CRISIS ASMÁTICA
● Hipoxia tisular la cual lleva a una acumulación de
DEFINICIÓN DE ASMA ácido láctico y esto puede desencadenar un shock
cardiopulmonar o fatiga respiratoria.
El asma corresponde a una INFLAMACIÓN CRÓNICA de las Hay eventos que “atenúan”:
vías aéreas. Es una enfermedad heterogénea porque tiene ● Aumento de la frecuencia respiratoria que lleva a un
múltiples desencadenantes. No siempre se mantiene en crisis. empeoramiento del atrapamiento aéreo llevando así a
mayor dificultad respiratoria.
FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA
🚨🚩 Cuando se perpetúan estos eventos fisiopatológicos en
el tiempo, llevan una poca respuesta al manejo de primera
Existe una HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL que lleva a línea (broncodilatadores) y finalmente pueden llevar al
manifestaciones clínicas desencadenadas por una limitación colapso cardiovascular.
del flujo de aire en las vías respiratorias que puede ser leve o
grave:
● Sibilancias recurrentes. EPIDEMIOLOGÍA
● Dificultad respiratoria o sensación de ahogo descrita
como disnea. El asma es la enfermedad crónica más prevalente en la
● Opresión en el pecho. infancia. La principal causa de las exacerbaciones es una falla
● Tos húmeda o seca de características persistentes y adherencia al tratamiento o una mala educación al paciente y
continuas que varía en tiempo y en intensidad. al cuidador.
- Es mucho más frecuente hasta el 80% - 85% de estas
El asma se exacerba en ciertos momentos del día, posterior a exacerbaciones se presentan en países en vía de
ciertas actividades (ejercicio) o posterior a la exposición a desarrollo.
ciertas condiciones (aerosoles o alérgenos). - Tiene una carga económica alta → en los servicios de
urgencia se da la recurrencia de consulta.
DESENCADENANTES
● Contaminantes ambientales.
● Alérgenos.
● Humo de cigarrillo.
● Virus respiratorios (el más frecuente es el rinovirus).
● Bacterias atípicas en menor porcentaje.
Muchos de estos desencadenantes están en el hogar del
paciente.
DEFINICIÓN DE CRISIS ASMÁTICA
Es un EMPEORAMIENTO AGUDO o SUBAGUDO de los
síntomas y la función pulmonar del estado habitual del
paciente. Corresponde al primer episodio durante una
exacerbación, es decir que la enfermedad puede debutar con
una crisis.
Otros denominaciones: “episodios”, “ataques” y “asma aguda
grave”.
● Crisis de instauración rápida → <3 horas, mecanismo
de broncoconstricción, mayor gravedad inicial y riesgo
vital, respuesta terapéutica rápida y favorable. EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD
● Crisis de instauración lenta → días/semanas,
mecanismo de inflamación, secundarias a infecciones Cuando llega un paciente a la urgencia o a la misma
respiratorias o a mal control de la enfermedad, hospitalización es importante que nos relacionemos con la
respuesta terapéutica más lenta. evaluación de la gravedad de la sintomatología.
FISIOPATOLOGÍA CRISIS ASMÁTICA
El PULMONARY SCORE es la principal escala y está muy
avalada en práctica y en guías para definir la severidad de los
síntomas. Cuenta con la frecuencia respiratoria, la presencia
de sibilancias y el uso de musculatura accesoria para así
clasificar al paciente.
Si se perpetúa el proceso de obstrucción del flujo del aire, se ● Crisis leve → de 0 a 3 puntos.
van a tener unos desencadenantes secundarios como: ● Crisis moderada → de 4 a 6 puntos.
● Crisis grave → de 7 a 9 puntos.
En la guía de práctica clínica se encuentran otros criterios Debemos enfocarnos en determinar la severidad de los
asociados a la gravedad de la crisis asmática en los niños síntomas con los que ingresa el niño:
donde nos determina cuando es una exacerbación aguda de ● Frecuencia cardiaca: tanto una taquicardia como una
asma, cuando es un asma aguda grave o cuando es un asma bradicardia nos lleva a pensar en un aumento de la
que amenaza la vida. dificultad respiratoria.
