INFORME PSICOLÓGICO
DATOS GENERALES:
DATOS DEL CLIENTE: Rebeca Melina Rojas Macias
EDAD: 20 años
FECHA DE NACIMIENTO: 8/02/2004
ESTADO CIVIL: Soltera
SEXO: Femenino
OCUPACIÓN: Estudiante de psicología
LUGAR Y ENTREVISTA DE EVALUACIÓN: Consultorio Particular
DATOS FAMILIARES:
NOMBRES DE LOS FAMILIARES:
MAMA: Melian Rojas
PAPÁ: Antonio Rojas
HERMANA: Belén Rojas
EXAMINADORES: Arana Medina Iliana Domenica, Bermúdez Anaya Giorgina Franchesca,
Lentefuela Medina Emily Valeska, León Teshi, Luzuriaga Villon Maria Paula
MOTIVO DE CONSULTA:
La paciente Rebeca Rojas mencionó que su motivo de consulta era poder saber si había algo
de malo en ella y entender los motivos de muchas de las emociones y sentimientos que tiene
en su vida diaria.
FECHAS DE EVALUACIÓN:
Primera sesión: 9/05/2024
Segunda sesión: 21/05/2024
Tercera sesión: 27/06/2024
TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS:
La evaluación se llevó a cabo en tres sesiones, durante la primera sesión, se realizó la
entrevista clínica para recopilar información sobre la historia clínica y los síntomas presentes
del paciente.
En la segunda sesión, se administraron las siguientes pruebas psicométricas:
- Beck Depression Inventory(BDI)
- Escala de riesgo suicida de Plutchik
- Beck Anxiety Inventory (BAI)
- Inventario de pensamientos automáticos
Y en la tercera sesión, se llevó a cabo una entrevista semiestructura, con el objetivo de
obtener más información sobre el caso.
RESULTADOS DE LAS PRUEBAS PSICOMÉTRICAS:
Inventario de Ansiedad de Beck (BAI)
Objetivo de la prueba: Evaluar cuantitativamente síntomas de ansiedad.
Resultados: El inventario realizado por la paciente sumó 34 puntos, lo cual indica un nivel
grave de ansiedad.
Inventario de Depresión de Beck (BDI)
Objetivo de la prueba: Evaluar cuantitativamente síntomas de depresión.
Resultados: El inventario realizado por la paciente sumó 27 puntos, lo cual indica que está
dentro del rango de depresión moderada.
Escala de Riesgo suicida de Plutchik
Objetivo de la prueba: Evaluar la ideación/riesgo suicida
Resultados: La escala realizada por la paciente sumó 5 puntos, lo cual indica que no hay
riesgo suicida aparente.
Observación: La paciente realiza anotaciones en dos preguntas, en la pregunta número 4,
la cual se refiere a ¿Tiene poco interés para relacionarse con la gente? , en donde anotó “
ya no se:(. La otra pregunta donde realizó anotaciones fue en la número 9, la cual se refiere
a ¿Estas deprimido ahora?, aquí escribió un signo de interrogación.
Inventario de pensamientos automáticos
Objetivo de la prueba: Evaluar la frecuencia con la que las personas presentan ciertos
pensamientos ante diversas situaciones.
Resultados: Los resultados son representados en la siguiente tabla.
Pensamientos Total
Filtraje 7
Pensamientos polarizado 4
Sobregeneralización 2
Interpretación del pensamiento 1
Visión catastrófica 1
Personalización 5
Falacias de control 3
Falacias de la justicia 2
Razonamiento emocional 3
La falacias de cambio 6
Etiquetaje 5
Culpabilidad 3
Debería 6
Tener razón 1
La falacias de recompensa divina 2
INTEGRACIÓN DE LOS RESULTADOS:
La paciente presenta signos y síntomas señalando su propio malestar en consulta como; el
no ser suficiente para complacer las necesidades de los demás, especialmente de sus
padres, miedo al fracaso, y culpabilidad de ser una carga en familia. La paciente menciona
que su forma de compensar el esfuerzo que realizan sus padres es ser una buena hermana
mayor y tener las mejores calificaciones posibles, y en el caso de no poder realizar esas
actividades de manera perfecta recurría al alcohol y gomitas de CBD para sentirse tranquila
, aunque en la actualidad menciona que ha dejado de consumo de estas gomita.
Al realizar tests psicométricos y en muestra de los síntomas presentados por la paciente
pudimos concluir la relación entre siempre tratar de ser suficiente ante los ojos de los demás
,el tener preocupación constante por sus estudios, los dolores musculares, ahogo, temblores,
problemas con el sueño como un gran indicador un alto nivel de ansiedad, y como indicadores
de depresión, se observa los sentimientos de culpa excesiva, fatiga, estado de ánimo triste
sobre todo durante las noches , esto se relaciona con los resultados del inventario de
pensamientos automáticos, en donde obtuvo puntajes altos en puntos en de filtraje,
personalización, falacia al cambio y en debería.
DIAGNÓSTICO:
Según, la información recopilada y las técnicas psicométricas utilizadas, el diagnóstico
presuntivo contempla al 300.02(F41.1) Trastorno de ansiedad generalizada (222) , y al
296.99 (F34.8) Trastorno depresivo mayor (104), conforme a los criterios diagnósticos del
DSM-V.
CONCLUSIONES
A través de la evaluación psicológica realizada, se presenta un cuadro clínico compatible con
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) y Trastorno Depresivo Mayor (TDM), episodio
actual grave, caracterizado por preocupación académica excesiva y persistente, dificultad
para resolver problemas con su madre, presenta dolores musculares uso de estupefacientes
como forma de manejar el estrés , emociones y la presión que siente al ser la hermana mayor,
dificultades para conciliar el sueño, debido a esto se observan patrones de culpa, irritabilidad,
conductas de riesgo y miedo al fracaso.
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Nuestros objetivos serán analizar los patrones de comportamiento que puedan estar
influyendo en su bienestar emocional y en sus relaciones interpersonales, establecer
estrategias para mejorar la rutinas de su sueño debido a que se le dificulta dormir, trabajar
metas académicas realistas para promover una actitud de aceptación personal
independientemente de sus calificaciones obtenidas, motivar a establecer un equilibrio entre
su rol como hermana mayor y su bienestar personal para evitar malestar al querer esforzarse
por ser la mejor en todo o tomar responsabilidades que no le corresponden, ayudar a buscar
nuevas formas a las que pueda recurrir en casos de estrés o tristeza para evitar el consumo
de alcohol para sentirse mejor y finalmente mejorar la comunicación asertiva con su mamá
para poder abordar varios conflictos y solucionar de manera correcta los problemas.
RECOMENDACIONES FINALES:
La psicoterapia es una de las recomendaciones primordiales, debido a que de esta manera
el terapeuta ayuda y proporciona técnicas que ayudarán a manejar y reducir la ansiedad. Por
otro lado, dentro de la terapia cognitivo conductual se puede entender de mejor manera la
relación entre sus pensamientos, sus comportamientos y sus síntomas.
Dentro de las recomendaciones también están aspectos que cada persona debe controlar por
su bien, los cuales son los siguientes:
- Dormir lo suficiente
- Dieta balanceada
- Realizar actividad física
- Convivencia frecuente con familiares
- Salir de casa para recrearse
- Mantenerse alejado del alcohol y drogas
Cabe mencionar que el presente documento ha sido realizado en un marco de evaluación
clínica privada y no ha sido realizado con propósitos forenses o legales, por lo que su
utilización no es válida para dichos contextos.
