FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

MINISTERIO DE SALUD
LOTE

PAGINA

OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION

FECHA DE
PROCES.
OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR

DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO CIE / CPT
CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º
FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
A M PC PESO N N
1.- P D R

M TALLA C C
2.- P D R
F Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

2
A M PC PESO N N
1.- P D R

M TALLA C C
2.- P D R
F Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

3
A M PC PESO N N
1.- P D R

M
F Pab
TALLA C C
2.- P D R

D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

4
A M PC PESO N N
1.- P D R

M TALLA C C
2.- P D R
F Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

5
A M PC PESO N N
1.- P D R

M
F Pab
TALLA C C
2.- P D R

D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

6
A M PC PESO N N
1.- P D R

M
F Pab
TALLA C C
2.- P D R

D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

7
A M PC PESO N N
1.- P D R

M
F Pab
TALLA C C
2.- P D R

D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

8
A M PC PESO N N
1.- P D R

M
F Pab
TALLA C C
2.- P D R

D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

9
A M PC PESO N N
1.- P D R

M TALLA C C
2.- P D R
F Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

10
A M PC PESO N N
1.- P D R

M
F Pab
TALLA C C
2.- P D R

D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

11
A M PC PESO N N
1.- P D R

M
F Pab
TALLA C C
2.- P D R
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

12
A M PC PESO N N
1.- P D R

M
F Pab
TALLA C C
2.- P D R
D Hb R R 3.- P D R

ITEM 09: FINANCIADOR DE SALUD ITEM:16 ITEMS: 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM:20

1. USUARIO [Link] PESO = Kg N = PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P = PRESUNTIVO.
[Link] TALLA = Cm C = PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D = DEFINITIVO
2. SEGURO INTEGRAL (SIS) 5. SANIDAD FAP 11. EXONERADO Hb = Valor R = PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R = DX REPETIDO (CONTROL
3. ESSALUD 6. SANIDAD NAVAL

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
 D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO CIE / CPT
CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /
13
A M PC PESO N N
1.- P D R

M
F Pab
TALLA C C
2.- P D R

D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

14
A M PC PESO N N
1.- P D R

M
F Pab
TALLA C C
2.- P D R

D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

15
A M PC PESO N N
1.- P D R

M
F Pab
TALLA C C
2.- P D R

D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

16
A M PC PESO N N
1.- P D R

M TALLA C C
2.- P D R
F Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

17
A M PC PESO N N
1.- P D R

M
F Pab
TALLA C C
2.- P D R

D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

18
A M PC PESO N N
1.- P D R

M TALLA C C
2.- P D R
F Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

19
A M PC PESO N N
1.- P D R

M TALLA C C
2.- P D R
F Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

20
A M PC PESO N N
1.- P D R

M
F Pab
TALLA C C
2.- P D R

D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

21
A M PC PESO N N
1.- P D R

M
F Pab
TALLA C C
2.- P D R

D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22
A M PC PESO N N
1.- P D R

M TALLA C C
2.- P D R

F Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

23
A M PC PESO N N
1.- P D R

M
F Pab
TALLA C C
2.- P D R

D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

24
A M PC PESO N N
1.- P D R

M TALLA C C
2.- P D R
F Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

25
A M PC PESO N N
1.- P D R

M
F Pab
TALLA C C
2.- P D R

D Hb R R 3.- P D R

ITEM 09: FINANCIADOR DE SALUD ITEM:16 ITEMS: 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM:20

1. USUARIO [Link] PESO = Kg N = PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P = PRESUNTIVO.
[Link] TALLA = Cm C = PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D = DEFINITIVO
2. SEGURO INTEGRAL (SIS) 5. SANIDAD FAP 11. EXONERADO Hb = Valor R = PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R = DX REPETIDO (CONTROL
3. ESSALUD 6. SANIDAD NAVAL
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
MINISTERIO DE SALUD
LOTE

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OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION

FECHA DE
PROCES.
OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR

DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO CIE / CPT
CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º
FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ADULTO SANO
A M PC PESO N N 1.-PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R
1 C8002
1 CONTROL 35 M TALLA C C 2.- EXAMEN DE CONTROL NORMAL P D R
IMC Z006
F Pab
D Hb R R 3.- CONSEJERIA INTEGRAL P D R
1 99401
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /
2
A M PC PESO N N 1.- PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R
TA C8002
TERMINO DE CONTROL 35 M TALLA C C 2.- CONSEJERIA INTEGRAL P D R
2 99401
F Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