● Frecuencia respiratoria.
° Niño incapaz de hablar frases ● Uso de musculatura accesoria.
completas ● Sibilantes: la cantidad y frecuencia en el tiempo
° SaO2 < 90% respiratorio; puede volverse bifásica. Si están ausentes
° FEP (flujo espiratorio pico): no significa que sea de menor atención, por el
EXACERBACIÓN 50% igual o mayor del major o contrario, entre más aumento de dificultad para
MODERADA DEL ASMA predicho eliminar el aire el paciente puede tener ausencia de
° Frecuencia cardiaca: sibilancia.
- 2 a 5 años: ≤ 140 lpm ● Grado de agitación o estado de conciencia: ante una
- > 5 años : ≤ 125 lpm alteración del sensorio en un paciente inmediatamente
° Frecuencia respiratoria: se clasifica como inestable.
- 2 a 5 años: ≤ 40 rpm
- > 5 años: ≤ 30 rpm Se debe realizar pulsioximetría en todos los pacientes que
entren al servicio de urgencias, para poder realizar
ASMA AGUDO GRAVE ° Niño incapaz de completar mediciones seriadas. Se recomienda siempre dirigirnos y
frases con una sola respiración enfocarnos a nivel del mar u otras altitudes.
o incapaz de hablar o comer
por disnea.
° SaO2 < 90%
🚨 Los pacientes que posteriormente al inicio del tratamiento
de primera línea con beta 2 NO tienen una respuesta
° FEP: 33 a 50% del major o
satisfactoria (SatO2 por debajo del 90%), puede tener
predicho
exacerbaciones durante el tiempo de estancia hospitalaria.
° Frecuencia cardiaca:
- 2 a 5 años: > 140 lpm
- > 5 años: > 125 lpm FLUJO ESPIRATORIO PICO
° Frecuencia respiratoria:
- 2 a 5 años: > 40 rpm Determina la velocidad máxima de espiración forzada a
- > 5 años: > 30 rpm través del uso de medidores del flujo espiratorio.
Útil para evaluar la respuesta al tto. en pxs. en
ASMA QUE AMENAZA LA Alguna de las siguientes crisis/exacerbación.
VIDA características en un niño con
asma agudo grave:
° Tórax silencioso.
🚩Limitantes:
● En < de 7 años es difícil alcanzar una adecuada
° Tórax con aumento de la técnica para medir su flujo espiratorio.
insuflación aérea → no hay
● Muchos de los pacientes que ingresan a urgencias
adecuada eliminación del
no están relacionados con está medida (no tiene el
volumen pulmonar
dispositivo en casa).
° Cianosis
Esto baja la sensibilidad de la medición del flujo.
° Pobre esfuerzo respiratorio
FEP < 33% del mejor o
predicho La recomendación es que se use en pacientes que tengan
° Hipotensión registro previo de su mejor valor personal.
° Agotamiento
° Confusión
DIAGNÓSTICO
FACTORES DE RIESGO RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: no se recomienda de rutina en
crisis o exacerbaciones de asma, ni tampoco dilatar o diferir la
intervención de medicamentos para esperar el resultado de la
● Tratamiento inadecuado.
radiografía.
● Control y seguimiento inadecuado.
● Falta de remisión oportuna al médico especialista.
● Menos contacto con médicos y más consultas ¿Cuándo se solicita?
domiciliarias. ● Sospecha de complicaciones de la misma crisis →
● Poco uso de planes de automanejo del asma. enfisema subcutáneo, signos persistentes de
● Uso excesivo o incrementos de agonistas B-2. alteraciones unilaterales (atelectasias, neumotórax,
● Características adversas de comportamiento o consolidaciones).
psicosociales. ● Paciente que pese al inicio del tratamiento requerido
de forma oportuna no progrese/evolucione de manera
💡 Todo personal de salud que tenga pacientes asmáticos satisfactoria.
● Asma que amenace la vida.
esté alerta de los factores de riesgo y que deben
documentarse en la historia clínica pues son predictores de
gravedad. GASES ARTERIALES: no se recomienda de rutina en crisis o
exacerbaciones de asma.
