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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA VIDEO F233
CONSULTA Fecha: 08-07-2021
Versión: 1.0
PROCESO GESTIÓN DE LA PRESTACIÓN
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA VIDEO
CONSULTA
Apreciado protegido; a continuación, encontrará el consentimiento
informado. Para acceder a la consulta debe leerlo y si está de acuerdo, dar su
aceptación de este.
Dentro de las normas éticas exigidas en la ley 1419 de 2010 que establece
los lineamientos para el desarrollo de la Telesalud, como apoyo al Sistema
General de Seguridad Social en Salud bajo los principios de eficiencia,
universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y calidad. Donde la
resolución 2654 del 2019 exige el informar de manera adecuada y
oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que puedan presentarse
en el modelo de video consulta (telemedicina interactiva) que serán
realizados, solicitando su consentimiento anticipadamente (Art. 7 del
capítulo I). Por tanto, con el presente documento escrito se pretende
informarle a usted y su familia acerca del modelo de Video Consulta
(telemedicina interactiva).
Telemedicina
La telemedicina es la utilización de sistemas telemáticos (sistemas que
permiten la conexión a distancia) como son los correos electrónicos,
programas informáticos de conexión a distancia, contacto telefónico, etc.
para establecer comunicación entre pacientes y clínicos en el ámbito de la
sanidad. Esto significa que usted podrá ser evaluado(a) y tratado(a) por un
profesional de la salud desde un lugar remoto.
Telemedicina Interactiva
Es la relación a distancia utilizando tecnologías de información y
comunicación, mediante una herramienta de video llamada en tiempo real,
entre un profesional de la salud de un prestado y un usuario, para la
prestación de servicios de salud en cualquiera de sus fases. (Art. 15 del
capítulo III de la resolución 2654 del 2019)
Declaraciones de la Video Consulta (telemedicina interactiva)
Descripción de las consecuencias. Al igual que con cualquier
procedimiento médico, existen riesgos potenciales asociados con el uso
Este documento es propiedad de Salud Total EPS-S, Toda copia de este documento consultada fuera del SGC no tiene
validez. Está prohibido el uso de la información fuera de la empresa, así como divulgar y reproducir total o
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de la telemedicina. Estos riesgos incluyen: Página 2 de 2
• El profesional de salud puede determinar que la información transmitida
no es suficiente, por lo que es necesario una consulta presencial.
• Los retrasos en la evaluación médica y el tratamiento podrían ocurrir
debido a deficiencias o fallas del equipo.
• Entiendo que tengo el derecho de retirar mi consentimiento al uso de la
telemedicina en el curso de mi atención en cualquier momento, sin
afectar mi derecho a la atención o tratamiento en el futuro.
• Entiendo que la telemedicina puede involucrar la comunicación
electrónica de mi información médica personal a otros médicos si se
requiere que pueden estar ubicados en otras áreas. (especialistas) las
personas antes mencionadas mantendrán la confidencialidad de la
información obtenida.
Descripción de los beneficios:
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• Sólo necesita disponer de un dispositivo con conexión a internet para
poder realizar la consulta con el médico desde el lugar donde al
paciente le sea más cómodo (desde casa, desde el trabajo, etc.).
• No tiene que desplazarse al centro médico a no ser que sea
estrictamente necesario. Este beneficio es especialmente relevante
para los pacientes crónicos, que requieren una atención periódica, en
casos en los que el paciente tiene dificultad para salir de casa y en
casos en los que los pacientes están en zonas poco accesibles, como
zonas rurales alejadas.
• Con la video consulta médica se pueden evitar ciertos riesgos, sobre
todo en los pacientes más vulnerables. Las salas de espera de los
centros médicos y hospitales pueden albergar microbios y/o virus;
sobre todo en temporadas de epidemias o pandemias, a los que no es
necesario exponerse.
En relación, doy Mi Consentimiento para la realización de consulta por video al
dar clic en la certificación de lectura que aparece en la parte inferior de la
ventana y aceptando.
DENEGACIÓN PROGRAMA
En caso de no aceptar la atención de video consulta (telemedicina
interactiva), habiendo sido informado(a) de la naturaleza, los riesgos y
beneficios de la consulta depuesta, manifiesto de forma libre y consciente
mi denegación para su realización al no dar clic en el cuadro de
certificación de lectura o en cancelar, haciéndome responsable de las
consecuencias que puedan derivarse de esta decisión.
Para constancia informo que me ha dado a conocer los riesgos y los
beneficios de la consulta, en la Ciudad de a los días del mes de
del año .
