ANEXO TÉCNICO No.
4 NUMERO DE AUTORIZACION: 21250925
AUTORIZACION DE SERVICIOS Y/O DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
FECHA: 2023-05-03 HORA: 11:40
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S. CODIGO EPSS40
INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)
Tipo Documento
Nombre Número documento
CORAXON SAS NI 900425272
Código 050011225401 Telefono 1 6044447663
Correo Teléfono 2
Dirección
CALLE 56 N 46-42
Departamento
ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN
DATOS DEL PACIENTE
ROBLES PEREZ SILVIA ELENA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento De Identificación Número documento de identificación Fecha de nacimiento
CC 26722952 1956-04-20
Dirección de Residencia Habitual
CL 79 # 95 - 41 in 121 robledo Teléfono
Departamento
ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN
Correo electrónico
Teléfono celular 3103949777
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización: Cama
Servicio Medicina General (Consulta Ext) Diagnostico Principal I10X - Hipertension esencial (primaria)
Manejo integral según Guía de
Código CUPS Cantidad Descripción
895001 1 MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO CONTINUO (HOLTER)
Observación ok
NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 17266094 Fecha 2023-04-10 Hora 14:27
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago: 0%
Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción: 115 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del prestador:
Aplica cobro:
Cuota Cuota de Valor en pesos Porcentaje %
Copago Exento cobro 0 0%
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre de quien autoriza Cargo o actividad
lmarulam (LORENA MARULANDA MONTOYA) AUTORIZADOR SAVIASALUD
Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas
La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias
Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683
SAVIA SALUD EPS
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