CLÍNICA ¿Cuándo se solicita?
● Asma que amenace a la vida.
● Pacientes que no responden de manera adecuada al
tratamiento inicial.
TRATAMIENTO
PILARES EN EL MANEJO DE LA CRISIS ASMÁTICA:
1. Oxigenoterapia.
2. Broncodilatadores.
3. Glucocorticoides.
OXIGENOTERAPIA ⭐PRIMERA LÍNEA⭐ ● Ayudan a la resolución de las exacerbaciones y
previene recaídas.
Se recomienda en niños con crisis asmáticas que tengan ● Disminuye la producción de moco.
mediciones <90% a nivel del mar o <88% en alturas de Bogotá ● Atenúa la permeabilidad capilar.
para que reciban un aporte de oxígeno para obtener estas
mediciones superiores a los valores. Se asocia a una menor tasa de hospitalización o reaparición
de síntomas.
¡IMPORTANTE! Siempre se debe tener una saturación de
🚨
oxígeno al momento de ingreso del paciente acorde a la
altitud. Hipoxemia o hipoxia tisular → PREDICTOR DE DOSIS:
FATALIDAD de asma. Uso oral de preferencia. Vía endovenosa en caso de que
haya intolerancia a la vía oral o deterioro aumentado de la
El oxígeno brinda confort y disminuye la producción de mecánica ventilatoria.
reactantes inflamatorios. ● PREDNISOLONA (oral) 1 -2 mg/Kg máximo 40 mg.
● METILPREDNISOLONA (endovenosa) 1 mg/Kg cada
6 horas, máximo 60 mg.
⭐PRIMERA LÍNEA⭐
BETA 2 AGONISTAS INHALADOS DE ACCIÓN CORTA
El uso de esteroides dentro de la PRIMERA HORA de
presentación en ER reduce significativamente la necesidad de
El beta 2 de manejo inicial es el ALBUTEROL (SALBUTAMOL). admisión hospitalaria, beneficio mayor en asma severa.
Los niños responden bien al manejo oral siempre y cuando no
● Broncodilatación. estén con tanta dificultad que no sea posible administrarlo por
● Inhibe los mediadores broncoespásticas al inhibir la esta vía.
producción y liberación de mastocitos como células
inflamatorias y perpetuadores de la vasoconstricción CORTICOIDES INHALADOS
pulmonar.
● Mejora la contractilidad del diafragma.
● Aclaramiento mucociliar.
Se recomienda su administración en inhalador de dosis
medida (IDM) acoplado a una cámara espaciadora a
pacientes pediátricos con crisis o exacerbaciones de asma
LEVES y MODERADAS.
🚨 NO SE RECOMIENDA COMO TTO. ALTERNATIVO O
🚨
- Los menores de 7 años siempre van a requerir
cámaras de inhalación o espaciadores. ADICIONAL EN CRISIS ASMÁTICAS No hay suficiente
- El administrar el salbutamol de esta manera ofrece los evidencia que respalde su uso, ni que sea más eficaz
mismos desenlaces a nebulizar el medicamento. adicionandolos a los corticoides sistémicos.
- Podemos tener menos efectos adversos (taquicardia)
porque la dosis por inhalador dosis-medida es menor
● Si ya el paciente está recibiendo CI, aumentar la dosis
que la solución para nebulizar el salbutamol.
no mejorará el cuadro agudo.
● Se prefiere la vía oral sobre la inhalada a altas dosis
DOSIS:
para la administración de corticoides.
Dosis de inicio en el servicio de urgencias → de 4 a 10 puffs
a través del inhalador dosis medida cada 10 a 20 minutos. ● En pacientes con asma persistente, que estén
Esquema de crisis → cada 20 minutos por 1 hora. presentando una crisis o exacerbación, y que no
tengan tratamiento de control, se benefician de los CI
● La técnica inhalatoria es actualmente la de mayor para su manejo crónico de la enfermedad no en la
respaldo. crisis como tal.
● La aplicación por inhalador dosis medida vs.
nebulización → misma efectividad en los servicios de ANTICOLINÉRGICOS
urgencias.
