Programa de Formación Continua AOSpine

Infecciones

Infecciones vertebrales
primarias

Autor
Dr. Roberto Chapa
Editor
Dr. Néstor Fiore
ÍNDICE
 Programa de Formación Continua AOSpine
Infecciones

Infecciones vertebrales primarias

Autor
Dr. Roberto Chapa
Editor
Dr. Néstor Fiore

OBJETIVOS
Describir la forma de presentación y el examen
físico a realizar en los pacientes con infecciones
vertebrales primarias (específicas e inespecíficas).

Reconocer los hallazgos a encontrar en los estudios

complementarios y su importancia.

Identificar los diagnósticos diferenciales de las

infecciones primarias con otras patologías.

Describir cómo proceder en el tratamiento de las

infecciones primarias.

Programa de Formación
Continua AOSpine Infecciones–Infecciones vertebrales primarias ÍNDICE 2
 ÍNDICE
1. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
Conceptos generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04
Clasificación general de las infecciones vertebrales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05

2. Infección por Mycobacterium tuberculosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06

Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
Elementos clínicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06
Estudios complementarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
Diagnóstico diferencial.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 08
Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09

3. Infecciones inespecíficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Elementos clínicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Estudios complementarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Diagnóstico diferencial.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Biopsia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

4. Micosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Conceptos generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Programa de Formación
Continua AOSpine Infecciones–Infecciones vertebrales primarias ÍNDICE 3
 1. INTRODUCCIÓN
Conceptos generales
Semiología
Las infecciones vertebrales ocurren en una gran variedad de Examen físico
situaciones clínicas. El dolor y la amenaza neurológica son los (Dolor, estado neurológico,
fiebre estado general)
problemas ortopédicos clave a enfrentar.
Estudios de
Exámenes de
Los objetivos del tratamiento son los siguientes (Tay, Deckey y Hu, Imagen
Laboratorio
2002): (Radiografías,
(BH completa, VSG,
tomografía computada,
PCR, reacciones febriles,
• erradicar la infección; RMN con contraste y
baciloscopía, PPD)
gamagrama óseo)
• aliviar el dolor;
• preservar o restaurar la función neurológica; Infección vertebral

• mejorar el estado nutricional;

Columna estable Columna inestable
• mantener la estabilidad vertebral.

La antibioticoterapia combinada con debridación quirúrgica Sin déficit Con déficit Sin déficit
y estabilización ha disminuido la mortalidad a menos del 5% neurológico neurológico neurológico
La clave del tratamiento
(Carragee, 1997).
exitoso radica en el
diagnóstico temprano,
disminuyendo el riesgo Biopsia percutánea Biopsia percutánea
y/o abierta y/o abierta
de formación de abscesos,
inestabilidad y déficit
neurológico (Hee, Majd, Holt
y Pienkowski, 2002).
Cultivo + Tratamiento Cirugía
médico específico I.V. Fracaso del Descompresión
Cirugía
Corsé + Control de tratamiento +/–
(estabilización)
comorbidades médico estabilización
+ Alta hospitalaria Cultivo

Consulta externa
Corsés Tratamiento médico específico I.V.
+ Antibioticoterapia (prolongado según necesidad)
oral + Corsé + Control de comorbidades
+ Control de + Alta hospitalaria
laboratorio y alta

Resonancia magnética que evidencia proceso infeccioso en columna torácica Esquema general de conducta frente a una infección vertebral

