HIV-SIDA

Virus de la inmunodeficiencia humana

- Virus ARN perteneciente a la familia Retroviridae, subfamilia Lentivirinae

ESTRUCTURA: Se compone de 3 capas concéntricas

- Capa interna o core: contiene el ARN, proteínas estructurales y enzimas. Las enzimas que intervienen en el
mecanismo de infección del virus son las proteasas, la transcriptasa inversa y la integrasa. Estas enzimas son
utilizadas como target para la elaboración de los antirretrovirales
- Capa intermedia: tiene proteínas estructurales, que son la gp41, gp120 y gp24. Estas proteínas le dan identidad
al virus. El método de confirmación del virus, que es el western blot, tiene que manifestar la presencia de estas
proteínas para actuar como método confirmatorio del diagnóstico de VIH.
- Capa externa o envoltura lipídica: Tiene glicoproteínas s que la atraviesa y que tienen en su constitución el
complejo de receptores, este complejo va a ser el lugar en el cual el virus se va a pegar-comunicar con los
linfocitos CD4 para penetrar en la célula e infectarla. ( En ella se insertan las gp41 y gp120 que facilitan la
entrada en nuevas células diana)

Vías de transmisión:
- Sexual 98%: RS no protegidas. La práctica sexual con mayor riesgo es el caso de sexo anal receptivo, la
transmisión por todas las vías aumenta cuando existe una enfermedad de transmisión sexual como coinfección
- Heterosexual - Homosexuales
- Parenteral: Transfusiones (en países sin controles), uso de drogas EV (consumo problemático de sustancias,
compartido de jeringas)
- Vertical / perinatal 2%: Embarazo (forma + común de transmisión materno-fetal), momento del parto, LM

NO se transmite:
- Por lágrimas, sudor, tos, estornudos, alimentos, ropa, cubiertos, muebles, teléfonos o por objetos de uso común
en la vida escolar, laboral y social
Por darse la mano, abrazarse o besarse
Por compartir duchas, lavabos o WC en piscinas, instalaciones deportivas, lugares de trabajo, colegios y
establecimientos públicos.
Por picaduras de mosquito, insectos o mordeduras de animales domésticos
Por donar sangre
Para el personal de salud hay que tener en cuenta que existen fluidos corporales que pueden contener al virus, y que es
necesario tener precauciones a la hora de manipular estos fluidos, como: líquido pleural, líquido peritoneal, líquido
ascítico, líquido cefalorraquídeo.
La orina no transmite a menos que contenga sangre. Las secreciones purulentas y las secreciones de heridas también
transmiten. Son situaciones en las cuales la población general tal vez no está expuesta pero si los profesionales de salud

Mecanismo de infección:
Ingresa al organismo y se encuentra con la cél receptora para ese virus: Linfocito T CD4 y sus correceptores CCR5 y
CCRX.
Se unen los receptores del CD4 con los receptores del virus, que en general son las glicoproteínas, como la gp120,
entrando el virus en la célula.
Otras moléculas que expresan estos correceptores y CD4 y puede infectarse son → monocitos, macrófagos, células
dendríticas presentadoras de antígenos, células neuronales y células intestinales.
Virus ingresa a la maquinaria celular, su ARN se convierte en ADN de doble cadena por la acción de la enzima
transcriptasa inversa. Posteriormente, el ADN VIRAL se integra en el genoma del ADN DEL HUÉSPED (en esta fase se
denomina provirus) mediado por la enzima integrasa. Esto le permite al virus un mecanismo de replicación indefinido,
pudiendo codificar todas las proteínas del virus, hasta formar nuevos viriones con proteínas precursoras que se
transformarán en maduras gracias a la acción de las proteasa.

DIAGNÓSTICO
Métodos de screening:
- ELISA 4 ta G: detecta antígenos p24, anticuerpos IgM e IgG de HIV-1 y HIV-2 (S 99% E 98.5-100%) ha permitido
reducir el periodo ventana a 14 días.
- Test rápidos: Utilizados en campañas, accidente punzo-cortante.
Resultado +: Debe confirmarse: ELISA / WB / Carga viral
Resultado -: Negativo definido (salvo período de ventana si tuvo situación de riesgo)
Resultado indeterminado: Repetir en un mes

Métodos confirmatorios:
- Carga viral: Se prefiere antes que el WB. Método confirmatorio diagnóstico y evaluación de la cantidad de virus
circulantes. >10mil confirma
- Western blot: Se reemplaza por carga viral. Es más caro, demora más.
Positivo: presencia de 2 a 3 posibles bandas p24-gp41-gp120 (S 99.7% y E 99.7%). Las bandas son proteínas, la
p24, gp41 y gp120.
Negativo: ausencia total de bandas
Indeterminado: no cumple con criterio de positividad, o aparecen menos cantidad de bandas o pueden aparecer
otras bandas que no cumplen con las bandas que identifican al virus → por ejemplo puede pasar cuando es una
infección muy temprana, que no ha montado la respuesta inmunológica, o que haya algún otro factor que esté
modificando ese resultado, con lo cual en este caso debe repetirse en 15 días más o menos para tener
seguridad.

-Elisa 4ta G ---> elisa 4ta G ---- CG (sino WB)

Al paciente, en caso de tener un ELISA POSITIVO, se solicita una segunda muestra, que sería una muestra de identidad,
para evitar confusiones y si es positiva se hace un ESTUDIO CONFIRMATORIO (carga viral confirmatoria + coinfecciones)
-Test rápido (campañas, preparto, accidentes laborales) -> realizamos ELISA -> Carga viral (con o sin Western Blot)

Evaluación del pte con HIV

El paciente se puede presentar en cualquier momento de su enfermedad.
-Infección aguda: Sem 0 - 6. cuadro febril, odinofagia, faringitis, lesiones orales, rash maculopapular, adenopatías, en los
análisis algo de anemia y plaquetopenia, también leucopenia. Es inespecífico y lleva a un dx diferencial con cualquier
infección viral aguda. Se resuelve espontáneamente y el paciente entra en la etapa asintomática hasta que entra en la
etapa B. Alta carga viral cd4 disminuye.
-Etapa de latencia: Sem 6-años(10promedio). Se media respuesta inmune, se estabiliza carga viral y valores de CD4
(~400-600 cel/mm3). Depende de la respuesta individual del px.
- En el 5% → dura 2-3 años
- En el 19% → dura 5 años
- En el 20% → dura 20 años
- En el 5% no se desarrolla la enfermedad → conservan los CD4 a un nivel que no le produce un deterioro importante en
la rta a las infecciones y con una carga viral a veces no detectable y a veces muy baja. Sigue habiendo repertorio
inflamatorio y ttos cv, neurológicos, óseos. Reciben tto.
-Infecciones oportunistas: >8años. Sistema inmune debilitado, presencia de síntomas constitucionales o B (pérdida de
peso, lesiones micóticas múltiples, lesiones orales, decaimiento). Carga viral muy alta, CD4 descenso absoluto.

