Definición
E lasmaesunaenfermedadinflamatoriacrónicadelasvíasrespiratorias,encuyapatogeniaintervienendiversas
célulasymediadoresdelainflamación,condicionadaenparteporfactoresgenéticosyquecursaconlimitación
variabledelflujoaéreoehiperreactividadbronquialenrespuestaaestímulosexógenosyendógenos,quepuede
revertirseen forma espontánea o por la acción debroncodilatadores.
E sclínicamenteunsíndromecaracterizadoporsíntomasagudosopersistentestalescomofaltadeaire,sensación
de pecho cerrado, sibilancias y tos.
→ Se trata de laenfermedad no transmisible más frecuenteen la infancia.
Epidemiología
Prevalencia de 16,4% en Uy (17,9% en Mdeo).
Patogenia
Enfermedad heterogénea, compleja, multifactorial y poligénica.
E l asma se caracteriza por la presencia de hiperreactividad bronquial, inflamación de toda la vía respiratoria
(incluida la mucosa nasal) yobstrucción reversibleal flujo aéreo.
- Lahiperreactividad/hiperrespuestabronquialeselestrechamientodelasvíasrespiratoriasenrespuestaa
ciertos estímulos que son inocuos en personas sin asma.
- Es una reacción de hipersensibilidad inmediata (tipo 1) la predisposición a la atopía está dada por la
presencia demastocitosyeosinófilosen las mucosas,mediado por loslinfocitos CD4 Th2.
- El nro de eosinófilos se relaciona con la gravedad de la enfermedad.
Fisiopatología
iertosfactores(infecciones,aeroalergenos,contaminantes,airefríooseco,ejercicio,risa,etc)desencadenanla
C
inflamación de la vía aérea que producelimitacióndel flujo aéreo por 4 mecanismos:
1. Broncoobstrucción aguda
2. Edema de la pared bronquial
3. Formación de tapones de moco
4. Remodelación de la pared de la vía aérea
- Engrosamiento de la membrana basal
- Depósito subepitelial de colágeno (fibrosis)
- Hipertrofia del músculo liso
- Hipertrofia de la glándulas mucosas e incremento del nro de células caliciformes.
Se producen limitaciones del flujo espiratorio, hiperinsuflacióngeneralizada,distribucióninhomogéneadela
→
ventilación.
Limitación reversible del flujo espiratorio
- Desplazamiento del PIP (punto de igual presión) hacia la periferia de la vía aérea - colapso dinámico
espiratorio de la vía aérea pequeña.
- CVF: Capacidad vital forzada - Paciente respira normal, se le pide luego una inspiraciónmáximayuna
espiración forzada (o sea con la mayor fuerza posible) luego de la inspiración
1. Todo el aire espirado va a ser lacapacidad vitalforzada( CVF) en litros.
- EF1:VolumenEspiratorioForzado-Primervolumenqueseespiraenelprimersegundodelamaniobra,
V
es un parámetro importante sobre la funcionalidad del sistema respiratorio.
- Espirometría:
1. VEF1 /CVF (disminuye) - patrón obstructivo
2. VEF1 (disminuye)
- eversibilidad: Variación ≥ al 12 % de los flujos (aunque sea < de 200 mL) luego del uso de
R
broncodilatadores inhalados (luego de 15 min).
1. Aumento del VEF (≥ al 12 %) luego de 4 semanas detratamiento antiinflamatorio
Hiperinsuflación generalizada (difusa y bilateral)
- Aumento de volumen de aire atrapado dentro de los pulmones
- Cierre precoz con atrapamiento de aires en cada ciclo respiratorio por la compresión y el colapso
espiratorio de la VA pequeña
istribución inhomogénea de la ventilación
D
PredominiodeunidadesconrelaciónV/Qbajo-mecanismofisiopatológicodeinsuficienciarespiratoria→Resulta
en hipoxemia (caída de saturación de O2) en la crisis asmática.
Alteración del pulmón como órgano intercambiador de gases.
Clínica
Síntomas cardinales
1. Tos seca
2. Sibilancias
3. Crisis de disnea (DR)
4. Opresión torácica
Se presentan en forma recurrente e intermitente, de predominio nocturno (en mitad de la noche, ya que
aumenta en esta fase del sueño el sistema parasimpático y se inhibe el simpático) o desencadenado por el
ejercicio, risayalérgenos.
Además, puede presentar síntomas de las vías respiratorias (rinitis) e historia deatopia cutánea.
Diagnóstico
Hasta los 5 años → Clínico. Se basa en sospecha clínica, exámenes que descarten Dx y la edad del paciente.