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 Clasificación general de las infecciones vertebrales
Un esquema de clasificación es útil para guiar el tratamiento, Los factores que predisponen al paciente a una infección son los
comparar resultados entre diversos métodos y determinar la siguientes (Tsiodras y Falagas, 2006):
población en riesgo.
• diabetes mellitus,
La clasificación propuesta por Cierny para osteomielitis puede • uso de esteroides,
aplicarse a la columna vertebral, aunque su uso no sea generalizado,
• desnutrición,
ya que se describe en infecciones posquirúrgicas en pacientes con
instrumentación. Las infecciones se agrupan según la severidad y • tabaquismo,
la respuesta del huésped (Calhoun y Manring, 2005).
• cáncer,
• radiación previa,
Según la severidad • falla orgánica,
• edad avanzada.
Infección superficial o profunda de un microorganismo
Grupo 1
causal. Ta m b i é n s e p u e d e n c l a s i f i c a r s e g ú n l a l o c a l i z a c i ó n , e l
microorganismo causal y la ruta de la infección (Ansari, Ashraf y
Moutaery, 2001):
Grupo 2 Infección profunda por múltiples microorganismos.

Grupo 3 Infección con mionecrosis. • Osteomielitis vertebral.

Localización • Discitis, absceso epidural.
• Absceso paravertebral.
Según la respuesta del huésped

• Bacteriana.
Clase A Paciente sin inmunocompromiso. Patógeno
involucrado
• Micótica.
• Granulomatosa (Mycobacterium tuberculosis).
Paciente que tiene factores locales o sistémicos
Clase B
múltiples.
• Hematógena.
Ruta de la
infección
• Por continuidad.
Clase C Paciente inmunocomprometido y con déficit nutricional. • Inoculación directa.

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 2. INFECCIÓN POR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Introducción
Las enfermedades granulomatosas de columna son causadas por La forma de presentación vertebral adopta alguno de los siguientes
una gran variedad de organismos (entre los cuales se incluyen 3 patrones (Jain y Dhammi, 2007):
hongos, espiroquetas y Mycobacterium), pero la tuberculosis o
enfermedad de Pott es la más común y ampliamente estudiada.
Es la más común. La infección se inicia en la porción
anterior del cuerpo vertebral destruyendo las placas
Este tipo de infecciones se caracteriza por tener un inicio Forma
prediscal
terminales y diseminándose a través del ligamento
insidioso que puede retardar el diagnóstico. longitudinal anterior, afectando a los segmentos
adyacentes.
El compromiso neurológico es frecuente y el tratamiento médico
requiere de períodos prolongados, con esquemas de varios
Aproximadamente el La infección se inicia en la porción media del cuerpo
antibióticos además de la inmovilización. El tratamiento quirúrgico Forma o
10% de los pacientes con vertebral, por lo que el colapso y la deformidad están
requiere desbridamiento y mantenimiento de la estabilidad. El patrón
tuberculosis pulmonar presentes y pueden simular las características de un
incremento de esta entidad en las naciones industrializadas y de central
tienen afección ósea, de tumor maligno.
crecimiento depende de varios factores como: inmunosupresión
la cual el 50% afecta a
(tratamiento del cáncer), HIV, drogadicción, resistencia a
la columna. El objetivo
antimicrobianos, etc. (Tuli, 2007).
es hacer un diagnóstico La infección se inicia en el ligamento longitudinal
precoz para proponer un Patrón anterior erosionando la porción anterior del cuerpo
tratamiento oportuno y anterior vertebral, produciendo las características típicas de
efectivo (Jin, Chen y Qu,
2001).
Elementos clínicos esta deformidad así como su propagación.

Presentación
El compromiso neurológico puede estar presente desde
El Mycobacterium puede diseminarse desde pulmón, riñón u otros
un 10% a un 60%. Es la causa más común de paraplejia
sitios, a través de la vía hematógena hacia el sistema esquelético.
no traumática. La cifosis es la deformidad más frecuente y
La vía directa también está documentada.
la progresión depende de varios factores: edad, pérdida de
la altura de cuerpo vertebral y más de 3 niveles afectados
La presentación clínica es variable y depende del sitio involucrado
(Rajasekaran, 2002).
de la columna vertebral, y de la severidad y duración de la
infección.