Clasificación estadío clínico e inmunológico

Estadío clínico: A-B-C / Estadío inmunológico 1-2-3

Categoría A:
- Infección asintomática por VIH
- Linfadenopatía generalizada persistente → es un estado precoz, de una rta inmunológica temprana, que no
tiene que ver con una infección oportunista, sino que es una rta del sistema linfático y se considera asintomático
- Infección aguda → cuadro febril, odinofagia, faringitis, lesiones orales, rash maculopapular, adenopatías, en los
análisis algo de anemia y plaquetopenia, también leucopenia. Es inespecífico y lleva a un dx diferencial con
cualquier infección viral aguda. Se resuelve espontáneamente y el paciente entra en la etapa asintomática hasta
que entra en la etapa B

Categoría B: síntomas no específicos. Incluye pacientes con síntomas no incluídos en la categoría C o con síntomas no
relacionados pero que puede verse complicado por el VIH:
- Angiomatosis bacilar → algunos la consideran dentro de la categoría de oportunistas, son infecciones por
bacterias del género bartonella que generan lesiones en la piel, con lesiones ulcerativas y también compromiso
de órganos sistémicos.
- Candidiasis oral → por sí sola no es definitoria, sino que solo habla de una inmunodepresión. La candidiasis
esofágica si es definitoria de SIDA
- Endocarditis, meningitis, sepsis, neumonías
- Candidiasis vulvovaginal
- Displasia de cérvix
- Fiebre o diarrea de + de 1 mes
- Leucoplasia vellosa
- Herpes zoster (2 o más episodios o multidermatómico)
- PTI
- Listeriosis
- Polineuropatía periférica
- Enfermedad pélvica inflamatoria
- Nocardiosis
Categoría C: con la presencia de alguna infección oportunista ya es clasificación C

ESCENARIOS DE LA CONSULTA
ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES CON HIV
1era consulta sin dx
- Interrogatorio: Síntomas de sme retroviral agudo (fiebre, odinofagia, linfadenopatía, cefalea, diarrea, lesiones
orales)
Ant de conductas sexuales de riesgo, ITS previas serologías realizadas. uso previo de ARV en profilaxis
post-exposición o preexposición y tiempo desde la última toma.
Contactos. Hablar de prevención,MAC, formas de transmisión, aconsejar el testeo de la/s pareja/s o contactos
sexuales, dar información sobre Profilaxis Preexposición (PreP) en parejas serodiscordantes (hasta alcanzar la
indetectabilidad de la Carga Viral).
Explicar pruebas que se van a realizar, posibles tto y seguimiento.
- Examen físico: Búsqueda de signos de inmunodepresión: linfaadenopatías, piel y mucosas búsqueda de lesiones
orales/candidiasis oral/úlceras/leucoplasia vellosa/ muget/ Uñas manos y pies, onicomicosis, pápulas, pustulas.
Neurológico: DFN (lesión SNC /periferico). Cardiovascular: Soplos (DEV), pulsos periféricos, edemas. Abdomen:
Hepatoesplenomegalia. Respi. Genitourinario + anorectal: ulceras, verrugas, fisuras. (ITS)

1era consulta con dx:

La entrevista es muy importante hay que:
● Establecer el vínculo→ empatía, escucha, darle tranquilidad
● Darle contención y valorar el impacto que tiene el dx sobre el px y preconceptos que tiene sobre la enfermedad
● Información y pronóstico→ sobre que px tratados tienen una expectativa de vida similar a alguien que no tiene VIH. La
transmisión de VIH se produce en situaciones de riesgo, no en grupos de riesgo.
● Prevención→ fortalecer el uso de preservativo o métodos de barrera
● Aconsejar el testeo de las parejas o contactos sexuales + información sobre profilaxis preexposición
● Importancia del comienzo del tto y adherencia al mismo.

Interrogatorio: Fecha de dx vih, motivo x el cuál se efectuó la serología, forma de transmisión, fecha problable de
infección, síntomas compatibles con Sme retroviral agudo (inf aguda):
Información sobre serologías previas. Situaciones de riesgo, uso previo de ARV en profilaxis post-exposición o
preexposición y tiempo desde la última toma
-Situaciones en las que un px infectado puede consultar por primera vez:
Identificar el tipo de px:
★ Px con dx reciente: aplican las recomendaciones generales
★ Pacientes con diagnóstico tiempo atrás, pero que no realizaron controles ni tratamiento o que lo
abandonaron: Tenemos que estadificar clínicamente e inmunológicamente al px: Indagar en cifra de CD4 y carga
viral en el momento del diagnóstico, nadir de CD4, tratamientos anteriores, fallos terapéuticos; estudios de
resistencia y adherencia al tratamiento.
★ Pacientes bajo TARV con respuesta adecuada y seguimiento pero que deben cambiar de profesional por
diferentes razones: es fundamental el contacto con el profesional anterior (HC compartida)
★ Pacientes con diagnóstico de infección por HIV en edad pediátrica que llegan a la adolescencia y deben
cambiar de profesional: contacto con profesional y padres, tutores o referentes

