ANEXO II
(Sello y Firma)
Municipalidad de JAÉN
FORMULARIO ÚNICO DE
Nº de Expediente
EDIFICACIÓN - FUE
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:
1.1 TIPO DE TRÁMITE:
ANTEPROYECTO EN CONSULTA REGULARIZACIÓN DE LICENCIA
X LICENCIA DE DIFICACIÓN REVALIDACIÓN DE LICENCIA
MODIFICACIÓN DE PROYECTO
1.2 TIPO DE OBRA:
X EDIFICACIÓN NUEVA POR ETAPAS: SI NO X Nº de Etapas: Etapa:
por Autorizar
AMPLIACIÓN CERCADO
REMODELACIÓN ACONDICIONAMIENTO (*)
DEMOLICIÓN TOTAL REFACCIÓN (*)
DEMOLICIÓN PARCIAL PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL (*)
(*) Sólo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.
1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN:
A APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE C APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN
PROFESIONALES PREVIA POR:
COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS
X B APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN D APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN
POR: PREVIA POR:
X MUNICIPALIDAD COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
A - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES
B - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS
2. ADMINISTRADO: (Según art. 8 de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO X SI X
2.1 PERSONA NATURAL : (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo A)
COTRINA VILLANUEVA WALTER
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
10764806 999333782 -
N° DNI/CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio
CAJAMARCA JAÉN JAÉN
Departamento Provincia Distrito
CAJAMARCA CALLE ATAHUALPA S/N
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Estado Civil
Soltero(a) X Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cónyuge
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
FUE-Edificaciones (Pág. 2 de 12)
2.2 PERSONA JURÍDICA: (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo B)
Razón Social o Denominación Nº RUC
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lot Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° Int
2.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL X PERSONA JURÍDICA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio:
Departamento Provincia Distrito
Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
3. TERRENO:
3.1 UBICACIÓN:
CAJAMARCA JAÉN JAÉN
Departamento Provincia Distrito
SECTOR PUEBLO LIBRE – URB. VALLE HERMOSO A CALLE ATAHUALPA S/N
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote (s) Sub Lote (s) Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº (s) Int. (s)
3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular debe
describirlo en el rubro 8 Observaciones).
200.00 8.00 25.00 25.00 8.00
Área Total (m²) Por el frente (m) Por la derecha (m) Por la izquierda (m Por el fondo (m)
108.00
4. EDIFICACION:
4.1 EDIFICACIÓN EXISTENTE: (Llenar solo para Ampliaciones, Remodelaciones, Demoliciones totales y parciales)
Licencia de Construcción / de Obra / de :
Edificación Nº
Certificado de Conformidad de Obra / de :
Edificación / de Finalización de Obra N°
Declaratoria de Fábrica / de Edificación N° :
Inscrita en el Registro de Predios: (**) : SUNARP, ZONA REGISTRAL N°II - SEDE CHICLAYO
Código del Predio
O en: o en: 11044074
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
(**) En caso se cuente con más de un documento inscrito, detallar en el rubro 8 Observaciones.
FUE-Edificaciones (Pág. 3 de 12)
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)
X Documento que acredite el derecho a edificar Copia documento y ( ) planos que
acreditan la declaratoria de fabrica o de edificacion de ser el caso(4)
( ) Certificado Factibilidad de Servicios de: Agua ( ) ( ) Copia de planos y documentos de independización
Alcantarillado ( ) Energía Eléctrica ( ) Otros ( ) del inmueble materia de solicitud(2) (4)
X Plano de Ubicación y Localización según formato Copia del Reglamento Interno (2) (4)
X ( 5 ) Planos de Arquitectura Copia del Certificado de Finalizacion de obra o de
Conformidad de obra y Declaratoria de Fabrica, de ser el caso (4)
( ) Plano de seguridad y evacuación Copia de la Licencia de obra o de Edificacion, de ser caso (4)
( 9 ) Planos de Estructuras Autorización de la Junta de Propietarios (2)
( 8 ) Planos de Instalaciones Sanitarias Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) (3)
( 16 ) Planos de Instalaciones Eléctricas ( ) Informe(s) Técnico(s) Favorable de Revisor(es) Urbano(s)
( ) Plano de cerramiento, para demolicion total Copia del comprobante de pago de la multa por construir
en Modalidad C y D sin licencia, para tramite de Licencia de Regularizacion de
Edificaciones.