Sintomatología
Por lo general, el paciente presenta manifestaciones sistémicas
como pérdida de peso, fiebre, fatiga y dolor de espalda, que se El dolor es el síntoma más frecuente.
relacionan con el nivel de la lesión. La región dorsal es la más
afectada, siguiéndole la lumbar y, muy raramente, la cervical, La deformidad cifótica ocurre por destrucción de la columna
la sacra y el cóccix (Jain, 2002). anterior. En infecciones prolongadas o muy severas, pueden verse
fístulas cutáneas.

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 El déficit neurológico puede ocurrir por la extensión del material
al espacio epidural, por la destrucción ósea con retropulsión de
material infectado al canal o por la por cifosis progresiva.

Síntesis: Los síntomas como el deterioro del estado general, la

fiebre nocturna y el dolor en región torácica deben llamar la
atención y hacer pensar una posible tuberculosis vertebral
(Jain, Aggarwal, Arora y Singh, 2004).

Se aprecia una imagen

condensante en
hemitórax derecho.
Telerradiografía de tórax
Estudios complementarios
Radiografía Resonancia magnética (RMN)
Las radiografías aportan datos tardíos en la actualidad. La RMN es el estudio de elección para valorar los tejidos blandos y
del canal espinal.

Una espinografía es útil para valorar la deformidad. Una En la mitad de los casos, se evidencia el compromiso de 3 o más
telerradiografía de tórax, para descartar compromiso vértebras contiguas. Se ha demostrado, además, afección multinivel
pulmonar. no continua en algunos casos.

80%
El hallazgo radiológico más temprano es la osteólisis a nivel de los 70%
platillos vertebrales. Posteriormente, aparece aumento de densidad 70%

paravertebral de partes blandas por el material caseoso. En una 60%

etapa más avanzada, comienza la disminución de altura del espacio 50%
50%
discal (pinzamiento) y deformidad. 40% 40%
40%

30%

20%

10%

Las imágenes a esperar de 0%

Destrucción del Afección de Afección Anormalidades
la radiología simple son cuerpo vertebral y elementos epidural discales
útiles, pero, en la actualidad, presencia de masa posteriores
de tejidos blandos
son tardías comparadas con
la resonancia magnética Porcentaje de evidencia de afecciones en una resonancia magnética
(RMN).

Se aprecia destrucción En un proceso agudo, se observa hipointensidad en T1 e

vertebral clásica con el hiperintensidad en T2. El refuerzo con gadolinio en T1 manifiesta
colapso correspondiente.
un proceso en actividad (Sharif, 1992).
Radiografía de frente y perfil de columna torácica

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 Mielorradiculografía
Actualmente no se realiza.
La RMN es el estudio de
elección: permite mostrar
las partes blandas, así como
Centellograma óseo
la relación continente-
El centellograma óseo posibilita el aumento de la captación del
contenido. Es, además, de
radio isótopo en forma precoz, pero con poca especificidad. Permite
alta sensibilidad.
identificar otros focos esqueléticos.

Se aprecia la formación de Se aprecia severa cifosis en Laboratorio

abscesos paravertebrales. región torácica baja.
Resonancia magnética: Resonancia magnética
Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos (Buchelt et al., 1993):
cortes frontal y axial T2 sagital
La leucocitosis puede o no estar presente.

La velocidad de sedimentación globular (VSG) puede ser normal

Tomografía computada en el 25% de los casos.
La tomografía computada permite valorar, sobre todo, las
La prueba cutánea de tuberculosis (PPD) no es útil por presentar
estructuras óseas: cuerpo y arco posterior.
falsos positivos.
Muestra claramente las zonas líticas, y permite además apreciar
La reacción en cadena de la polimerasa es diagnóstica, y detecta
el compromiso de las partes blandas, pero con mucha menos
el ADN del bacilo.
definición que la RMN (Tali, 2004).

Síntesis: La RMN es el estudio de elección. Es precoz y permite

determinar la localización exacta y el grado de afectación.

Diagnóstico diferencial
Causas raquídeas
Se deben descartar las siguientes causas:
Se aprecia
destrucción • patologías no infecciosas (tumores intradurales, tumores
por proceso primarios y metastásicos);
tuberculoso.
• osteomielitis por microorganismos atípicos (Actinomyces, Nocardia
Tomografía de vértebra torácica y Brucella, hongos y microbacterias atípicas).