-Preguntar historia psicosocial y epidemiológico: grupo familiar, pareja, contactos, hijos y amigos para valorar la red de
contención del paciente, preguntar si va a compartir su diagnóstico con alguien cercano, organizar estudio de contactos.
AP de patologías psiquiátricas como intentos de suicidios, ansiedad, depresión e internación. Valorar apoyo psicosocial.
sexualidad, grado de escolarización, trabajo, profesión, distancia/tiempo entre centro de salud y hogar, pasatiempos,
lugar de nacimiento, domicilio actual, viajes realizados (chagas, histoplasmosis), condición de vivienda y agua potable.
Siempre el abordaje interdisciplinario.
-Medicaciones previas: prevenir efectos adversos de las interacciones por los antirretrovirales
-Alergias
-Enf concomitante: hepatitis virales, TBC, ansiedad, depresión, patologías ginecológicas, ITS. Importante también sobre
factores de riesgo CV, alteraciones renales y óseas (orientan a la elección del tto), evaluación del riesgo cardiovascular a
través de scores. Recordemos que el hiv es un estado inflamatorio crónico y aterosclerosis. A su vez también se observa
aumento de síndrome metabólico. Valorar tomas de estatinas (menos RCV).
-Consumo problemático de drogas y alcohol: desinhibición de conductas, situaciones no deseables.
-Tabaco
-Vacunación: completar las mismas siempre. Doble adultos, hepatitis B, antineumocócica, antigripal (anual), hepatitis A,
VPH, COVID 19. No indicar vacunas atenuadas en px con CD4 <200 cel/mm3 (ej antipoliomielitica sabin pasar a salk, no
vacuna fiebre amarilla, no doble/triple viral, varicela).
-Mujeres: MAC, preservativos, asesorar sobre interacción antirretrovirales-anticonceptivos, controles ginecológicos,
deseo de maternidad .
-Síntomas: fiebre, sudores nocturno, pérdida de peso, tos, cefalea, alteraciones visuales, aftas o ulceraciones mucosas,
dificultad en la deglución, síntomas respiratorios, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, síntomas urinarios,
erupciones o lesiones cutáneas, síntomas anogenitales, cambios en la función neurológica o estado mental (algunos
síntomas se pegan a la TBC, siempre descartarla). En mujeres tener en cuenta ritmo menstrual y FUM
-Ant familiares: Cáncer, enfermedades neurológicas, osteoporosis, arteriosclerosis, hipertensión arterial, DBT,
hiperlipidemia, enfermedad coronaria precoz (infarto de miocardio en un familiar de primer grado antes de los 55 años
en hombres y de 65 años en mujeres).

Examen físico: exhaustivo buscando signos de inmunosupresión y manifestaciones de enfermedades oportunistas.

Hacer hincapié en la cavidad oral, en la piel, uñas, cualquier lesión, buscar alteraciones en el SNC como en la memoria,
resolución de problemas, alteraciones CV, etc
● Signos vitales
● Hábito corporal: obesidad, IM, en px con TARV lipoatrofias (pérdida de grasa subcutánea en cara, ext o glúteos) o
lipohipertrofia (acumulación de grasa abdominal visceral, dorso-cervical, ginecomastia. Registrar peso, talla, indice
cintura/cadera 6
● Linfoganglionar: palpación de adenopatías generalizadas que es propia del VIH. En estadios avanzados aparecen
determinadas por las patologías oportunistas.
● Dermatológico: examen de la piel, incluyendo la zona genital y perianal. Prestar especial atención a las uñas de manos
y pies. Este examen adquiere mayor trascendencia cuanto mayor es la inmunosupresión. Pequeñas pápulas o pústulas
pueden ser el indicio de una enfermedad sistémica con diseminación hematógena. Lesiones rojo- vinosas inespecíficas
nos pueden alertar sobre Sarcoma de Kaposi. Es muy frecuente la onicomicosis. La leuconiquia universal se observa en
inmunodepresión severa.
● Orofaringe: cavidad oral, en búsqueda de lesiones tales como leucoplasia vellosa, úlceras, lesiones aftoides, sarcoma
de Kaposi y candidiasis oral; la presencia de estas lesiones es evidencia de SIDA. Evaluar dentición y encias por las
gingivitis que es común.
● Neurológico: lesiones en sistema nervioso central:con signos de foco neurológico (toxoplasmosis, Chagas, linfoma
primario del SNC), meninges (criptococosis, tuberculosis) o periféricas (neuropatías infecciosas o por drogas
antirretrovirales).
● Cognitiva: dificultades en atención, memoria, concentración. Interrogar si ha tenido periodos con pérdida de
memoria.
● Oftalmológica: fondo de ojo en todo px con CD4 <100 y repetir cada 6 m hasta que los CD4 sean >200.
● Cardiovascular: auscultar (soplos en usuarios de drogas endovenosas), pulsos periféricos, edemas, toma de TA
● Respiratorio: auscultar, MV, soplos, percusión, búsqueda de patologías pleuropulmonar
● Abdomen: hepatoesplenomegalia
● Genitourinario: úlceras, verrugas y en mujeres examen ginecológico completo
● Ano-rectal: úlceras, verrugas, fisuras
● Salud mental: depresión, manía, ansiedad

Signos de inmunodepresión:
- Lesiones blanquecinas fondo eritematoso extendidos sobre la mucosa yugal y paladar blando
Exulceraciones superficiales aisladas: Candidiasis / Herpes / CMV (Agentes)
Las de Herpes: Son muy doloras
Las de Candida: No dolorosas / Candida baja lengua raspas y queda sangrante
Descartar compromiso esofagico
Dx dif: Leucoplasia vellosa borde raspas y es blanco

HIV: estado inflamatorio crónico manifestaciones CV, hepatorenales, neurológicos (cognitivo, dnf)

Estudios complementarios
- Hemograma completo, hepatograma, glucemia, proteinograma, ionograma, función renal (urea y cr), perfil
lípidico (CT, hdl, ldl, tg), VIT D, calcio ionico, fosforo, magnesio, analisis de orina
- Ev inmunológica: Linfocitos CD4 valor absoluto y porcentual, carga viral
 - Serologías: sífilis (VDRL), toxoplasmosis (IgG anti Toxoplasma gondii), chagas (inmunofluorescencia indirecta),
infecciones por citomegalovirus (IgG anti CMV), herpes virus 1 y 2 (IgG anti HSV), HBV (HBsAg), HCV (anti HCV
IgG).
- Otros estudios: PPD en 1er consulta (+ >5mm), Rx de torax, eco de abd (solo en px vhb y vhc cuando sea
necesario), examen ginecológico y pap, pap anal, densitometría ósea (px seleccionados >50 c fac d osteopenia /
>50 c factores de osteopenia y f de riesgo de fractura)