ESPACIO DE FIRMA
ELECTRÓNICA NOMBRE:
XXXXXXXXXXX
CÉDULA: XXXXXXXXXX
HORA Y FECHA: XX:XX AM – XX/XX/XXXX
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validez. Está prohibido el uso de la información fuera de la empresa, así como divulgar y reproducir total o
Consentimiento Informado Para Formulación De
(En cumplimiento de la Ley 23 de 1981)
(Nombre del paciente o del representante legal en caso de que se trate de un menor de edad, o de persona incapaz de
consentir)
en forma voluntaria consiento que el (la) Doctor (a)
como médico tratante me (le) formule a
(En el caso de paciente representado, en este campo se registrará su nombre, identificación y parentesco), el
medicamento (en denominación genérica) , por indicación médica.
Entiendo que este medicamento se prescribe de acuerdo a las evidencias científicas que existen sobre su utilización en
enfermedades, patologías o síntomas padecidos. Así mismo entiendo que a pesar de los beneficios que pueda traer
para mí (o para mi representado) este medicamento, pudiera generar mayores riesgos para mis (sus) condiciones de
salud, por las reacciones que el cuerpo humano puede tener en relación al uso referido.
He recibido adecuada explicación sobre la administración de los fármacos prescritos, aclarando todas las dudas al
respecto.
De manera anticipada a mi decisión voluntaria de aceptación y suministro del medicamento referido, se me han
informado de manera clara y completa las reacciones adversas, complicaciones y efectos colaterales que pueden
presentarse como riesgo previsto científicamente derivado del consumo del medicamento, relacionados con las dosis,
vía de absorción, presentación, tiempo del tratamiento, recomendaciones generales y específicas sobre el uso del
medicamento (almacenamiento, relación con alimentos o condiciones laborales, etc.).
Se me ha explicado ampliamente que en los actos médicos no existe la garantía en los resultados, por no ser la
medicina una ciencia exacta, debiendo mi médico colocar todo su conocimiento y pericia para obtener el mejor
resultado en la salud del paciente.
Entiendo que a pesar de que toda intervención farmacológica busca ayudar a las personas, todos los medicamentos
tienen efectos secundarios, por causas independientes del actuar del médico tratante, se pueden presentar
complicaciones comunes y potencialmente serías que podrían requerir tratamientos complementarios, por exageración
del efecto farmacológico buscado, reacciones citotóxicas inesperadas, reacciones alérgicas a los medicamentos o sus
metabolitos, por defectos enzimáticos que afecten el metabolismo de los medicamentos o reacciones idiosincráticas,
siendo las complicaciones más frecuentes: Compromiso general como tos, cefalea, mareo, fiebre; Compromiso
cutáneo como resequedad, urticaria, rash, prurito, úlceras, alteraciones de la pigmentación; Compromiso
Gastrointestinal como alteraciones del sabor, sequedad en la boca, ardor epigástrico, vómito y diarrea. Compromiso
Cardiovascular como alteraciones de la presión arterial, palpitaciones; Otras como disfunción sexual.- Existen otras
complicaciones de menor frecuencia y mayor severidad como: Reacciones alérgicas que pueden llevar a la anafilaxia y
muerte, lupus eritematoso, alteraciones metabólicas, alteraciones endocrinas, síndrome de Steven – Johnson,
dermatitis exfoliativa, púrpura, urticaria severa, anemia, arritmias, extrapiramidalismo, neuropatías, convulsiones,
alteraciones en órganos de los sentidos, osteoporosis, estados delirantes, depresión, alucinaciones, entre otros.
En mi (este) caso particular, el (la) doctor (a)
como médico tratante me ha explicado amplia y claramente los riesgos adicionales por el tipo de medicamento y los
efectos sinérgicos o por interacción con otros medicamentos que me (se) encuentro (a) recibiendo
como:
Manifiesto que estoy satisfecho (a) con la información recibida del médico tratante, quien me ha dado la oportunidad de
preguntar y resolver las dudas y todas ellas han sido resueltas a satisfacción. Yo he entendido sobre las condiciones y
objetivos de los fármacos formulados por mi médico tratante, así como los riesgos y cuidados que debe tener de
acuerdo con su prescripción y mi estado de salud. Comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible
previsión que conlleva la toma del medicamento ordenado. En tales condiciones consiento que se me realice fórmula
médica del medicamento .
Nombre del paciente (o acudiente):
Firma del paciente (o acudiente):
Documento de Identidad: Tipo No.
Ciudad y fecha:
Índice Derecho
EPS-FT-
Cre.
Consentimiento Informado Para Formulación De
EPS-FT-
Cre.