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 A continuación se presentan las diferencias que existen entre la Tratamiento
osteomielitis piógena (inespecífica) y la tuberculosa (específica):
Los objetivos del tratamiento son los siguientes (Carragee, 1997):

Osteomielitis piógena Osteomielitis tuberculosa • prevenir o minimizar el déficit neurológico;

• mantener la estabilidad;
Más frecuente en Más frecuente en
• proveer un estado nutricional adecuado;
columna lumbar. columna torácica.
• erradicar el cuadro infeccioso.
Deformidad poco Deformidad frecuente
frecuente. (cifosis).
Tratamiento médico
Abscesos paraespinales Abscesos paraespinales
En cuanto al tratamiento médico, la terapia es a base del triple
raros. frecuentes. esquema estándar asociado al uso de corsés (inmovilización).

Progresión rápida y Progresión lenta y con

con dolor. menor dolor. Rifampicina y
Isionacida + etambutol
+ Pirizinamida

Elevación de VSR. VSR normal.

Durante varios meses (6)

Diseminación subligamentaria Diseminación subligamentaria
poco común. frecuente. Triple esquema de medicación para infección por Mycobacterium tuberculosis

Según las series publicadas, este tratamiento logra buenos

Causas extrarraquídeas y otras patologías resultados, incluso de recuperación neurológica. Por
supuesto, depende del momento de inicio y de la existencia
Se deben descartar problemas viscerales torácicos, abdominales y de deformidad o de compresión severa.
pélvicos que produzcan dolores dorsolumbares.

La respuesta al tratamiento se monitoriza

con los siguientes parámetros:
Síntesis: La tuberculosis es considerada “el gran imitador”. Por El tratamiento médico
• velocidad de eritrosedimentación,
lo tanto, es imprescindible descartar, mediante biopsia, se basa en un triple
procesos neoplásicos primarios y metastásicos. • proteína C reactiva cuantitativa, esquema: antibiótico,
inmovilización del foco
• estudios de imágenes.
y mejora del estado
general (Upadhyay,
Saji y Yau, 1996).

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 Tratamiento quirúrgico
CASO CLÍNICO
Según Yimaz, Selek, Gurkan, Erdemli y Korkusuz (1999), el Paciente con infección tuberculosa con cifosis.
tratamiento quirúrgico está indicado en casos de inestabilidad e
El tratamiento quirúrgico
inicio o progresión del daño neurológico. Si el tratamiento médico
está indicado en casos
fallara o fuera insuficiente, también podría ser necesario recurrir a
de inestabilidad, cuadro
una intervención quirúrgica.
neurológico o ante el fracaso
del tratamiento médico.
La vía de abordaje va a depender de los hallazgos en las imágenes
(posterior, anterior o combinada). La vía anterior permite realizar
las siguientes acciones:
• efectuar una debridación amplia del absceso;
• lograr una correcta descompresión y corrección de la
deformidad con la aplicación de injertos óseos;
• aplicar una osteosíntesis, dando una estabilidad inmediata;
• efectuar una instrumentación posterior asociada, caso sea
necesario.

Síntesis: • Cuando se identifica en una etapa temprana (sin

inestabilidad ni compresión), el tratamiento médico a Radiografías preoperatorias Resonancia magnética
base del esquema de la triple droga es eficaz y seguro. preoperatoria, T2 sagital

• Siempre se debe estar atento a la presencia de Se realizó en el paciente un doble abordaje.

alteraciones neurológicas, la persistencia o el aumento
del dolor y/o deformidad, que pueden indicar falla del
tratamiento médico.
• En los casos en que desde el inicio hay inestabilidad o
compromiso neurológico, se indica cirugía.