Justificación laboratorio: Fr para enf renal y uso de TARV . Si es necesario int con nefro, y si hay proteinas en la orina
solicitar cociente albumina/cr.
-Ev inmunologica: Se solicita al momento dx primera consulta, antes d iniciar tto y se repite c 3-6M. CV lo mismo, se
hace seg cada 3 m luego del esquema para luego seguir hasta cv indetectable (6m)
-Vit d: tto disminuye vit d. / ca,p, mg lo mismo.
Examen ginecológico y PAP: Se realizará al momento del diagnóstico y se repetirá anualmente . Las mujeres infectadas
por el HIV deben hacerse una prueba de Papanicolau cervical al iniciarse la atención, y a los 6 meses.
Si los resultados son normales se controlará anualmente. > 30 años Test HPV virus oncogenicos permite estratificar los
grupos de mayor riesgo para desarrollar patología neoplásica dado su elevado valor predictivo negativo.
PAP anal: Dado el aumento de la frecuencia de displasia y cáncer anal en los pacientes con antecedentes de HPV genital o a
debe realizar PAP anala todos los pacientes con antecedentes de condilomas. Los hombres que tienen sexo con hombres y m
infectados por el HIV con coinfección por HPV tienen un mayor riesgo de displasia anal y cáncer.

Tratamiento antirretroviral (TARV)

Infección por HIV Infecciones oportunistas Otras enfermedades

● Tto destinados al ● Tto destinados al ● Ttos adecuados a
control de la control o curación de la situación clínica,
replicación viral la entidad clínica inmunológica y
(controla la infección) ● Tto supresivos o terapéutica del
y reducir la posibilidad profilaxis secundaria paciente
de infectar a otras ● Ttos preventivos
personas anticipados
● Ttos preventivos pre y ● Profilaxis primaria
post- exposición

Tto: eficaz, seguro y tolerable, baja interacción con otras drogas, alta barrera a la resistencia y baja cantidad de
comprimidos (suele ser de 3 drogas pero se intenta que sean coformuladas y que pueda tomar sólo 1 comprimido por
día)
Es importante hacer hincapié:
● Remarcar la importancia de tomar la medicación diariamente
● Sin interrupciones (para no generar resistencia)
● Elegir la mejor hora de la toma (no olvidos) y usar recordatorios
● Advertir sobre efectos adversos y que se necesita paciencia para la adaptación a los mismos
● Información sobre interacciones medicamentosas
● Recomendar evitar alcohol y drogas.

Esquema de tres drogas:

 - BICTEGRAVIR + ALAFENAMIDA + EMTRICITABINA (BIC/TAF/FTC)
DOLUTEGRAVIR + ABACAVIR + LAMIVUDINA (DTG/ABC/3TC) (HLA- se da este tto)

Esquema de 2 drogas:
- dolutegravir y lamivudina (DTG/3TC)
Este doble esquema, se puede dar a los px excepto en px con carga viral muy alta (>500.000 copias) o tienen coinfección
con el virus de hepatitis B.
LHC: Se dan dos drogas si no tiene hepatitis B, ni tiene + de 100 mil copias.

Quimioprofilaxis ATB
CD4 < 200 = inmunosupresión . Es indicación de quimioprofilaxis.
- TMS: Neumonia (pneumocystis) y toxoplasmosis
- Isoniacida: TBC
- Micobacterias atípicas

● Menos de 200 cél/mm3: TMS 800/160 trisemanal.

● Menos de 100 cél/mm3 y anticuerpos para Toxoplasmosis IgG positivos: TMS 800/160 diario.
● Menos de 50 cél/mm3: Azitromicina 1250 mg por semana.

Frecuencia de controles
El control después de un caso positivo o confirmado se hace control a los 30 días. después a los 2-3 meses con carga viral
y a los cd4 cada 6 meses. cuando esta estabilizado (carga indetectable) puede ser al año. interconsulta con infectología
siempre.
Pacientes con seguimiento frecuente (no más de 1 mes):
● Adolescentes ● Toxicidad o efecto adverso de la medicación
● Embarazadas ● Consumo problemático actual de drogas o alcohol
● Reciente diagnóstico ● Situación de calle
● Reinicio de tratamiento por abandono ● Fallo virológico
● Comorbilidad psiquiátrica descompensada ● Enfermedad oportunista actual en proceso dx o tto Tuberculosis.

Pacientes con seguimiento cada 2-3 meses o de complejidad intermedia:

● Paciente estable, asintomático ● Cuando ya logró su primera carga viral indetectable con el tratamiento actual
● consumo no problemático de alcohol o drogas ● Comorbilidades en evaluación: HTA, riesgo cardiovascular, óseo,
tabaquismo, EPOC, DBT
● Vulnerabilidad socioeconómica ● CD4 <500 cel/mm3

Pacientes para seguimiento cada 4-6 meses:

● Paciente estable asintomático ● Carga viral indetectable desde hace más de 2 años
● Adherencia perfecta, bien adaptado al tratamiento ● Comorbilidades en tratamiento
● Situación socioeconómica estable ● Red de contención familiar
● Sin consumo activo de drogas o alcohol ● CD4 <500 cel/mm3

Los controles que se hacen en la consulta de seguimiento:

● Carga viral plasmática: al iniciar un TARV (sea por falla o 1er tto) solicitar a los 2 o 3 meses una CV del tto. Solicitar
idealmente cada 3 meses hasta lograr indetectable y a partir de ahí se puede pasar cada 6 meses.
● Recuento CD4: cada 3-6 meses. Actualmente se recomienda para decidir inicio o suspensión de profilaxis.
➔ En px en TARV estables con CV indetectable y CD4 e/ 300-500 cada 12 meses.
➔ En px estables con CV indetectable y CD4 más de 500 anual