● Siempre verificar la respuesta → disminución de la FC,
Reducen el tono colinérgico, el tono vagal pulmonar.
mejoramiento del trabajo respiratorio.
● Correcta técnica con el dispositivo. BROMURO DE IPRATROPIO:
El uso de Bromuro de ipratropio debe ser en simultáneo con el
beta 2 y además de eso, es primordial que se utilice en las
primeras 2 horas de la crisis, posterior a este tiempo es
controvertido, no ha disminuido la estancia hospitalaria por lo
que es exclusivo en el área de urgencias en el momento de la
CORTICOIDES SISTÉMICOS ⭐PRIMERA LÍNEA⭐ crisis.
MANEJO DE SEGUNDA LÍNEA:
● Controla la inflamación pulmonar.
1. Salbutamol IV
● Disminuye la actividad celular → disminución de la
2. Aminofilina o
producción de mastocitos.
● Suprime la producción de citoquinas (CK). 3. Sulfato de magnesio
● Potencia el efecto B2.
SALBUTAMOL IV La evaluación de un paciente con una crisis asmática no es
● Se considera su uso en caso ASMA GRAVE estática, es dinámica → hacer seguimiento de la respuesta al
RESISTENTE AL TRATAMIENTO. Se debe administrar tratamiento y ver su evolución.
en UCI, con monitorización electrocardiográfica
continua y control de electrolitos 2 veces al día. CRITERIOS PARA DAR DE ALTA
XANTINAS → Aminofilina
● NO se deben usar de rutina.
● Dosis terapéutica es muy estrecha con la dosis tóxica,
por lo que por riesgo/beneficio, no son de uso
frecuente en el área de pediatría en los niños con crisis
de asma.
● En ASMA AGUDA GRAVE o ASMA QUE AMENAZA LA
VIDA se ha encontrado evidencia. Se usa en aquellos
pacientes que no han respondido a dosis máxima de
broncodilatadores y corticosteroides.
SULFATO DE MAGNESIO EDUCACIÓN → Recordarle al cuidador:
● Su indicación es en aquellos niños con ASMA AGUDO
GRAVE con falla a la terapéutica inicial.
● Inhibe la liberación y captación de calcio → relajación
del músculo liso pulmonar y bronquial.
Efectos adversos: hipotensión, náuseas, rubor, toxicidad
grave, puede inducir arritmias y depresión respiratoria → UCI ● Los niños menores de 7 años no pueden usar el beta 2
→ monitorización continua. agonista sin tener una inhalocámara.
DOSIS: ● La terapia de control va a depender del seguimiento
40 mg/kg, teniendo en cuenta que su dosis máxima debe por consulta que tenga el paciente y las dosis o los
ser de 2 grs en una infusión lenta que no sea menor a 20 a requerimientos de medicamentos adicionales.
30 minutos de infusión. ● En pacientes con asma que amenace la vida, se
necesita una evaluación adicional por neumología
Administración por bomba de infusión. pediátrica.
GASES NOBLES → Heliox
● NO se deben usar de rutina.
● Costosos.
● Una vez suspendido el gas, el niño puede hacer un
rebote o que progrese su exacerbación → no tiene
efectos preventivos ni de control.
ANTILEUCOTRIENOS → Montelukast
● La administración de Montelukast en etapas iniciales
de los síntomas de exacerbación de asma → disminuye
los síntomas y la necesidad de recurrir al servicio de
salud en EXACERBACIONES LEVES . ✅
● No hay evidencia que sustente el uso de montelukast
para el tratamiento de las ❌
❌
EXACERBACIONES
MODERADAS O GRAVES DE ASMA .
ANTIBIÓTICOS
● NO se deben usar de rutina.
● Se reserva para esos pacientes que de verdad se tenga
una sospecha de una infección pulmonar o una
sobreinfección.
SEDACIÓN EN ESCENARIO APROPIADO
● Pacientes que se deterioren → que vayan hacia la
claudicación respiratoria y ameritan un ingreso a la
unidad de cuidados intensivos.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Y A UCI
