Investigación
de
Accidentes
29 CFR 1960.29
Introducción
• Propósito es descubrir las
fallas en sistema y evitar
futuros accidentes.
• El propósito no es echar
culpas
• Establecer quién será
parte del comité de
investigación
• Investigación debe
hacerse inmediatamente
• Supervisor debe ser
responsable investigación
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¿Cuándo se debe investigar?
• Muerte o lesión seria
• Serie de lesiones
menores
• Lesiones menores
que pudieron ser
serias
• "Near miss"
• Enfermedades
ocupacionales
• Daños a propiedad
Pasos en Investigación Accidente
• Proveer Primeros Auxilios
• Controlar escena
• Obtener datos
• Entrevistas
• Encontrar causas
• Establecer acciones
correctivas
• Informe de Incidente
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Proveer Primeros Auxilios
Provisto por enfermera
ocupacional o brigada de
primera ayuda
Buscar ayuda externa si es
necesario
Se debe notificar a gerencia
Controlar Escena
¾Controlar otros peligros
potenciales; derrrames,
objetos cayendo, líneas
eléctricas, etc.
¾Asignar tareas
¾Controlar curiosos
¾Barricar área
¾Controlar integridad escena
para recopilar evidencia
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Obtención de Datos
9Obtenerlos tan pronto como sea
posible.
9Utilizar cuatro P's: Personas,
Partes, Papeles, Posición
9Tomar fotos, videos, hacer dibujos
9Identificar y si es posible, retener
objetos que sirvan de evidencia
9Se puede hacer muestreos
9Importancia a fecha y hora
Obtención de Datos
9Listar cosas inusuales en escena
(herramientas rotas, equipo roto,
material regado, pobre iluminación,
líquido derramado, etc.)
9Obtener detalles sobre lesión; parte
del cuerpo, tipo de lesión, etc.
9Recopilar info. sobre procesos,
procedimientos, mantenimiento,
hojas de inspecciones, inspecciones
de seguridad, etc.
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Entrevistas
• Entrevistar víctimas,
testigos, etc.
• Hacer en hora y lugar
adecuados
• Entrevistar pronto y por
separado
• Tratar de entrevistar
cerca del escenario
• Grabar si es posible...
Entrevistas
• Si ayuda, usar lista
preguntas
• Aclarar propósito
• No acusar a entrevistado
• No interrumpir
• Hacer preguntas para
clarificar
• Decir propia versión
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Entrevistas
• Concentrarse en hechos
• Pedir sugerencias sobre
acciones correctivas
• Si se encuentra
inconsistencias,
reentrevistar
• ¡Cuidado! Habrá
entrevistados que tenderán
a encubrir
Encontrando Causas
• Revisar todos los hechos
obtenidos de las 4 P's
• Comparar con accidentes o
"near miss" anteriores
• Sentarse con toda la
información junta.
• Recordar que todo accidente
tiene una causa raíz y varias
causas secundarios.
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Encontrando Causas
Métodos para identificar
causa raíz y secundarias
– EMP
– Análisis de Cambio
– Probabilidad/Importan-
cia
– Método de Inferencias
1) EMP
Equipo Materiales Personas
Selección Selección Selección
Arreglo Colocación Colocación
Uso Manejo Adiestramiento
Mantemiento Procesamiento Dirección
Analizar cada aspecto debajo de columnas y preguntar
si hubo algo mal con cada uno
Incluir aspectos de Ambiente (iluminación, ruido, pisos
resbalosos, temperatura, clima, visibilidad, etc.)
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2) Análisis de Cambio
• Considerar la situación del
accidente
• Imaginar una situación
libre de errores
• Compara ambas y lista las
diferencias
• Analiza las diferencias
para ver cómo pudieron
contribuir a accidente.
• Buscar posibles
relaciones indirectas y
oscuras.
3) Probabilidad/Importancia
• Hacer lista de cosas que
pueden ser factores y los que
no.
• Generalmente causas se
dividen en condiciones
inseguras y actos inseguros.
• Colocar factores en orden de
probabilidad e importancia.
• Asignar pesos a probabilidades
e importancias.
• El más alto sería causa raíz.
• Ver diferentes causas en
"handout"
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4) Método de Inferencias
• Se promueve considerar
hechos, pero a veces se
toma en cuenta detalles
subjetivos.
• Son detalles o
conclusiones que no
pueden ser probados
objetivamente.
• Estos detalles deben tener
un peso en la investigación
Identificar Acciones Correctivas
• Recomendaciones más
comunes:
– Reparar condición insegura
– Cambiar condición insegura
– Diseñar nuevos procedimientos
– Reentrenar empleados
– Reescribir JSA
– Disciplinar o sancionar
– Nuevas medidas de seguridad
• Al menos 1 acción correctiva por
cada causa raíz y contribuyente
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Informe Accidente
• Información General- información del empleado, lugar
y hora del accidente, trabajo que se estaba haciendo
• Descripción Lesión o Enfermedad- ¿Qué tipo de
lesión? ¿Qué parte del cuerpo? ¿Cuál tratamiento
médico?
• Descripción de Incidente- presentación de hechos
colectados por investigador en base a 4 P's
• Análisis- se detallan causas raíz y contribuyentes
• Acciones Correctivas y Preventivas- "action items"
con responsables y fechas
Conclusión
• La investigación de un
accidente es un asunto
delicado porque se tiende a
poner como causa raíz la
conducta del empleado.
• Ejemplos
• Una investigación de
accidente exitosa es una
serie de pasos para colectar
piezas regadas de un
rompecabezas y colocarlas
en su lugar.
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