● Evaluar adherencia antirretroviral

● Evaluar continuidad de profilaxis
● Valorar tto para tbc
● Completar vacunación: Doble adultos si no estan vacunados. 1 y 12 m / VHB y VHC si tienen serología - / Anti influenza
anual / VPH / Covid-19 / Antineumocócica Conjugada y Polisacárida → 1 dosis y otra a los 8 semanas. Refuerzo a los 5
años y otro a los 65 años /Tétanos, difteria y tos ferina → DTP. NO vacunas atenuadas con CD4 < 200cel/mm3 Fiebre
amarilla, doble o triple viral, varicela.
● Dar pautas sobre interacciones medicamentosas peligrosas
● Reevaluar situación social y psicológica
● Tabaquismo y dieta, RCV e IMC. También de comorbilidades
● Serologías: VDRL cada 6 meses, HCV según criterio médico y HBsAc anual
● Enzimas hepáticas, glucemia, cr, colesterol total, hdl y ldl, triglicéridos
● Pap cervical en mujeres

Enfermedades marcadoras de SIDA: < 200 CD4

- Candidiasis esofágica
- Neumonía por Pneumocystis Jiivoci
- Toxoplasmosis cerebral
- Criptococosis
- Diarrea por crypostoriudium
- Retinitis por CMV
- TBC pulmonar / extrapulmonar
- Histoplasmosis diseminada
- Neumonía neumocócica recurrente
- Micobacterias atípicas
- Leucoencefalopatía multifocal progresiva
- Sarcoma de kaposi
- Linfoma no hodgkin

Trivia
-EL diagnóstico de infección por VIH se realiza por métodos de tamizaje o screening que son [ELISA de 4ta generación] o
[Test Rápido] y debe validarse por métodos confirmatorios que son [Western Blott] o [Carga viral]

-Ante el diagnostico confirmado de infección por VIH además de los análisis de rutina es necesario evaluar la existencia
de coinfecciones que pueden presentarse frecuentemente. Estas son: HBV (HBsAg), HCV (Anti HCV IgG), Chagas
(Inmunoflorescencia Indirecta), Toxoplasmosis (IgG anti Toxoplasma gondii), Infecciones por citomegalovirus (IgG anti
CMV), Herpes virus 1 y 2 (IgG anti HSV

-Señala las opciones correctas: EL sida es una enfermedad viral, no moral. Negativo es no saber, positivo es saberlo. La
infección por VIH bajo TARV adecuado es considerada hoy una enfermedad crónica controlable con expectativa de vida
similar a la de la población general. Carga viral indetectable NO transmite. La transmisión del VIH se produce en
situaciones de riesgo, no en grupos de riesgo. Todas correctas.

-Para la realización de las pruebas para detección del virus del VIH en el sistema público se requiere contar con una
orden firmada por un médico y la firma del consentimiento informado por la persona interesada. Falso. La resolución
N°55- E/20172, sobre la obligatoriedad del ofrecimiento del test de diagnóstico del VIH establece: ARTÍCULO 4º —
Establécese la no obligatoriedad de una orden firmada por un médico para la realización y/o procesamiento de las
pruebas para detección del virus del VIH, en todo el sistema público, bastando la simple solicitud y la firma del
consentimiento informado de las personas interesadas en cualquier lugar donde se realicen los test…

- Las patologías respiratorias marcadoras más frecuentes que puede padecer un paciente en un estadío avanzado de su
enfermedad son: Tuberculosis pulmonar, Neumonia por Neumocystis girovecci (PJP), Histoplasmosis, Neumonía
neumocóccica recurrente

-El test de tamizaje se debe solicitar a toda persona sexualmente activa al menos una vez , a embarazadas y sus parejas y
a personas que estuvieron en una situación de riesgo . Verdadero

- El tratamiento antirretroviral se indica solamente a los pacientes con < de 200 CD4 o en presencia de una enfermedad
oportunista. Falso

-La evaluación virológica se realiza mediante la determinación de [carga viral de VIH]. La evaluación inmunológica se
realiza mediante [Inmunoglobulinas].

Infecciones oportunistas
RELACIÓN E/ CD4 Y APARICIÓN DE ENFERMEDADES

Linfoma no hodgkin*
Las enfermedades más comunes son candidiasis vulvovaginal, TBC pulmonar, herpes zoster, muguet (candidiasis oral),
sarcoma de kaposi (lesiones de piel, mucosa, sin diseminación a órganos profundos), linfoma no hodgkin.

INFECCIONES OPORTUNISTAS RESPIRATORIAS

Son las más comunes, después les siguen las del SNC y dermatológicas, estas últimas suelen tener un correlato con
compromiso de órganos profundos porque son diseminadas.
SÍNDROME RESPIRATORIO Y VIH:
● PJP: neumonía por Pneumocystis Jirovecii
●TBC pulmonar: más frecuente y puede aparecer en cualquier momento de la evolución con presentaciones clx
diferentes a las comunes.
● Neumonía bacteriana
● Histoplasmosis
● Sarcoma de kaposi

TUBERCULOSIS
Los síntomas dependen del grado de inmunosupresión.
-CD4 >200: cuadro clx y rx pulmonar similar a la población normal
-CD4 <200: diseminación hematógena extrapulmonar, con o sin afectación pulmonar concomitante y con cuadro
radiológico atípico ej tbc miliar.

Estudios: Muestra de esputo + baciloscopía +rx de tórax.

Dx: BAAR y cultivo, Xpert MTB/RIF (habla de resistencia a rifamp e identifica la mycobacterium).
Más frecuencia de micobacteriemia (hasta 40%). Con hemocultivo se puede detectar en sangre por la diseminación
Más frecuencia de cepas resistentes, por eso siempre hacer cultivo y sensibilidad (MDR TB y XDR TB)
Tto: 4 drogas. RIP ELEFANTE (rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol). A veces duran más, por ej en las
extrapulmonares (meningitis y óseas).

TBC miliar: px con deterioro grande de sist inmune.

NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECCI
Es un hongo. Aparece cuando <200 cd4. Causa de fallecimiento en el 15-20% de SIDA
-Hongo con 3 estadios: trofozoito, prequiste y quiste

Clínica: presentación insidiosa a lo largo de varias semanas (no le comprometen su actividad diaria la febricula y la tos
seca) con:
- Fiebre o febrícula, tos seca, dolor retroesternal, disnea progresiva.

Ex. físico
- No tiene signos típicos consolidativos

Ex. complementarios:
- Hemograma: Leucocitosis, LDH aumentada, EAB: hipoxemia con alcalosis respiratoria.
- Rx toráx: normal 39%
- Tc toráx: patrones diferentes, + fr infiltrado bilateral.
- Hallazgos radiológicos: infiltrados intersticiales, nódulos, neumatoceles, cambios quísticos y neumotórax. En la
tomografía axial computarizada se puede observar patrón en vidrio esmerilado con distribución en parches o con
opacidades difusas bilaterales

Dx:Clínico px con una neumonía de progresión lenta que lo lleva a una disnea sin mucho compromiso evidente
pulmonar.
Es dificil conseguir esputo, hay formas como lavado broncoalveolar por broncoscopía o nebulizaciones con SF. Pero con
px con cd4 <200 y la clínica comenzamos con tto.
Gold standard: demostración directa del microrganismo,en esputo, lavado broncoalveolar (LBA) o biopsia pulmonar

Tto:
- TMS (trimetoprima/sulfametoxazol) 15-20 mg/kg/día cada 8 hrs x 21 días
- Si la pO2 es < 60 mmhg: Corticoides

NEUMONÍA BACTERIANA y VIH

La neumonía recurrente por neumococo es una infección oportunista definitoria de SIDA. Tienen indicación de la vacuna
antineumocócica en este grupo de px.

Clínica:
- Sme de consolidación: Fiebre, tos productiva , dolor pleurítico, disnea

Ex. complementarios: Hemograma (leucocitosis), EAB (compromiso del px, IRA), rx toráx, cultivo de esputo y
baciloscopía

Tto: TMS (trimetoprima/sulfametoxazol) 15-20 mg/kg/día cada 8 hrs x 21 días

HISTOPLASMOSIS PULMONAR
infección de hongos diseminada, que lleva a compromiso hepatoesplénico, MO, SNC, piel y mucosas. La pensamos
cuando damos ese tto empírico (trimetoprima/sulfametoxazol y para tbc) y no tiene rta o no se encuentran gérmenes
que dx las patologías que hablamos pero el px sigue con compromiso respiratorio.
Clínica: fiebre, tos seca o con esputo, dolor en el pecho, astenia, dolores musculares y articulares.
Dx: biopsia o escarificación de lesiones cutaneomucosas en tronco, cara y son pápulas, máculas, nódulos, etc. También
pueden aparecer lesiones en las mucosas (úlceras en la cavidad oral).
También se puede hacer con antígeno específico que es sensible o hemocultivos por lisis centrifugación

Tto: anfotericina y después continua con un tto de itraconazol (mantenimiento) para prevenir recurrencias

SARCOMA DE KAPOSI
Es producido por el virus herpes (VHH-8). Tienen una patología de pulmón donde la rx muestra masas tumorales que
aparecen (no tan florida como esta TAC). Tumor d los + frec.

Clínica:
- Lesiones cutáneas: rojo violáceas, sobreelevadas, aparecen diseminadas en tronco, cara, zonas expuestas.
- Lesiones mucosas: Se ven máculas infiltrativas, sobreelevadas, violáceas, en paladar o mucosa yugal.

Estudios complementarios:
- Rx toráx, Tc toráx, biopsia de lesiones mucocutáneas

1. Cutánea→ nódulos, placas de color rojo-violáceo

indoloras, diseminadas en el 70% en cabeza, cuello y parte
superior del tronco. Aunque pueden estar en cualquier parte. Al principio asintomáticas pero tienden a confluir dando: ●
Edema y equimosis perilesional ● Masas exofíticas con necrosis y ulceración ● Hemorragias ● Sobreinfección
2. Orales→ en 50% paladar y mucosa gingival.
3. Adenopatías→ 10-60%. Puede ser exclusiva, tiene buen pronóstico.
4. Visceral→ hasta en el 30%. A veces es sólo visceral, puede ser la forma inicial. Los órganos más comprometidos son
estómago, duodeno, colon (hemorragias), pulmonar (suele ser asintomática y muchas veces precede a la localización
cutánea).

Tto:
- En lesiones cutáneas aisladas con TARV retrógrada
 - Cuando son lesiones múltiples o visceral: quimioterapia. Se hace con doxorrubicina liposomal (adriamicina
liposomal). Permite dosis mayores del agente mientras se minimiza la toxicidad sistémica.

INFECCIONES OPORTUNISTAS CON COMPROMISO SNC

2 síndromes importantes:
1. Sindrome meningeo: TBC, criptococosis bacteriana, viral
2.Síndrome de masa ocupante que se puede presentar con convulsiones, trastorno del sensorio, focalización
neurológica, con o sin fiebre y de evolución subaguda:
➔ Toxoplasmosis, tuberculoma, chagoma (reactivación de infección previa), linfoma primario del SN (frecuente en los
tumores junto al sarcoma de kaposi) y la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP, que es una infección viral
crónica producida por el virus JC).

TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
Se presentan con cuadro neurológico de focalización. 1er causa de lesión de masa ocupante en px con SIDA.

Clínica: DNF + Px HIV-SIDA

- Subagudo, Fiebre, cefalea, alteraciones del estado mental, convulsiones y signos de focalidad neurologica
(paresias de extremidades, de PC, inestabilidad en la marcha
Dx:
- Presuntivo: Clínica + contexto del px + TAC con contraste o RM
de cerebro. Se observan imágenes múltiples hipodensas que
refuerzan en anillo con el contraste.
Hallazgos radiológicos: lesiones hipodensas casi siempre
múltiples rodeadas por captación anular de contraste
Serología Elisa IgG toxoplasmosis + (unu resultado - al
comienzo del episodio no excluye)
+ Respuesta al tto empírico que se mantiene por 14 días,
después se hace TAC o RM y se compara con la anterior para
ver si hay respuesta clínica-radiológica. Si esto es positivo, el px
continua con tto hasta completar 6 semanas.
- Definitorio: Biopsia. Se realiza cuando no hay respuesta adecuada o dx dif con otro tto.