Control radiológico posoperatorio

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 3. INFECCIONES INESPECÍFICAS
Introducción
La osteomielitis piógena es una infección bacteriana que puede
provenir de los siguientes medios (Tsiodras y Falagas, 2006): Gérmenes causantes de la infección
• vía hematógena: la más frecuente, a partir de:
­ – infecciones de la piel, Son responsables de la mayoría de las
Bacterias
­ – catéteres infectados, Gram positivas
infecciones, siendo el estafilococo Aureus la
­ – infecciones urinarias; causa principal en el 50% de los casos.
• inoculación directa por lesiones penetrantes;
• diseminación contigua: desde abscesos retroperitoneales o Bacilos Gram Pueden ocurrir secundarios a infecciones
intraabdominales. negativos genitourinarias o cirugías.

La osteomielitis piógena es más frecuente a nivel lumbar que Se encuentran en pacientes con diabetes o
Anaerobios
torácico o cervical. trauma penetrante.

Los abscesos paravertebrales lumbares pueden diseminar a través Especies de estafilococos coagulasa negativos
del psoas hacia la fosa piriforme, la región perianal, la ingle e Microorganismos
de baja virulencia
y estreptococo viridans podrían causar
incluso hacia la región poplítea. infecciones indolentes.

La diseminación al conducto raquídeo origina un absceso Los estudios de laboratorios son útiles pero inespecíficos (An y
epidural que puede provocar una meningitis. La destrucción Seldomridge, 2006):
del disco y el cuerpo intervertebral puede causar fracturas
patológicas, inestabilidad y deformidad cifótica, teniendo Hay leucocitosis en la mitad de los casos agudos, y puede ser
riesgo de déficit neurológico. normal en infección subaguda o crónica.

La velocidad de sedimentación globular está elevada en más del

Es más frecuente en varones de edad avanzada, aunque la 90% de los casos.
incidencia en jóvenes se ha incrementado en los últimos años,
debido al abuso de drogas o el inmunocompromiso por trasplantes La proteína C reactiva cuantitativa (PCR) podría ser de utilidad
o quimioterapia. para el seguimiento: una rápida declinación indica una adecuada
respuesta al tratamiento y puede ayudar para determinar el
Se deben considerar como causa de dolor lumbar agudo en cambio a medicación oral.
pacientes mayores de 50 años con diabetes, artritis reumatoide,
inmunocompromiso o historia de abuso de drogas (Rubin, 2007). El hemocultivo es negativo en el 75%.

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 Se debe valorar el estado nutricional en base a los siguientes Examen físico
parámetros (An y Seldomridge, 2006):
Los hallazgos dependen de la localización de la infección y los
• pérdida de peso mayor a 30%;
síntomas son los siguientes:
• albumina menor de 3 g/dl;
• dolor paravertebral,
• transferrina sérica menor a 150 g/dl;
• limitación funcional,
• cuenta de linfocitos menor a 800/ml.
• fiebre,
La certeza diagnóstica de la biopsia es del 70%. Se utiliza aguja de • pérdida de peso.
Craig para hueso o Trucut. Si no es diagnóstica, se puede obtener
El diagnóstico definitivo
una segunda muestra percutánea antes de realizarla de forma El absceso en psoas causa dolor con la extensión de la cadera,
requiere de la identificación
abierta. mientas que un absceso cervical provoca disfagia y tortícolis.
del microorganismo
en hemocultivo (poco
El centellograma óseo con tecnecio 99m tiene La diseminación directa al espacio
frecuente), o con biopsia
sensibilidad del 90% pero es inespecífico. epidural puede causar meningitis.
y cultivo del sitio infectado Los antibióticos La radiculopatía, la mielopatía e
Existen falsos negativos en pacientes muy Los niños con osteomielitis o
(Kornblum, Wesolowski, no deben incluso la paraparesia completa
jóvenes o de edad avanzada. El galio 67 tiene discitis, generalmente, presentan
Fischgrund y Herkowitz, iniciarse hasta pueden ocurrir por la afección
mayor sensibilidad y especificidad para los un inicio brusco con malestar
1998). que se realice del conducto, debido a la
cuadros infecciosos, y permite monitorizar el general, fiebre y dolor de espalda.
la biopsia formación de absceso epidural,
tratamiento, dado que se normaliza durante la Algunos pueden presentar, de
(Kornblum et inestabilidad y/o deformidad
fase de recuperación (Mann, Schütze, Sola y forma aguda, fiebre, sudores
al., 1998). (Spuck, Arnold, Kranz, Solbach y
Piek, 2004). nocturnos, leucocitosis y signos/
Kaemmerer, 2005).
síntomas de shock (Tang, Lin, Liu
y Li, 2002).