Signos de atopia:
● Pliegue de Denie Morgan en párpado inferior
● Ojeras violáceas suboculares
● Pliegue o saludo alérgico en la nariz, mucosa nasal pálida, rinorrea seromucosa persistente
● Prurito cutáneo, ocular, nasal, palatino o faríngeo
● Rinorrea submucosa persistente
● Respiración bucal, voz nasal o amigdalina
● Estornudos especialmente matinales
● Eccema atópico, queratosis folicular, xerodermia, blefaritis
● Intertrigo en pliegues
Elementos que alejan el diagnóstico de asma
● Síntoma presentes desde el período neonatal
● Antecedentes de EPC
● Estridor, laringitis recurrente, antecedentes de IOT. Voz o llanto anormal.
● Tos productiva y/o persistente
● Hipocratismo digital
● Pólipos nasales
● Signos de IC
● Toracopatías
● Signología pulmonar o imágenes radiográfica con alteraciones localizadas
● Antecedentes o certificación de cianosis sin signos de IR
● Compromiso nutricional
● Infecciones recurrentes (> o = a 2 neumonías, sinusitis, > o = 9 otitis en un año)
Estudio de Tucson
1. Sibilancias precoces transitorias
2. Sibilancias persistente (no atópicas)
3. Sibilancias de inicio tardío (atópicas)
Í ndice predictivo de asma (IPA)
Condición previa
- Menor de 3 años con 3 o más episodios al año de sibilancias durantelosprimeros3añosdevidaque
cumplen un criterio mayor o 2 criterios menores.
Criterios mayores Criterios menores
- Diagnóstico médico de asma en alguno de los - Presencia de rinitis alérgica diagnosticada por un
padres. médico (a los 2-3 años de edad).
- Diagnóstico médico de eccema atópico (a los 2-3 - Sibilancias no asociadas a resfriados.
años de edad). - Eosinofilia en sangre periférica igual o superior al 4 %.
- Sensibilizaciónalérgicaaunoomásaeroalergenos - Sensibilización alérgica a huevo, leche o frutos secos
(Modificación de Guilbert) (Modificación de Guilbert)
API positivo:un criterio mayor o dos menores.
- Aumenta 7x el riesgo de asma a la edad escolar.
- Presenta alta especificidad (96%) y VPN (92%)
→ Si es negativo:probablemente se trate de hiperreactividad bronquial, que tiende a desaparecer.
E studios de función pulmonar
Serealizanparaconfirmareldiagnóstico,enpacientesquecolaboran,generalmentemayoresde5años.Informan
sobre la severidad, reversibilidad y variabilidad de la limitación al flujo de aire.
. E spirometría
1
2. Pico flujo espiratorio
Tratamiento
Objetivos
● Lograr mantener el control de los síntomas
● Prevenir exacerbaciones
● Mantener una actividad y función pulmonar normal
● Experimentar el mínimo de reacciones adversas del tratamiento
Pilares → Tto farmacológico y no farmacológico.
● Educación: al paciente y su familia sobre la enfermedad, importancia del tratamiento y forma de
administración adecuada.
● Control ambiental y dietético:evitar la exposicióna desencadenantes.
● Evaluación objetiva de la función pulmonar: control espirométrico seriado si se requiere.
● Vacuna antigripal y antineumocócica
● Tratamiento farmacológico con técnica adecuada.
F ármacos
Salbutamol
- Fármaco de elección para la crisis y alivio rápido de síntomas.
- Agonista beta 2 selectivo de acción rápida.
- Vía de administración:inhalatoria.
- Puede administrarse por medio de nebulización o inhalador de dosis medida
- En lascrisis gravespuede administrarse por nebulizacióncontinua o por vía iv.
Glucocorticoides inhalados: Beclometasona, Propionatode Fluticasona, Budesonide.
- Tratamiento deprimera líneaen elcontrol del asmapersistente.
- Antiinflamatorios de tipo esteroideos, potentes, que inhiben la migración y activación de células
inflamatorias, disminuyen la producción y secreción de citoquinas, leucotrienos, y prostaglandinas,
estabilizan la membrana celular, potencian la respuesta de losreceptoresB2agonistasdelmúsculoliso
bronquial.
- Mejoranlosparámetrosclínicos,funcionalesydeinflamaciónbronquial,logranunamejorcalidaddevida,
reducen el riesgo de exacerbaciones y de hospitalizaciones (Nivel de evidencia A).
Reacciones adversas de los glucocorticoides inhalados
- Locales:irritación nasal, quemazón o ulceración,faringitis, candidiasis en boca, garganta y narinas.
- Endócrinas y metabólicas: disminución de la velocidad de crecimiento, disminución de la densidad
mineral ósea, potencial supresión adrenal, aumento de peso.
- Respiratorias:tos, epistaxis, disminución del olfato,ronquera, infecciones respiratorias, rinitis, sinusitis.
