Ventilación mecánica
Guillermo Muñiz Albaiceta
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Central de Asturias
¿qué es respirar?
• Respiración: Reacciones químicas
mitocondriales destinadas a oxidar
moléculas.
• Oxigenación: Paso de oxígeno desde
los alveolos hasta el capilar pulmonar.
• Ventilación: Proceso de renovación
del aire alveolar.
Ventilación espontánea
Ventilación espontánea
• Volumen tidal:300-500 ml (6-7 ml/Kg)
• Frecuencia: 12-20 resp/min.
¿qué es la ventilación mecánica?
• Empleo de un aparato mecánico para
ayudar o sustituir completamente la
función ventilatoria.
– No la oxigenación.
– ...aunque puede influir.
Ventilación con presión negativa
Ventilación con presión positiva
Ventilación invasiva
Indicaciones
• Alteraciones de la ventilación:
– Alts. del estado mental.
– Necesidad de sedación profunda.
– Aumento del trabajo respiratorio.
• Alteraciones de la oxigenación:
– Necesidad de FiO2 elevada.
– Lesiones pulmonares.
• Es una decisión clínica.
Equipos de ventilación
Monitorización básica
Modos ventilatorios
Modos de ventilación
• Control:
– Objetivo de ventilación.
• Regulación:
– Como se consigue ese objetivo.
• Ciclado:
– Cambio entre las fases de la respiración.
Dos formas de control
•Volumen. •Presión.
–Regulada por flujo. –Regulada por presión.
–Ciclada por volumen. –Ciclada por tiempo.
Flujo
Vol
Pres
Disparo (trigger)
Controlada Asistida
Disparo (trigger)
Parametros comunes
• FiO2.
– Mezcla de oxigeno y aire.
– A niveles altos puede ser toxico.
• Frecuencia respiratoria.
– Tiempo inspiratorio.
– Pausa.
– Tiempo espiratorio.
– Relación I:E.
• Normalmente entre 1:2 y 1:1.
Parámetros comunes. PEEP.
• Presión positiva al final de la
espiración.
– Y no cero como en respiración espontánea
Grafico de presion sin y
con PEEP
• El mejor arma contra la hipoxia.
– Evita el colapso alveolar en espiración.
– Hace mas homogénea la ventilación.
– Redistribuye el edema alveolar.
PEEP
PEEP
CPAP
• Presión positiva continua en la vía
aérea.
• PEEP sin otra ayuda ventilatoria.
• Soporte parcial.
Asistida/controlada por volumen
• Se programan:
– Volumen tidal.
– Frecuencia respiratoria.
– Flujo (constante o pico).
• Se obtiene:
– Presión.
Asistida/controlada por volumen
Asistida/controlada por volumen
Ppico
Pplat
PEEP
Asistida/controlada por volumen
• Se monitoriza:
– Volumenes y PEEP:
• Deben coincidir con lo programado.
– Presiones:
• Indican el estado del sistema respiratorio.
• Presiones altas se asocian a:
– Desadaptación del ventilador.
– Secreciones endobronquiales (Picos elevados).
– Broncoconstricción (Picos elevados)
– Lesion pulmonar (Mesetas elevadas).
Asistida/controlada por presión
• Se programan:
– Presión inspiratoria.
– Frecuencia respiratoria.
– Tiempo inspiratorio.
• Se obtiene:
– Volumen.
Asistida/controlada por presión
Asistida/controlada por presión
• Se monitoriza:
– Presiones:
• Deben coincidir con lo programado.
– Volumenes
• Un pulmón sano puede ventilarse con
volumenes muy elevados si la presión es
moderadamente alta.
• Volumenes bajos se asocian a:
– Desadaptación del ventilador.
– Secreciones endobronquiales.
– Lesion pulmonar.
Controlada por volumen, regulada por presión
• El objetivo es el volumen.
• El ventilador calcula la presión
necesaria para administrar ese
volumen, basándose en respiraciones
previas.
• Flujo decelerado.
Controlada por volumen, regulada por presión
Controlada por volumen, regulada por presión
• Se monitoriza:
– Volumenes y PEEP:
• Deben coincidir con lo programado.
– Presiones:
• Indican el estado del sistema respiratorio.
• Presiones altas se asocian a:
– Desadaptación del ventilador.
– Secreciones endobronquiales (Picos elevados).
– Broncoconstricción (Picos elevados)
– Lesion pulmonar (Mesetas elevadas).
SIMV
• Ventilación mandatoria intermitente
sincronizada.
• Alterna respiraciones A/C con
respiración espontanea.
• Se programa un numero minimo de
respiraciones (“mandatarias”),
controladas por volumen (o por
presión).