Elementos clínicos
Presentación
Síntesis: • Las infecciones piógenas se presentan en forma insidiosa
El comienzo es usualmente insidioso. El dolor es el síntoma más con síntomas generales y dolor nocturno.
Por lo general, la
común: muchos pacientes tienen historia de varias semanas o • Son el punto de partida de un proceso en piel, vías
sintomatología neurológica
meses con dolor. urinarias, o utilización de catéteres.
no está presente hasta
en etapas tardías de la • El dolor no mecánico es un hallazgo habitual.
enfermedad y puede estar
El dolor es progresivo. Se incrementa con los movimientos, • La sospecha como causa de dolor lumbar debe estar
asociada con la destrucción siempre presente.
pero también persiste en reposo.
y el colapso o la formación
de abscesos (Tali, 2004).
Está inicialmente localizado en el nivel afectado y, posteriormente,
se vuelve muy severo, mejorando parcialmente con analgésicos.

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 Estudios complementarios Resonancia magnética (RMN)
Radiografía Según Jung, Jee, Ha, Park y Byun (2004), la RMN es el estudio
de elección en el diagnóstico y evaluación de las infecciones
Los datos radiográficos aparecen generalmente varias semanas vertebrales.
después del inicio de la infección. Los primeros signos son
la osteólisis y la destrucción de las plataformas vertebrales Permite realizar las siguientes acciones:
(compromiso del espacio discal). Al progresar la enfermedad, el
• valorar la extensión paravertebral y epidural;
espacio discal disminuye y eventualmente colapsa.
• visualizar las estructuras neurológicas;
• demostrar los cambios inflamatorios del hueso.

La RMN tiene sensibilidad del 96% y especificidad del 93%.

En la secuencia T1, se observa hipointensidad, y en T2

hiperintensidad en platillos vertebrales.

El gadolinio en T1 mejora la resolución y permite distinguir la

Compromiso Destrucción infección de cambios degenerativos.
incipiente y cifosis
en columna en región
torácica baja. lumbar. El refuerzo vascular permite diferenciar granulación de absceso
epidural.
Radiografías de paciente con infección inespecífica

La secuencia STIR es de utilidad para diferenciar la infección de

La extensión a tejidos blandos puede verse por la presencia de una
otros procesos.
sombra anormal en el psoas o ensanchamiento mediastinal.

Se aprecia proceso infeccioso y compromiso del músculo psoas.

Radiografías de paciente con ensanchamiento del
mediastino por proceso infeccioso inespecífico Resonancia magnética de columna lumbar: cortes coronal y axial

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 Tomografía computada
En la tomografía computada se pueden observar los siguientes
ítems:
• hipodensidad en el sitio del disco afectado;
• lesiones líticas del hueso;
• gas dentro de la vértebra afectada;
• disminución de la densidad de las vértebras adyacentes y tejidos
circundantes.

La tomografía computada sirve para delimitar la extensión de

la destrucción ósea. Se aprecia
compromiso en
región torácica.
Centellograma óseo

Mielorradiculografía
La mielografía está contraindicada en sospecha de infección por el
riesgo de desarrollar meningitis o aracnoiditis.

Laboratorio
Se aprecia
destrucción ósea
y compromiso de Los leucocitos suelen estar aumentados en los procesos agudos,
partes blandas. pero pueden estar ausentes o poco aumentados en pacientes con
Tomografía computada de columna lumbar
osteomielitis crónica.