- Neuromusculares y esqueléticas:fracturas, mialgias,artralgias.
- Gastrointestinales:xerostomía, irritación Gl, náuseas,dolor abdominal, vómitos.
- Dermatológicas:rash, prurito, dermatitis de contacto.
- S istema nervioso central:cefaleas, vértigos, fatiga, insomnio
- OFT:Glaucoma, cataratas.
Antileucotrienos:Montelukast y Zafirlukast.
- Tratamiento controlador del asma.
- Vía de administración:oral.
- Derivados del metabolismo del ácido araquidónico, potentes mediadores de la inflamación en el asma
bronquial.
- Antagonistas selectivos delosreceptorescisteinil-leucotrienotipo1queinhibenlasaccionesfisiológicas
desencadenadas por el leucotrieno LD4.
- Reducen los síntomas, mejoran la función pulmonar, disminuyen los requerimientosdesalbutamolyla
frecuencia y severidad de las crisis. Disminuyen la respuesta precoz y tardía a la broncoconstricción
secundaria al ejercicio.
Reacciones adversas de los antileucotrienos
- Eficacia en < de 5 años:evidencia actual limitaday contradictoria.
- Niños de 2 a5años:sonraras,lasmásfrecuentessondolorabdominal,diarrea,cefalea,hiperquinesia,
erupción cutánea y sed.
- Menos frecuentes:reaccionesdehipersensibilidad,anafilaxia,infiltracióneosinofílicahepática,vasculitis
autoinmune.
- Muy poco frecuentes: aumento de enzimas hepáticas, colestasis, agitación, agresividad, ansiedad,
alteración del sueño, alucinaciones, depresión,pensamientoy conducta suicida.
Tratamiento escalonado según nivel de control de asma
- Cada 3 meses es que se puede subir
- Step Down: reducción del tto.
ASMA INTERMITENTE ASMA PERSISTENTE ASMA PERSISTENTE ASMA PERSISTENTE SEVERA
LEVE MODERADA
- 0% de los casos
4 - 0%
3 - 5%
2 - %
5
- No requieren de - Tratamiento - Corticoides - CI en dosis moderadas o altas +
tratamiento controlador controlador inhalados en LABA
- Utilizan agonistas - Corticoides dosis moderadas - Leucotrienos para no aumentar
adrenérgicos B2 para inhalados en + beta2 agonistas más los CI
rescate dosis bajas adrenérgicos de - Con 12 años o más con historia
acción de exacerbaciones frecuentes:
prolongada bromuro de ipratropio
(LABA). En - Omalizumab
menores de 4
años: se puede
usarmontelukast
Complicaciones
C
● risis asmática
● Deformaciones torácicas
● Retraso ponderal: durante lascrisisdisminuyeelaportedealimentoyaumentaelconsumoportrabajo
respiratorio e hipoxia. También por corticoides a dosis elevadas.
● Alteración de la calidad de vida:
o Retraso escolar:las crisis interfieren con la educacióngenerando ausentismo escolar.
L imitación de la actividad física.
o
o Alteraciones emocionales. Sobreprotección. Repercusión sobre la dinámica familiar, a lo quese
suma el ausentismo laboral de los padres.
Criterios interconsulta con neumólogo
● S in respuesta adecuada al tratamiento bien instituido y cumplido
● Presencia de síntomas o signos atípicos que puedan orientar a un diagnóstico diferencial
● Asma persistente moderada o severa
● Dificultades para la adherencia al tratamiento
● Crisis graves
● Familia con dinámica compleja
● Dificultades para el automanejo de la medicación
Clasificación
Según grado de severidad: leve, moderada o grave.
- Importante para establecer la necesidad de la terapéutica que será instaurada.
- Se realiza cuando el paciente está sin tratamiento
Según grado de control: controlada, parcialmente controlada, no controlada
- Reflejalacalidaddevidadelpaciente,ademásdedisminuirelriesgodeexacerbacionesydeteriorodela
función pulmonar.
- Pueden estar controlados o no, independientemente de la gravedad de la enfermedad.
- Refleja el tratamiento adecuado de cada paciente
- Ante cualquier crisis, se clasifica como no controlado
rueba de control de asma
P
Existen 2 tipos de pruebas:
- Para niños de 4 a 11 años (anexo): se considera mal control cuando la puntuación es inferior a los20
puntos
- Para niños de 12 años y mayores (anexo):
Ambos tests incluyen las últimas 4 semanas
→
→Lograidentificaralospacientesconasmamalcontrolada,permitiendotomaraccionesprecocesyprevenirel
desarrollo de exacerbaciones graves.
→ Refleja la efectividad de las intervenciones terapéuticas