SIMV
Presión de soporte
• Soporte ventilatorio parcial.
• No se programa ni volumen ni frecuencia.
• El paciente debe disparar el ventilador
• Regulada por presión.
• Ciclada por flujo.
– Se pasa a espiración cuando el flujo inspiratorio
cae a un nivel determinado.
Presión de soporte
Presión de soporte
• Se monitoriza.
– Presión.
• Debe coincidir con lo programado.
– Volumen.
– Frecuencia respiratoria.
• Elevada: La demanda del paciente es mayor
que la conseguida.
• Baja:
– Paciente sin estimulo respiratorio.
– Volúmenes muy elevados.
SIMV + PS
• Sobre la ventilación en PS se
intercalan unas mandatarias.
– A modo de suspiro.
• Las respiraciones espontáneas de la
SIMV se apoyan con una PS.
– A modo de ayuda.
Inicio de la VM
Parámetros iniciales
• Monitorización ECG, SpO2, signos vitales
• Escoja un modo que le sea familiar
• Inicialmente FIO2=1; ajuste para mantener
SpO2 > 92%–94%
• Volumen corriente inicial = 8-10 mL/kg
• Elegir una frecuencia y volumen tidal para
alcanzar un volumen minuto apropiado
• PEEP – usualmente 5 cm H2O
Monitorización de la VM
Monitorización respiratoria
Presiones
Ppico
Pplat
PEEP
Monitorización de rutina
Monitorización de rutina
Compliancia
Pplat
PEEPtot
Vol
Resistencia
Ppico Pplat
Flujo
Curvas flujo-volumen
Curvas Presión-Volumen
Efectos de la VM
• Beneficiosos:
– Asegura la ventilación.
– Permite aplicar una concentración
elevada de O2.
– Disminuye el trabajo respiratorio.
– Permite airear zonas de pulmón
lesionadas (reclutamiento).
Efectos de la VM
• Perjudiciales:
– Se mantiene una via aerea artificial:
• Riesgo de infección.
• Riesgo de lesión traqueal.
– Presión positiva intratorácica:
• Disminución del retorno venoso.
• Disminución del gasto cardiaco.
• Sobrecarga ventricular derecha.
• Edemas.
Efectos de la VM
Efectos de la VM
• Perjudiciales:
– Necesita colaboración/sedación.
– VILI:
• La VM puede lesionar el pulmón.
• Barotrauma: Neumotórax...
• Sobredistensión alveolar (Pplat>30, VT 12
ml/Kg...)
• Colapso cíclico de alveolos.
• Respuesta inflamatoria sistémica.
Desadaptación
• Luchar contra el respirador.
• Causas:
– Mala programación del ventilador.
• Flujos y volumenes bajos.
• Autociclado.
– Complicaciones del paciente:
• Poca sedación.
• Aumento de la demanda: Fiebre, dolor...
– Complicaciones del ventilador.
Desadaptación
• Luchar contra el respirador.
• Evaluación:
– Situación del enfermo:
• Tª, PA, frecuencia cardiaca, consciencia.
• ¿Dolor?
• Actuaciones recientes.
– Equipo de ventilación:
• Programación del ventilador.
• Tubuladuras, tubo endotraqueal...
Retirada de la VM
Retirada de la VM (weaning)
• Destete: Proceso de retirada de la
ventilación mecánica que culmina con
la extubación.
• Desconexión: Interrupción transitoria
de la VM, manteniendo la via aérea
artificial.
Criterios de retirada de VM
• Generales:
– Resolución del fallo respiratorio.
– Estabilidad hemodinámica.
– Nivel de conciencia adecuado.
– Estado general aceptable. Afebril.
• Respiratorios:
– Oxigenación: PaO2>60 con FiO2 < 0.4.
– Ventilación: No alteraciones de PaCO2
– Mecánica: PEEP<6.
Metodos de destete
• Respiración espontanea:
– Tubo en T.
– CPAP.
Metodos de destete
• Soporte parcial:
– Presión de soporte.
• Descenso paulatino de la PS hasta 8 cmH2O.
– SIMV.
• Alarga el tiempo de desconexión.
Monitorización en destete
Extubación
• Ojo con el manejo de secreciones.
– Aspirar antes de extubar tiene sus
beneficios y sus riesgos.
• Deshinchar bien el cuff.
• Maniobra rápida.
Post-extubación
• Vigilancia:
– Igual que durante la desconexión.
– Manejo de secreciones.
• Cuidados:
– Humidificación de la vía aérea.
– Fisioterapia respiratoria.
– Manejo de secreciones.