Tto: Px vih + dfn + lesiones cerebrales q captan contraste = iniciar tto empírico anti-toxoplasma
- 1ra elección: trimetoprima-sulfa 10-50 mg/kg/día en 3 dosis. Efectiva y - tóxica. Vo/EV
- Alternativa: sulfadiazina + pirimetamina por vía oral. Este tto tiene alta toxicidad medular (anemia,
plaquetopenia, leucopenia) y debe administrarse con ácido folínico para contrarrestar a dosis de 15 mg/día. El
tto debe mantenerse por 6-8 semanas
- Alternativa: clindamicina + pirimetamina + ácido folínico
- HTE: corticoides.

Profilaxis
Previa al desarrollo de la infección.
● Primaria: si tiene serología positiva y CD4 <200 cotrimoxazol 1 comprimido forte 3 veces por semana.
Cuando los CD4 dan >200 puede retirarse.
● Secundaria: si ya han tenido un episodio, tras el tto de inducción de 6-8 semanas, se mantiene tto preventivo con
sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico a mitad de dosis
● Cuando alcancen >150 CD4 con el tto antirretroviral, puede suspenderse

Dx dif de masa ocupante / cuando no hay resp al tto: Tuberculoma, chagoma (los dos con absceso con cápsula) linfoma
primario del SNC (imagén densa), criptococoma.

SME MENÍNGEO
Criptococosis meníngea
Más Frec. Se presenta en px con deterioro inmunológico importante, -100 CD4
El criptococo es un hongo que penetra por la via respiratoria y puede tener manifestaciones pulmonares o
síntomas-signos inespecíficos. A su vez puede tener manifestaciones radiológicas como un infiltrado intersticio alveolar
inespecífico y cuando hace dx de una criptococosis pulmonar (u otro órgano como piel, sistema urinario) siempre hay
que pensar que es una infección diseminada y hay que descartar el compromiso MENÍNGEO porque el tto en tiempo y
en el inicio difiere en las otras formas que no son invasivas. SIEMPRE ES UNA INFECCIÓN DISEMINADA.

Clínica:
- Fiebre, malestar general, cefalea (+ fr)
- Náuseas, vómitos, rigidez de nuca, deterioro cognitivo, convulsiones.
La cefalea es importante, porque son px que se presentan sin convulsiones y sin alteraciones del sensorio pero con una
cefalea muy importante, gravativa. Y se suma el deterioro cognitivo con la rigidez de nuca

Ex complementarios:
- PL, tc/rmn, cultivo, antigeno cripto, tinta china
- RNM→ normal o criptococomas. Lesiones cerebrales múltiples con captación de contraste en anillo.

Dx:
- El dx se hace con el antígeno cripto.
- PL: (análisis puede ser inespecífico, puede haber aumento de la celularidad, linfocitos, disminución o no de
glucosa, aumento de proteínas y de la presión de apertura
- Gold standard→ cultivo. Se recupera el criptococo y sirve también para seguimiento (con el tto de antimicótico
haces cultivo para ver su negativización, también para rotarlo)

MENINGITIS TUBERCULOSA
Evolución subaguda. Tiene signo-sintomatología de irritación meníngea: trastornos de la conciencia, cambios de
conducta, alteración de pares craneales.
Descartar TBC pulmonar

Ex complementarios:
- Pl, TC (alt conciencia) / RMN, cultivo
- LCR: (glucosa, hiperproteinorraquia, hiponatremia, celularidada a predominio linfocitario) ADA >15. PCR para la
TBC en LCR
- RMN: → hidrocefalia 51%, engrosamiento meníngeo (refuerzo del contraste), granulomas (45%).

Tto: tto tbc ripe

En la meningitis y en la criptococosis es necesario diferir el TARV, porque puede producir un síndrome de reconstitución
inmune que empeora neurológicamente el cuadro. La profe dice que depende de los CD4, no lo diferis mucho, varia. Por
ej 2 semanas primero con el tto específico de la infección y después ver de iniciar el TARV.

OTRAS ENF OPORTUNISTAS

Candidiasis esofágica
Aparece con niveles de CD4 <200.
Clínica: Candidiasis orofaríngea + disfagia + dolor retroesternal + pirosis
Dx: Clínico se confirma con endoscopía
Tto: antifúngicos a nivel sistémico (no solo oral como la orofaríngea) x 14 días con fluconazol.

Retinitis por CMV

Aparece en px con <50 CD4. + fr
Clínica: puede ser asintomática / uni o bilateral: Tiene alt visuales → fotopsias, defecto campimétrico y disminución de
AV. Produce ceguera rápidamente si no se trata
Dx: Fondo de ojo. Se presenta con edema, necrosis retiniana, hemorragias, perivasculitis
No sirve serología para CMV, cultivo, antigenemia.
Tto: antiviral específico ganciclovir por vía IV x 21 días. También está el valganciclovir oral y tto intravítreos

Micobacterias atípicas
Poco frecuente en nuestro medio por el uso de antirretrovirales y dx más precoz (hay enf oportunistas que preceden a
estas).Más frecuentes en varones y drogadictos
El 89% de los casos tienen <50 CD4
Especies patógenas:
- Mycobacterium avium intracelullare 73%. También llamado complejo MAI o MAC
- Mycobacterium xenopi 21%
- Mycobacterium kansasii 6%
Clínica:
GI: Diarrea, dolor abdominal, signos de malabsorción, pérdida de peso, Adenopatías retroperitoneales, Úlceras en la
mucosa intestinal
Infección diseminada: Fiebre, escalofríos, sudoración, debilidad, Náuseas, vómitos, diarrea, dolor abd, Pérdida de peso,
Hepatoesplenomegalia, Linfadenopatía, Anemia, trombocitopenia, aumento de FAL.
●Hemocultivo + en 86-98% ● Puede aislarse en casi todos los órganos
Dx: Cultivo
- Aislamiento e identificación en cultivo de un sitio esteril: sangre, hígado, MO, LCR. Siempre hay que descartar
que se trate de una contaminación de labo
- Aislamiento en esputo, broncoaspirado, heces, descartar que se trate de una colonización (la micobacteria no
está produciendo síntomas) y buscarlas en otros órganos (sangre, MO)
-Paciente con VIH + con afectación pulmonar y MAC en 3 o más muestras (esputo, broncoaspirado, lavado
broncoalveolar), sin otra causa aparente, iniciar con tto anti-mac.