3
A M PC PESO N N 1.- P D R

M TALLA C C 2.- P D R
F Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ADULTO CON RIESGO ALIMENTARIO

FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /
4
A M PC PESO N N 1.-PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R
1 C8002
35 M TALLA C C 2.-DELGADEZ P D R
IMC E440
F Pab
D Hb R R 3.- CONSEJERIA INTEGRAL P D R
1 99401
E6690: SOBREPESO
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /
5 1 CONTROL E669: OBESIDAD
E6691:
A M
OBESIDAD
PC PESO
I N N 1.-CONSEJERIA ALIMENTARIA P D R
E6692: OBESIDAD II 1 99403
E6693:
M OBECIDAD
TALLAIII C C 2.- P D R
E440:F DELGADEZ
Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

6
A M PC PESO N N 1.- PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R
TA C8002
TERMINO DE CONTROL 35 M
F Pab
TALLA C C 2.- CONSEJERIA INTEGRAL P D R
2 99401
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

7 ADULTO MAYOR SANO
A M PC PESO N N P D R
1.-VALORACION CLINICA DEL ADULTO MAYOR AS Z008
60 M TALLA C C 2.- PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R
1 C8002
F Pab
D Hb R R 3.- EXAMEN DE CONTROL NORMAL P D R
IMC Z006
AS: ADULTO SANO
8 1 CONTROL
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
E: ENFERMO
FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

AF: ADULTO
A M FRAGL
PC PESO N N 1.- CONSEJERIA INTEGRAL P D R
1 99401
M
F Pab
TALLA C C 2.- P D R

D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

9
A M PC PESO N N 1.- PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R
TA C8002
TERMINO DE CONTROL 60 M TALLA C C 2.- CONSEJERIA INTEGRAL P D R
2 99401
F Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

10 ADULTO MAYOR CON RIESGO NUTRICIONAL
A M PC PESO N N P D R
1.-VALORACION CLINICA DEL ADULTO MAYOR E Z008
60 M TALLA C C 2.- PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R
1 C8002
F Pab
E440: DESNUTRICION
D MOERADA
Hb R R 3.- SOBREPESO P D R
IMC E6690
E441: DESNUTRICION LEVE
11 1 CONTROL
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:
E43X: DESNUTRICION SEVERA
FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

E6690: SOBREPESO
A M PC PESO N N 1.- CONSEJERIA INTEGRAL P D R
1 99401
E669:OBECIDAD
M TALLA
F Pab
C C 2.- CONSEJERIA ALIMENTARIA P D R 1 99403
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

12
A M PC PESO N N 1.- PLAN DE ATENCION INTEGRAL P D R
TA C8002
TERMINO DE CONTROL 60
M
F Pab
TALLA C C 2.- CONSEJERIA INTEGRAL P D R 2 99401
D Hb R R 3.- P D R

ITEM 09: FINANCIADOR DE SALUD ITEM:16 ITEMS: 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM:20

1. USUARIO [Link] PESO = Kg N = PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P = PRESUNTIVO.
[Link] TALLA = Cm C = PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D = DEFINITIVO
2. SEGURO INTEGRAL (SIS) 5. SANIDAD FAP 11. EXONERADO Hb = Valor R = PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R = DX REPETIDO (CONTROL
3. ESSALUD 6. SANIDAD NAVAL
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO CIE / CPT
CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /
13
A M PC PESO N N 1.- P D R

M TALLA C C 2.- P D R
F Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

14
A M PC PESO N N 3.- P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

15
A M PC PESO N N 1.- P D R

M TALLA C C 2.- P D R
F Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

16
A M PC PESO N N 1.- P D R

M TALLA C C 2.- P D R
F Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

17
A M PC PESO N N 1.- P D R

M TALLA C C 2.- P D R
F Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

18
A M PC PESO N N 3.- P D R

M TALLA C C P D R
F Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

19
A M PC PESO N N 1.- P D R

M TALLA C C 2.- P D R
F Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

20
A M PC PESO N N 1.- P D R

M TALLA C C 2.- P D R
F Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

21
A M PC PESO N N 1.- P D R

M TALLA C C 2.- P D R
F Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

22
A M PC PESO N N 1.- P D R

M TALLA C C 2.- P D R

F Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

23
A M PC PESO N N 1.- P D R

M TALLA C C 2.- P D R
F Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

24
A M PC PESO N N
1.- P D R

M TALLA C C
2.- P D R
F Pab
D Hb R R 3.- P D R

NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: / / FECHA DE ULTIMA REGLA: / /

25
A M PC PESO N N
1.- P D R

M
F Pab
TALLA C C
2.- P D R

D Hb R R 3.- P D R

ITEM 09: FINANCIADOR DE SALUD ITEM:16 ITEMS: 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM:20

1. USUARIO [Link] PESO = Kg N = PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P = PRESUNTIVO.
[Link] TALLA = Cm C = PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D = DEFINITIVO
2. SEGURO INTEGRAL (SIS) 5. SANIDAD FAP 11. EXONERADO Hb = Valor R = PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R = DX REPETIDO (CONTROL
3. ESSALUD 6. SANIDAD NAVAL