Los cultivos de sangre siempre deben ser obtenidos antes de la

administración de antibióticos. Habitualmente son negativos.
Centellograma óseo
El centellograma óseo con tecnecio 99 (Tc 99) es un indicador muy La elevación de la VSG, aunque no específica, es la anomalía
sensible, pero poco específico de osteomielitis vertebral piógena. de laboratorio más común. La PCR cuantitativa es un
excelente indicador, de gran utilidad para el seguimiento.
Los resultados positivos pueden apreciarse antes de que los cambios
en una radiografía sean evidentes.
Síntesis: • La RMN es el estudio más sensible y de más alta
El estudio con tecnecio 99 no tiene especificidad (infección, especificidad.
metástasis u osteoartrosis). El tecnecio combinado con • Los exámenes de laboratorio ayudan a confirmar el
el citrato de galio (Ga 167) es positivo en casi todas las diagnóstico y a monitorear si el tratamiento médico es el
infecciones piógenas. apropiado.

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 Diagnóstico diferencial Biopsia
Causas raquídeas La biopsia percutánea, guiada por tomografía computada de la
vértebra infectada o el disco, con aguja o trocar, tiene resultados
Las causas raquídeas no presentan muchas diferencias com las positivos en un 60% a 70%.
señaladas respecto a la tuberculosis. Es importante descartar los
siguientes problemas:
Se puede decir que la biopsia es el procedimiento de elección
• tumores intradurales;
para obtener la confirmación histológica de la enfermedad y
• tumores primarios y metastásicos; muestras de tejido para cultivo.
• osteomielitis por microorganismos atípicos (tales como
Actinomyces, Nocardia y Brucella, hongos y microbacterias
atípicas).

Causas extrarraquídeas
Se deben descartar problemas viscerales torácicos, abdominales y
pélvicos.

Síntesis: Es importante tener en cuenta los diferentes diagnósticos

posibles.
Visión de frente. Visión de perfil.

Tomas de biopsia guiada por intensificador de imágenes

Si los cultivos de sangre o la biopsia percutánea no identifican

al organismo infeccioso, puede ser indicada la biopsia quirúrgica
abierta.

Síntesis: La biopsia-cultivo por punción bajo guía de tomografía

computada es el procedimiento de elección para certificar
el diagnóstico y orientar el tratamiento.

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 Tratamiento
Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico
Según Mader, Wang y Calhoun (2001), el plan de tratamiento de Los objetivos de la cirugía son los siguientes (Hsieh, Wienecke,
un paciente con osteomielitis vertebral debe ser individualizado O’Shaughnessy, Koski y Ondra, 2004):
conforme con los siguientes estados:
• limpiar el tejido infectado y/o necrosado;
• estado general del paciente;
• preservar la función neurológica;
• estado neurológico;
• reconstruir una columna en eje y estable.
• presencia de abscesos asociados;
La mayoría de los pacientes que necesitan tratamiento quirúrgico
• presencia de alteración de la estabilidad.
de una osteomielitis vertebral están clínica y hemodinámicamente
descompensados, por lo que requieren una cuidadosa valoración
Los antibióticos se administran durante períodos variables de
prequirúrgica.
tiempo, según el antibiograma, y en la medida de lo posible.
Generalmente se administran 6 a 8 semanas de tratamiento por
Se recomienda que el paciente tenga los siguientes parámetros:
vía parenteral para luego continuar por vía oral, pero los tiempos
exactos son difíciles de precisar. • nivel de albumina mayor de 3 g/dL;
• cuenta linfocitaria mayor a 800/ml;
Antes de suspender los antibióticos parenterales, el paciente debe
estar afebril y sin dolor a la movilización, y la VSG y la PCR deberán • excreción urinaria de creatinina en orina de 24 horas mayor a
haber disminuido a un mínimo de 2/3 del nivel previo al inicio del 10,5 mg en hombres y 5,8 mg en mujeres.
tratamiento.

