HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO DR.
ANTONIO MARIA PINEDA
SERVICIO DE EMERGENCIA DE ADULTO
Dr. Angel Silva
JEFE (E) DEL SERVICIO DE EMERGENCIA
Las quemaduras representan un estimado de 180.000 muertes por año, la gran
mayoría de las cuales ocurren en países de bajos y medianos ingresos, principalmente en
hogares y lugares de trabajo. Este tipo de lesiones no mortales son la principal causa de
morbilidad, lo que lleva a una hospitalización prolongada, desfiguración y discapacidad, a
menudo con el estigma y el rechazo resultantes.
Los países de altos ingresos han logrado avances considerables en la reducción de las
tasas de muertes por quemaduras. Esto se ha logrado a través de una combinación de estrategias
de prevención comprobadas, entre ellas la promoción de cocinas más seguras; abogando por el
uso de detectores de humo; rociadores contra incendios y sistemas de escape de incendios en
los hogares y bajar la temperatura en grifos de agua caliente, así como a través de mejoras en el
cuidado y tratamiento de las víctimas de quemaduras. La mayoría de estos avances se han
aplicado de forma desigual en los países de ingresos bajos y medianos.
Profundidad de la quemadura
La profundidad de la lesión producida por una quemadura se describe como superficial, de espesor parcial (de
segundo grado) o espesor total (de tercer grado):
Las quemaduras superficiales son las más superficiales (también llamadas quemaduras de primer grado). Afectan
solo la capa exterior de la piel (epidermis).
Las quemaduras de espesor parcial (también llamadas quemaduras de segundo grado) se extienden a la capa
intermedia de la piel (dermis). Las quemaduras de espesor parcial se subdividen a veces entre superficiales (las
que afectan la parte más superficial de la dermis) y profundas (que afectan la capa superficial y profunda de la
dermis).
Las quemadura de grosor completo (también llamadas quemaduras de tercer grado) afectan las tres capas de piel
(epidermis, dermis y tejido adiposo). Por lo general destruyen las glándulas sudoríparas, los folículos pilosos y
también las terminaciones nerviosas.
Quemaduras superficiales leves
• las quemaduras superficiales leves se enfrían de inmediato con agua a temperatura ambiente durante varios minutos. Es
posible que las quemaduras químicas deban enjuagarse durante periodos más prolongados.
• La quemadura se deben hacer curas para prevenir la infección.
• Si la lesión esta contaminada se puede administrar analgésicos o insensibilizar la zona inyectando anestesia local para,
posteriormente, realizar la cura de la quemadura con un cepillo.
• A menudo, el único tratamiento que se necesita es la aplicación de una crema o un ungüento antibiótico, como la
sulfadiazina de plata .
• El ungüento antibiótico impide la infección y forma una barrera para prevenir la entrada de más bacterias en la herida.
• se aplica un vendaje estéril para proteger la zona quemada de la suciedad y de lesiones adicionales.
Quemaduras leves profundas
• Al igual que las quemaduras más superficiales
• Se aplican apósitos estériles especiales que pueden dejarse en su lugar durante varios días o una semana. Algunos de estos
apósitos contienen plata, que ayuda a eliminar las bacterias. Otros apósitos son ligeramente porosos, lo suficiente como para
permitir la evacuación de líquidos desde la quemadura pero no la entrada de bacterias.
• El personal sanitario debe retirar toda la piel muerta y cualquier ampolla reventada antes de aplicar el ungüento antibiótico o
el apósito estéril.
• Puede ser necesario un injerto de piel para sustituir la piel quemada que no se va a curar. Pero también suele ser conveniente
realizar otros injertos para cubrir y proteger temporalmente la piel a medida que esta se cura por sí sola. En un procedimiento
de injerto de piel, se toma un fragmento de piel sana procedente de fuentes como
• Una zona no quemada del cuerpo de la propia persona afectada (autoinjerto)
• Un cadáver (aloinjerto)
• Un animal (xenoinjerto)
Quemaduras de espesor completo
La muerte precoz en el gran quemado se produce por obstrucción de vía aérea,
insuficiencia respiratoria producto del síndrome de injuria inhalatoria y shock del quemado. La
muerte tardía es por insuficiencia renal, sepsis y falla multiorgánica, que muchas veces deriva
del shock; de ahí la importancia de su manejo. El manejo inicial del paciente quemado es el de un
paciente traumatizado.
Los principios fundamentales son:
• Detener la quemadura.
• A B C D E + F.
• Determinar el área quemada.
• Asegurar vía venosa.
• Reemplazo de líquidos precoz.
• Prevenir la hipotermia.
Al igual que en cualquier trauma, es imperativo aplicar el protocolo ABCDEF del quemado que se sintetiza
de la siguiente manera:
A Vía Aérea con control de columna cervical.