Tto:
- Claritromicina 500 mg c/12 hs o azitromicina 600 mg/dia + otro antimicobacteriano como el etambutol
600-1000 mg /12 hs (también ciprofloxacina, rifampicina, rifabutina, etc).
El tto dura 12 meses y se suspende si CD4 >100.
 - Profilaxis 1ria: px con CD4 <50 con azitromicina semanal.

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Ocurre en una enfermedad por VIH muy avanzada
Etiología: Virus JC
● Produce una enfermedad desmielinizante con lesiones confluentes en sustancia blanca subcortical.
● Histología: edema de oligodendrocito, con inclusiones intranucleares que son las partículas del virus JC.
Clínica: déficits focales de curso subagudo, en principio sin alteración del nivel de conciencia
Dx: síntomas + hallazgos RMN cerebral: : lesiones en sustancia blanca, hiperintensas en T2 y tras haber descartado otras
etiologías
Estudios de PCR para virus JC en LCR resultados pocos sensibles.
Tto: iniciar u optimizar el TAR. No existe tto eficaz.

Diarrea por cryptosporidium

Protozoo. Se considera dx de SIDA cuando dura >1 mes.
Clínica:
- Diarrea de diferente gravedad: leve autolimitada, hasta diarrea grave que puede comprometer la vida
- Dolor abdominal espasmódico
- Náuseas y vómitos
- Pérdida de peso (a veces se acompaña mala absorción)
Dx: Coproparasitológico o biopsia yeyunal
Tto: sintomático (hidratación, alimentación, reposo, etc). Se han ensayado paramomicina, azitromicina, espiramicina,
nitazoxanida.

Linfomas no Hodgkin
Incidencia e/ 6-10% 75% en px con <50 CD4 y 20% con >200 CD4
Casi siempre son de estirpe B y de alto grado o intermedio
Pueden ser de distintos tipos:
- LNH-B (no determinado): aparece con CD4 alrededor 100-200
- Linfoma de Burkitt
- Linfoma de células grandes
- Linfoma cerebral primario: aparece en px con <50 CD4, asociado a infección por virus de Epstein-Barr.
- Es dx diferencial de masa ocupante intracerebral.

Evaluación de paciente con SIDA

Anamnesis
Respiratorio + VIH…
- tos con (TBC) o sin (PJP) expectoración;
- repercusión general (anorexia, pérdida de peso por TBC/neoplasia/diarrea del viajero/micobacterias atipicas);
- fiebre; disnea; signos de TBC diseminada (hipotensión e hiperpigmentación cutánea por insuficiencia adrenal;
lumbalgia con bandera roja);
- Compromiso SNC + VIH (mas ocupante)… preguntar por DNF (paresias, de pares craneales, marcha); fiebre,
cefalea, alteración del estado mental, convulsiones. Más común era TOXO.
- Compromiso SNC + VIH (meníngeo)… son la mayoría inespecíficos fiebre, malestar general, cefalea, náuseas y
vómitos; problemas en la consciencia, cambios de conducta, alteración de pares craneales.
 - Preguntar por perdida de agudeza visual (retinitis por CMV);
por cambios en las deposiciones; síntomas B (linfoma).
Examen físico: Exhaustivo buscando signos de inmunodepresión y
manifestaciones clínicas de enfermedades oportunistas.
- Signos vitales. Adenopatía generalizada persistente (propia
de VIH y de linfoma no hodking); características de
adenopatías (consistencia, dolor).
- Examen de piel que incluya zona genital y perianal (lesiones
rojas sarcoma de Kaposi; frecuente la Onicomicosis);
- orofaringeo y respiratorio (leucoplasia, Kaposi, candidiasis,
etc);
- neurológico con foco (toxoplasmosis, chagas, linfoma
primario SNC) o neurológico meníngeo (criptococo/TBC) o
periférico (por TARV);
- abdomen (hígado);
- genitourinario (úlceras, verrugas, etc);
- ano-rectal (úlceras, verrugas);
- salud mental.

Meningitis / Neutropenia febril / Artritis séptica

Seminario
Meningitis ¿Por qué constituye una urgencia infectológica?
Porque el tiempo que transcurre entre la aparición de los síntomas y el comienzo del tratamiento adecuado es crítico
con respecto a la mortalidad, complicaciones y secuelas.
El inicio de tratamiento no debe exceder 1 hora desde la sospecha diagnóstica.

Mortalidad: Depende del tipo del huésped, edad, y comorbilidades

- Neumococo 19-20 %
- Meningococo 10%
- Estafilococo: 14-17% (Meticilino resistente, infecciones prolongadas)
- Lysteria (bacilo gram +)15-30% (En gral la sospecha de la lysteria y el tto adecuado es mas tardia y son
huespedes que embarazadas u otros factores de riesgo empeoran su evolucion y aumentan su mortalidad)
- Bacilos Gram (-) 20 al 50 % son mas raros en la producción de meningitis, en general son intrahospitalarios. Son
pacientes que han sido sometidos a procedimientos neuroquirúrgicos, que están en terapia, que tienen
catéteres de LCR, y que son gérmenes con una elevada resistencia. Aunque ahora con la incorporación con ATB
con buen pasaje de BHE y el mejoramiento de las técnicas del tto intratecal ha disminuido su mortalidad
Coco en racimo: estafilococo

Complicaciones:
- Ventriculitis, hidrocefalia posteriores, sepsis 15 %, trombosis senos cavernosos, ACV isquémico 14/25%
Secuelas:
- Pérdida de la audición 17/22%