El uso de corsé es recomendado para dar estabilidad o soporte a La vía de abordaje se define de acuerdo a la sintomatología y a
la columna vertebral durante el tratamiento de la infección. Los los hallazgos de los estudios de imágenes (Hsieh et al., 2004).
corsés deben mantenerse por 6 a 12 semanas hasta que se observe
una fusión ósea en las radiografías y/o hasta que haya desaparecido
el dolor (Weinberg y Silber, 2004). Las infecciones en el cuerpo vertebral con compromiso neurológico
se tratan mejor mediante abordaje anterior o anterolateral, ya
que permite descomprimir bien los elementos neurales. Según el
Después de un tratamiento conservador exitoso, se puede caso, se puede indicar una osteosíntesis por la misma vía o por vía
seguir produciendo un cierto grado de colapso vertebral. posterior, de forma complementaria.
Cuanto mayor sea la destrucción ósea, mayor es la
probabilidad de cifosis final. Los cuidados de enfermería deberán ser los siguientes:
• movilización en cama;
• ejercicios pulmonares;
• profilaxis de trombosis venosa profunda.

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 Para permitir una movilización temprana del paciente, puede ser
recomendable la utilización de un corsé por un período variable. CASO CLÍNICO
Paciente con infección inespecífica en región lumbar.

Los antibióticos deben ajustarse de acuerdo a los resultados

del cultivo, y el seguimiento debe hacerse mediante exámenes
de laboratorio e imágenes (Sundararaj et al., 2007).

El tratamiento con antibióticos a largo plazo puede ocasionar Luego de la

toxicidad renal, erupciones cutáneas y otras secuelas específicas de cirugía por doble
algunos antimicrobianos. abordaje, el
paciente presenta
Durante el posoperatorio, los pacientes con déficit neurológico son buena evolución
propensos a desarrollar múltiples complicaciones: clínica.

• úlceras de decúbito,
• problemas pulmonares,
• trombosis venosa profunda,
• infecciones urinarias. Se aprecia claro
compromiso disco
vertebral.

Resonancia magnética T2 sagital

Síntesis: Una vez aislado el germen, gran parte de los pacientes

responde al tratamiento médico. El procedimiento
quirúrgico está indicado ante la posibilidad de fracaso
del tratamiento médico, déficit neurológico en curso o
potencial, y/o inestabilidad.

Control radiológico posoperatorio

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 4. MICOSIS
Conceptos generales
CASO CLÍNICO
Generalmente las micosis se presentan en pacientes Paciente masculino, de 50 años de edad, se presenta con dolor lumbar. Las
inmunocomprometidos o con padecimientos imágenes son compatibles con proceso infeccioso en el espacio L2-L3.
crónicos asociados. Los hongos responsables de estas
infecciones granulomatosas suelen ser los siguientes:
• Coccidioido immitis,
• Asperguillus,
• Cryptococus neoformans,
• Blastomyces dematiditis.

En el examen histológico, se observa un característico

granuloma conformado de células gigantes
multinucleadas, rodeado por tejido necrótico.

La presentación clínica y los hallazgos en el examen

físico son muy parecidos a las infecciones específicas
Es muy importante efectuar
como inespecíficas.
una correcta historia
clínica, ya que existen zonas
La realización de una biopsia (ya sea por punción, Compromiso a nivel L2-L3.
endémicas que pueden Resonancia magnética: cortes sagital y axial
guiada por tomografía computada o a cielo abierto)
orientar a pensar en este Radiografía de perfil
ofrece un resultado definitivo que guiará el inicio de
tipo de padecimiento.
un tratamiento apropiado.
Se realiza una
La cirugía puede ser necesaria en lo siguientes casos: biopsia guiada
por tomografía
• fracaso del tratamiento médico,
computada y se
• compromiso neurológico, detecta micetoma.
Se efectúa
• inestabilidad. tratamiento médico
asociado a doble
abordaje quirúrgico.

Radiografías posoperatorias de frente y de perfil

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