ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM) A TERMINO

Llamamos rotura prematura de membranas o RPM a la rotura de membranas ovulares antes del inicio el
parto. La mayoría son a término, a partir de las 37 semanas (8% de las gestaciones), y en el 72-95% de los
casos, el parto se desencadenará de forma espontánea en las siguientes 24h (incluso con condiciones
cervicales desfavorables).

La RPM pretérmino es más infrecuente, que

complica el 4% de las gestaciones únicas y hasta el
20% de las gestaciones gemelares, representando
un 30% de los partos pretérmino. Ver vídeo
específico de RPM pretérmino.

En este tema nos centraremos en la RPM a

término.

Las complicaciones que asocia, puede ser maternas o fetales. Desde el punto de vista materno, existe mayor
riesgo de corioamnionitis clínica (13-60%), infección postparto (endometritis) (2-13%), y desprendimiento
prematuro de placenta (4-12%), siendo la sepsis materna una complicación rara (1%).

A nivel neonatal, se ha descrito mayor riesgo de dificultad respiratoria (complicación más frecuente), sepsis
neonatal, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, mayor compromiso neurológico y mayor
riesgo de compresión de cordón en casos de anhidramnios. Muchas de estas complicaciones, se ven
agravadas si además añadimos prematuridad.

ETIOLOGÍA
Es multifactorial, pero varía también según las semanas de gestación. Cuando es a término, el debilitamiento
de las membranas puede ocurrir como resultado de cambios fisiológicos en las mismas, combinados con
fuerzas de cizallamiento producidas por la fuerza de las contracciones. Por el contrario, en las gestaciones
pretérmino, aunque suele ser una causa desconocida, se detecta presencia de infección intra-amniótica en
el 30-60% de los casos.

Otras causas podrían ser secundarias a un

procedimiento invasivo de la cavidad amniótica:
amniocentesis, fetoscopia… hemorragias
persistentes, sobredistensión uterina, causas
inmunes, etc.

DIAGNÓSTICO
Historia clínica muy característica: salida de líquido por vagina.

El diagnóstico es clínico: observaremos hidrorrea o salida de líquido amniótico en la exploración vaginal. En

el 80-90% de los casos, se evidencia tras la colocación del espéculo. Se deben realizar los mínimos tactos
vaginales para reducir el riesgo de infección.

En caso de duda clínica, se puede recurrir a otras pruebas que se realizan en el líquido acumulado en el
fórnix, como:
 - pH vaginal (pH vaginal normal es 3.4-5.5): debe tomarse del fondo vaginal posterior, y es un test
colorimétrico. Como el líquido amniótico es alcalino, con pH>6.5, la tira cambia de color hacia el que
nos indica pH básico. Sin embargo, puede presentar falsos positivos en caso de presencia de semen,
orina, sangre o vaginosis bacteriana, y falsos negativos en casos de candidiasis vaginal o si la pérdida
es mínima.
-
- Arborización del líquido amniótico visualizada con microscopio. Apenas utilizada actualmente.
- Ecografía fetal: puede evidenciar oligoamnios no existente previamente. Puede ser útil para reforzar
el diagnóstico, pero no establece el diagnóstico por sí misma. En muchos lugares la hidrorrea no se
considera una razón para examen ecográfico, ni la ecografía se considera un método diagnóstico para
la RPM.

*Las pruebas anteriores son poco específicas y no concluyentes, por lo que en casos seleccionados, cuando
persiste la duda diagnóstica, se recurre a otras pruebas:

- Pruebas bioquímicas: son pruebas con alta sensibilidad y especificidad.

Detectan proteínas que se encuentran en líquido amniótico en una
cantidad muy superior a las secreciones cervico-vaginales cuando las
membranas están íntegras:
o Insulin-like growth factor binding protein-1 (IGFBP-1): PROM test,
Amnioquick. Sensibilidad 74-100%, especificidad 77-98.2%.
o Placental alpha macroglobulin-1 (PAMG-1): Amnisure. Sensibilidad
99%, especificidad 87.5-100%.

- Amniocentesis diagnóstica: en casos muy seleccionados. Se puede instilar fluoresceína diluida (1ml
en 9ml de suero fisiológico) en la cavidad amniótica mediante amniocentesis. La detección de
fluoresceína en una gasa vaginal a los 30-60 minutos confirma el diagnóstico de RPM, aunque pasado
ese tiempo pierde especificidad.

*En dilataciones avanzadas con membranas expuestas, tanto las pruebas bioquímicas como la
amniocentesis con instilación de fluoresceína pueden presentar falsos positivos.

Es importante, además de confirmar la rotura de membranas, determinar la posición fetal, evaluar el estado
de bienestar materno y fetal y analizar las opciones para el manejo posterior.