B Ventilación.
C Circulación.
D Déficit neurológico.
E Exposición con prevención de hipotermia.
F Resucitación de Fluidos.
Vía aérea
Sospechar síndrome de injuria inhalatoria ante:
– Incendio en lugar cerrado.
– Presencia de humo.
– Compromiso de conciencia.
Es importante recordar que esta es una lesión por
inhalación de humo y no una quemadura de las vías aéreas,
la que prácticamente no existe en pacientes que sobreviven
a un accidente de esta naturaleza. Es muy frecuente la
confusión con el término “quemadura respiratoria”
Vía aérea
CONSIDERAR INTUBACIÓN PRECOZ ANTE:
– Quemaduras por fuego de la cara, cuello o tronco superior.
– Presencia de vibrisas chamuscadas.
– Esputo carbonáceo o partículas de carbón en orofaringe.
– Visualización directa de eritema o edema en orofaringe.
– Cambio de la voz (disfonía, tos áspera).
– Estridor, taquipnea o disnea.
– Broncorrea.
– Desorientación o alteración de conciencia.
Sitio anatómico Recomendaciones En evaluación
a) Evaluación por laringoscopia directa
Vía aérea superior b) Intubación con técnica estéril Aspiración frecuente de secreciones
c) Mantener posición semisentada
Heparina nebulizada
Vía aérea inferior Beta-2-agonistas en aerosol Inhibidor del plasminógeno tisular
nebulizado
Parénquima pulmonar Ventilación mecánica protectora Uso de surfactante
a) Vitamina C
a) Pentoxifilina
Sistémico b) Escarotomía tórax-abdomen
b) Vitamina E
c) Reanimación adecuada
Ventilación
Ventilación con oxígeno 100%, hasta descartar injuria inhalatoria o niveles
anormales de monóxido de carbono en la sangre.
Si el paciente necesita ventilación mecánica invasiva, debe seguir los
principios estándar de cualquier paciente crítico: 1) siempre
protectora, con volúmenes corrientes pequeños y presiones
alveolares adecuadas; 2) con la mínima sedación posible e idealmente
con suspensión matutina diaria de la misma; 3) aseo de cavidad oral
seriado (de extrema importancia en estos pacientes por el exudado
muy abundante); 4) posición semisentada en todo momento y 5)
evaluación diaria de la posibilidad de ventilación espontánea.
Circulación
Tratar el shock del quemado, con reanimación precoz y sostenida, realizando las siguientes medidas:
– Asegurar una buena vía venosa.
– Calcular la cantidad de fluidos/h a administrar según la superficie corporal quemada (SCQ).
– Rehidratar al paciente en forma oral, si es posible, en las quemaduras más pequeñas.
– Mantener una diuresis entre 0,5-1,0 ml·kg1·h-1.
– Examinar pulsos y perfusión clínica de extremidades.
– Descartar síndrome compartimental.
Liberación de mediadores inflamatorios:
- Histamina: liberada por los mastocitos, tiene una acción precoz y transitoria; su acción en tejidos es dilatación arteriolar
y constricción venular.
– Prostaglandinas: producen vasodilatación y aumento de permeabilidad.
– Prostaciclina o PGI2: aumento de la permeabilidad.
– Leucotrienos: vasoconstricción de vasos pulmonares.
– Tromboxanos: vasoconstricción y aumento de la permeabilidad.
– Bradikinina: vasodilatación y aumento de permeabilidad.
– Serotonina: liberada de las plaquetas agregadas, amplifica los efectos vasoconstrictores de la epinefrina y de la
angiotensina II.
– Otros agentes: hormonas del estrés, aminas vasoactivas y fibras de colágeno (extracelular) que aumentan la presión
oncótica.
Déficit neurológico
– Aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes.
El espectro de absorción de la COHb es
– Descartar hipoxia. muy similar al de la oxihemoglobina,
por lo tanto, los oxímetros de pulso no
– Descartar intoxicación por CO (nivel de carboxihemoglobinemia). distinguen ambas formas. Es necesario
el estudio por cooximetría para detectar
– Descartar o tratar hipovolemia/shock ante deterioro neurológico niveles de COHb. La vida media de la
COHb es de 250 min respirando aire
ambiental, pero puede ser disminuida a
El CO es un gas inodoro, incoloro e insípido. Los niveles de CO 40-60 min con la administración de
pueden exceder 10% en un espacio cerrado, y una intoxicación oxígeno al 100%.
importante puede producirse en cortos períodos de tiempo con
exposiciones de sólo 1%. El CO se combina con la hemoglobina
para formar carboxihemoglobina (COHb). Desplaza el oxígeno
de la hemoglobina con una afinidad 200-300 veces mayor que
este, y desplaza la curva de disociación de la hemoglobina
hacia la izquierda, haciendo más difícil la entrega de oxígeno en
los tejidos
Exposición y evitar hipotermia (…y analgesia)
– Exponer al paciente y examinar el dorso.