( ) Planos de Instalaciones Documento que acredite la fecha de ejecucion de la Obra para
el trámite de Licencia de Regularizacion de Edificaciones.
( ) Plano de sostenimiento de excavaciones Autorizaciones para uso de explosivos: SUCAMEC ( ),
Otros (de corresponder)
X ( 1 ) Memoria(s) Descriptiva(s) de cada especialidad Copia del cargo del documento dirigido a los propietarios
y/u ocupantes de las edificaciones colindantes comunicando
fecha y hora de las detonaciones, en el caso de uso de explosivos.
Estudio de Mecánica de Suelos ( ) Copia(s) de comprobante(s) de pago por revisión de proyecto
Certificación Ambiental Archivo digital
Estudio de Impacto Vial (1)
Carta de Seguridad de Obra
Otros:
(1) De acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29090 y su reglamento, según corresponda.
(2) Para inmuebles sujetos al régimen de propiedad exclusiva y propiedad común.
(3) Se entregada obligatoriamente a la Municipalidad como maximo el dia habil anterior al inicio de la obra, incluye poliza de responsabiliad civil.
(4)Solo para ampliaciones, remodelaciones, demoliciones totales y demoliciones parciales.
Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente
Fecha de pago de tasa municipal correspondiente / / Monto pagado S/.
5.1 VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: (Para ser llenado por la Municipalidad)
Fecha:
……………………………………………………………………………
Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
FUE-Edificaciones (Pág. 4 de 12)
6. PROYECTO:
6.1 CUADRO DE ÁREAS (m²):
PISOS Nueva (*) Existente Demolición (**) Ampliación Remodelación (***) SUB-TOTAL
(m²) (m²) (m²) (m²) (m²) (m²)
PRIMER PISO 175.30 175.30
MEZANINE 144.76 144.76
SEGUNDO PISO 166.65 166.65
TERCER PISO 166.65 166.65
CUARTO PISO 166.65 166.65
QUINTO PISO 166.65 166.65
AZOTEA 157.30 157.30
Otros (****)
A. TECH. PARCIAL
ÁREA TECHADA TOTAL 1,143.96 m²
ÁREA LIBRE
(*) Para edificaciones nuevas consignar información sólo en esta columna.
(**) Para el cálculo del área subtotal se resta el área a demoler.
(***) Para remodelación no se suma al área subtotal.
(****) Detallar el área acumulada (pisos superiores, sótanos, semisótanos, etc.) en el rubro 8 Observaciones.
7. VALOR DE OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los rubros que correspondan)
a) Para edificación nueva o ampliación, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación,
actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. b) Para remodelación, refacción, puesta en valor y
acondicionamiento, en base al presupuesto estimado de la obra. c) Para demolición, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación.
Tipo de Obra Unid. Área Valor Unitario (S/.) Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA m² 1,143.96 1,900 2,174,473.49
AMPLIACIÓN m²
REMODELACIÓN m² (No corresponde) (No corresponde)
REFACCIÓN (***) m² (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO (***) m² (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR (***) m² (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIÓN (**) m²
OTROS m²
VALOR DE OBRA TOTAL (*) S/. 2,174,473.49
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.
(**) De tratarse de demolición parcial: consignar los valores de la edificación remanente.
(***) Aplica sólo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.
8. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES: ( Indicar monto y numero de recibo de derechos de tramite municipal)
FUE-Edificaciones (Pág. 5 de 12)
9. PROYECTISTAS:
9.1 ARQUITECTURA
CARLOS NIMER SANCHEZ DELGADO 166984 05
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP N° Planos
9.2 ESTRUCTURAS
OSCAR PIER DELGADO PEZO 235568 09
Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos
9.3 INSTALACIONES SANITARIAS
CARLOS NIMER SANCHEZ DELGADO 166984 08
Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos
9.4 INSTALACIONES ELÉCTRICAS
JULIO CESAR TALLEDO PIEDRA 101176 16
Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos
9.5 OTRAS : (*)
Ubicación
CARLOS NIMER SANCHEZ DELGADO 166984 01
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N° Planos
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N° Planos
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N° Planos
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N° Planos
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N° Planos
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / CIP N° Planos
(*) Para el trámite de regularización consignar los datos del constatador de obra.
10. DECLARACIÓN Y FIRMA: DÍA 22 MES 08 AÑO 2022
11
1. El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y verdaderas,
respectivamente.
(El administrado debe visar cada una de las páginas que forman parte del presente formulario).
Firma del Administrado
FUE-Edificaciones (Pág. 6 de 12)
Municipalidad: Expediente Nº :
Fecha de emisión :
Fecha de vencimiento :
RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN
N° :
ADMINISTRADO: PROPIETARIO: SI
NO
LICENCIA DE:
USO : ZONIFICACIÓN: ALTURA: ml
Pisos
UBICACIÓN DEL INMUEBLE:
Departamento Provincia Distrito
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
P ÁREA TECHADA TOTAL: m² TOTAL N° DE PISOS:
N° Sótano(s) :
Semisótano :
Azotea :
OBSERVACIONES (1):
1. Cuando el administrado no sea el propietario, debe indicarse en observaciones los datos del propietario ( nombre completo,documento de identidad)
2. A excepción de las obras preliminares, para el inicio de la ejecución de la(s) obra (s) autorizada(s) con la Licencia, el administrado debe presentar el Anexo H.
3. La obra a ejecutarse debe ajustarse al proyecto autorizado. Ante cualquier modificación sustancial que se efectúe sin autorización, la Municipalidad puede
disponer la adopción de medidas provisionales de inmediata ejecución previstas en el numeral 6 del artículo 10 de la Ley N° 29090, Ley de Regulacion de
Habilitaciones Urbanas y de Edificaciones.
4. La Licencia tiene una vigencia de 36 meses prorrogable por única vez por 12 meses , debiendo ser solicitada dentro de los 30 días calendario anteriores a su
vencimiento.
5. Vencido el plazo de la Licencia, ésta puede ser revalidada 36 meses, por unica vez.
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia
FUE-Edificaciones (Pág. 7 de 12)
Municipalidad: Expediente Nº :
Fecha de emisión :
RESOLUCIÓN DE NUMERACION
N° :
ADMINISTRADO: PROPIETARIO: SI
NO
UBICACIÓN DEL INMUEBLE:
Departamento Provincia Distrito
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Numeraciones
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la numeracion
FUE-Edificaciones (Pág. 8 de 12)
DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA
Apellidos y Nombre(s)
N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Poder inscrito en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:
Declaro tener representación vigente según la información consignada en la
presente Declaración Jurada, por lo que comprobarse fraude o falsedad en ellas se
me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes, sin perjuicio de
declarar la nulidad de la autorización sustentada en dicha información y de
interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente
documento.
Fecha:
FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL
FUE-Edificaciones (Pág. 9 de 12)
DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ
ADMINISTRADO PROPIETARIO x DERECHO A EDIFICAR
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA
COTRINA VILLANUEVA WALTER 10764806
Apellidos y Nombre(s) N° DNI / CE
Domicilio
CAJAMARCA JAÉN JAÉN
Departamento Provincia Distrito
URB. VALLE HERMOSO A CALLE ATAHUALPA S/N
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote ATAHUALPAATAHU
Av. / Jr. / Ca. / Pje Nº Int.