MANEJO EN GESTACIONES A
TÉRMINO CON RPM
La cuestión clave es si esperar a que comience el
trabajo de parto de manera espontánea o
inducirlo. Más del 50% iniciarán trabajo de parto
activo en las siguientes 24h, y el 95% lo hará en los
siguientes 3 días, pero con mayor riesgo de
desarrollar infección materna que aquellas en las
que se induce el parto.

En gestaciones con RPM a término, la finalización de la gestación al ingreso o en las siguientes 24h, asocia
menor riesgo de corioamnionitis, endometriris y tasa de ingreso en la unidad neonatal que la conducta
expectante, sin aumentar por ello el riesgo de morbimortalidad materna ni neonatal, ni la tasa de cesáreas
o partos instrumentados, ni el riesgo de sepsis neonatal.
En relación al manejo ambulatorio del periodo de latencia en la RPM a término, si se ha observado que en
estos casos se asocia una mayor necesidad de antibióticos y una mayor tasa de infección neonatal.

Ambos métodos de finalización: maduración con prostaglandinas o inducción con oxitocina, presentan
resultados perinatales similares. Aunque se ha observado, que la inducción directa con oxitocina
independientemente de que presente un cuello uterino desfavorable, se asocia a una latencia al parto más
corta y a un menor riesgo de corioamnionitis.

Aunque en la práctica clínica es habitual el uso de antibióticos, cuando la gestación es a término, y la madre
no es portadora de EGB no existe un consenso universal para poder hacer una recomendación a favor o en
contra del uso profiláctico de antibióticos. En los casos pretérmino, si se apoya la profilaxis antibiótica,
porque prolonga la latencia, lo cual es importante, pero no es un objetivo en las gestaciones a término.

Cada centro suele tener su propio protocolo, pero suelen ser similares. Aquí se propone uno de ellos.

GESTANTE CON RPM <24H DE EVOLUCIÓN

El corte se establece en 24h, ya que el riesgo de
corioamnionitis parece aumentar
significativamente después de 24h.
- Al ingreso no será necesario hemograma ni
PCR.
- Antibioterapia: no existe evidencia
suficiente para justificar profilaxis
antibiótica en RPM a término, salvo en
caso de portadoras de EGB. Por ello, en
estos casos no se recomienda comenzar
antibioterapia coincidiendo con la
finalización.

Cuando EGB es positivo, se administrará tratamiento desde el ingreso con:

- Si presenta dinámica uterina: Penicilina IV.
- Si no presenta dinámica uterina: amoxi-clavulánico IV, presenta mayor cobertura frente a
microorganismos que la penicilina.
- Alérgicas: clindamicina si antibiograma sensible o teicoplanina si no hay antibiograma o es resistente
a clindamicina.

*Nota: cuando se recoge la muestra vaginorrectal para SGB, en caso de paciente alérgica es importante pedir
el antibiograma!

- Finalización de la gestación: aunque se debe respetar la conducta expectante en aquellas mujeres

que lo soliciten, la recomendación en general es finalizar de forma activa la gestación en las horas
siguientes al ingreso. El método de inducción (misoprostol, dinoprostona, oxitocina), dependerá de
las condiciones cervicales, aunque se valorarán aspectos como el descanso nocturno, la paridad y
características circunstanciales.

*En pacientes EGB positivas, las recomendaciones generales son inducir el parto en el momento de la RPM.
GESTANTE CON RPM >O IGUAL A 24H DE EVOLUCIÓN
- Al ingreso se solicitará hemograma y PCR
- Antibioterapia: desde el ingreso con amoxi-clavulánico IV, independientemente del estado de
portadora de SGB. Si es alérgica: clindamicina o teicoplanina.
- Finalización de la gestación: se programará inducción desde el ingreso. El método variará de nuevo
según las condiciones cervicales y circunstancias.

SITUACIONES ESPECIALES
Corioamnionitis clínica: en caso de que se
cumplan los criterios de corioamnionitis (ver vídeo
correspondiente), estará indicada la finalización de
la gestación, preferentemente por vía vaginal,
bajo cobertura antibiótica de amplio espectro y
tratamiento antitérmico. Un periodo de tiempo
hasta el parto de menos de 12h con cobertura
antibiótica, no se correlaciona con peores
resultados neonatales o maternos.

Amnioinfusión intraparto: la amnioinfusión profiláctica se ha descrito como un método para disminuir el

riesgo de compresión funicular durante el parto. La evidencia disponible asegura que no hay suficientes
datos para poder recomendar su utilización de forma profiláctica. Parece que si se puede recomendar de
forma terapéutica, si aparecen alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), generalmente
deceleraciones variables derivadas de las compresiones del cordón (posibles en la RPM, aunque más cuando
ocurre en gestación pretérmino).