogas
Estado vacunal
HEPATITIS INFLUENZA TETANOS NEUMONIA COVID - 19
OTRAS:
V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES (llenar con letra clara )
Padre
Madre
Hermanos
Esposo (a)
Hijos Vivos Nº Hijos Fallecidos Nº
Absentismo: Enfermedades y Accidentes (asociado a trabajo o no)
Asociado al Trabajo
Enfermedad, Accidente Año Días de descanso
SI NO
VI. EVALUACIÓN MÉDICA (llenar con letra clara o marque con un X )
Anamnesis:
Examen Clínico IMC Perímetro
Talla (m) Peso (Kg.)
(Kg/cm2) Abdominal
F. Resp. F.Card. PA Temperatura
Ectoscopía:
Estado Mental:
EXAMEN FÍSICO
Órgano o Sistema Sin Hallazgos Hallazgos
Piel
Cabello
Agudeza OD OI Con correctores OD OI
Ojos y Anexos Visual
Fondo de Ojo Visión de colores
Oídos
Nariz
Boca
Faringe
Cuello
Ap. Respiratorio
Ap. Cardiovascular
Aparato Digestivo
Aparato Genitourinario
Aparato Locomotor
Marcha
Miembros Superiores
Miembros Inferiores
Sistema Nervioso
VII. Hallazgos Patológicos de Laboratorio
VIII. Diagnósticos CIE - 10
1. P D R
2. P D R
3 P D R
IX. Recomendaciones