– Retirar restos de ropa o materiales extraños.
– Calcular el área quemada con ayuda de diagrama según regla de los 9 en adulto; usar esquema por
edad en < 15 años y estimar profundidad de las lesiones.
– Envolver en material textil, gasas limpias (no necesariamente estériles).
– Abrigar mediante mantas de traslado o sábanas para minimizar la pérdida de calor y controlar la
temperatura ambiental, de manera de evitar la hipotermia.
Reposición de fluidos
La reposición de volumen es una urgencia, para lo cual utilizamos como guía durante las primeras 24 h la
llamada “Fórmula de Parkland”:
4 ml Ringer lactato x % SCQ x kg peso
→ 50% del volumen en las primeras 8 h
→ 50% en las siguientes 16 h
Hay que tener presente que para los efectos de los cálculos de reposición en 24 h, la hora 0 es el momento
del accidente.
la destrucción del tejido muscular (rabdomiólisis) se produce con quemaduras
de espesor total (de tercer grado). El tejido muscular libera mioglobina, una de
las proteínas del músculo, que pasa a la sangre. Si la mioglobina está presente
en concentraciones elevadas lesiona los riñones.
Basamento del manejo en seis pilares esenciales:
1) reanimación inicial del shock del quemado;
2) manejo intensivo diario de superficie quemada para el control de infecciones;
3) escarectomía precoz total con autoinjerto inmediato;
4) nutrición intensiva;
5) rehabilitación precoz
6) reinserción laboral.
La escarotomía
es un procedimiento quirúrgico de emergencia que consiste en hacer incisiones en la piel quemada
para liberar la escara y sus efectos constrictivos. Esto permite restablecer la circulación distal y una ventilación
adecuada.
La escarotomía se realiza por lo general en las primeras 2 a 6 horas de una lesión por quemadura. Se
considera escarectomía precoz cuando se realiza antes del cuarto día de evolución
La nutrición intensiva:
Se basa en la administración de macronutrientes, micronutrientes, suplementos y
complementos. El objetivo es suplir las necesidades del hipermetabolismo que se produce en estos
pacientes.
Proteínas Incluir proteínas en cada comida y merienda. Los pacientes
quemados graves necesitan un 50% más de proteínas que los
individuos sanos en ayunas.
Carbohidratos Se prefiere como fuente de energía y ayuda a cicatrizar las
heridas.
Micronutrientes Se requieren principalmente vitamina B, C, E y D. También se
recomiendan elementos traza como cobre, selenio y zinc.
Glutamina Es un aminoácido esencial para pacientes con quemaduras
graves.
Vía de administración La nutrición enteral es la más aconsejable, pero la vía
parenteral también debe contemplarse.
Otras estrategias Propranolol y oxandrolona son estrategias no nutricionales que
han demostrado beneficios clínicos.
LA REHABILITACIÓN DE UN PACIENTE QUEMADO
Debe ser precoz, progresiva e ininterrumpida, y comenzar el mismo día del ingreso. La planificación
de la rehabilitación debe ser individualizada, ya que los objetivos del tratamiento irán variando a lo largo de la
evolución del paciente.
La rehabilitación de un paciente quemado incluye:
• Trabajar en la movilidad del paciente
• Tratar las cicatrices
• Cuidar la persona
• Reincorporar las actividades cotidianas como caminar y comer
• Fisioterapia para minimizar las secuelas y prevenir complicaciones en la movilidad
Algunas recomendaciones de rehabilitación para un paciente quemado son:
• Mantener al paciente en posición semincorporada para mejorar el aclaramiento de las vías respiratorias
• Elevar las extremidades si están afectadas para atenuar la edematización
• Iniciar actividades cotidianas como sentarse, levantarse de la cama y caminar
EL APOYO PSICOLÓGICO A UN PACIENTE QUEMADO
Es importante para ayudarle a tratar los efectos psicológicos de la lesión. Algunos de los aspectos a
considerar son:
Trauma
Los pacientes quemados suelen experimentar un evento traumático y la hospitalización puede ser
plagada de temores e incertidumbres.
Dolor
Los niveles altos de dolor agudo pueden asociarse con efectos psicológicos negativos a largo plazo,
como depresión, trastorno de estrés postraumático, ideación suicida, etc.
Comorbilidades
Algunas de las comorbilidades que pueden presentarse son ansiedad, estrés postraumático, depresión,
sentimientos de culpa, hostilidad, ideación suicida, rechazo social, etc.