ALPA
Propiedad X Propiedad En Nº de
Individual Conyugal Copropiedad Condóminos
Inscrito en el Registro de Predios de: SUNARP, ZONA REGISTRAL N°II - SEDE CHICLAYO
11044074
Asiento Foja Tomo o en: Ficha Partida Electrónica
Asiento Foja Tomo o en: Ficha Partida Electrónica
Otros:
Declaro que la propiedad se encuentra debidamente inscrita según la información consignada en la
presente Declaración Jurada, por lo que de comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las
sanciones administrativas correspondientes sin perjuicio de declarar la nulidad de la autorización
sustentada en dicha información y de interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual
firmo el presente documento.
Fecha:
FIRMA DEL ADMINISTRADO
FUE -Edificaciones (Pág. 10 de 12)
DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL
Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y
elaboración de planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:
CAJAMARCA JAÉN JAÉN
Departamento Provincia Distrito
URB. VALLE HERMOSO A CA. ATAHUALPA S/N
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.
Así mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaración son
Verdaderos, sometiéndome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaración, para
lo cual sello y firmo el presente documento.
CARLOS NIMER SANCHEZ DELGADO 166984
Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma
CALLE EL BOSQUE 415, URB. LAS PALMERAS – DISTRITO Y PROVINCIA JAÉN – REGIÓN CAJAMARCA
CALLE (Av./Calle/Jr.)
Dirección Distrito
Sadecani410@[Link]
Correo Electrónico Notificar por correo electrónico
OSCAR PIER DELGADO PEZO 235568
Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma
CALLE IQUITOS 1550, CERCADO JAEN – DISTRITO Y PROVINCIA JAÉN – REGIÓN CAJAMARCA
Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito
dp_pier@[Link]
Correo Electrónico Notificar por correo electrónico
CARLOS NIMER SANCHEZ DELGADO 166984
Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma
CALLE EL BOSQUE 415, URB. LAS PALMERAS – DISTRITO Y PROVINCIA JAÉN – REGIÓN CAJAMARCA
CALLE
Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito
Sadecani410@[Link]
Correo Electrónico Notificar por correo electrónico
JULIO CESAR TALLEDO PIEDRA 101176
Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma
CALLE AMÉRICA S/N, URB. MONTERRICO – DISTRITO Y PROVINCIA JAÉN – REGIÓN CAJAMARCA
Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito
Julio-ctp@[Link]
Correo Electrónico Notificar por correo electrónico
FUE -Edificaciones (Pág. 11 de 12)
DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL
Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y
elaboración de planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado en:
Departamento Provincia Distrito
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° Int.
Así mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaración son
Verdaderos, sometiéndome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la presente declaración, para
lo cual sello y firmo el presente documento.
Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma
Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito
Correo Electrónico Notificar por correo electrónico
Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma
Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito
Correo Electrónico Notificar por correo electrónico
Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma
Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito
Correo Electrónico Notificar por correo electrónico
Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma
Dirección (Av./Calle/Jr.) Distrito
Correo Electrónico Notificar por correo electrónico
FUE-Edificaciones (Pág. 12 de 12)
DECLARACION JURADA DE CARGAS Y/O GRAVAMENES
ADMINISTRADO PROPIETARIO DERECHO A EDIFICAR
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA
Apellidos y Nombre(s) N° DNI / CE
Ubicación del inmueble
Departamento Provincia Distrito
Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av./ Jr./ Calle / Pasaje Nº Int.
Inscripcion en el Registro de Predios como:
Propiedad Propiedad En Nº de
Individual Conyugal Copropiedad Condóminos
Inscrito en el Registro de Predios de:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
Declaro que en la propiedad que se encuentra debidamente inscrita segun la información consignada en la
presente Declaracion Jurada, NO RECAE NINGUNA CARGA Y/O GRAVAMEN.
Autorizo la DEMOLICION TOTAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la informacion
consignada en la presente declaracion.
Autorizo la DEMOLICION PARCIAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la informacion
consignada en la presente declaracion.
Fecha:
FIRMA DEL ADMINISTRADO / PROPIETARIO
