NO M B R E D E L P AC I E N T E
F E C H A D E NA C I M I E N T O SEXO CAMA
CARGO E D AD FECHA
NO M B R E D E L R E P R E S E N T A N T E L E G A L P AR E N T E S C O C O N E L P A C I E N T E
ECL-001-06-09- Version 09
CONSENTIMIENTO INFORMADO GENERAL
Comprendo que la decisión que tomo es libre y voluntaria en mi calidad de paciente, o representante legal, DECLARO
EN FORMA LIBRE Y VOLUNTARIA que he recibido del médico tratante una completa información acerca de lo
siguiente:
Se me ha explicado que nuestro país se encuentra en fase de transmisión comunitaria de COVID-19 y es posible que
actualmente mi organismo se encuentre en periodo de incubación o sea portador asintomático. También comprendo
que debido a esta misma situación existe riesgo de contagio durante mi estancia.
En caso de ser un portador asintomático los riesgos quirúrgicos de complicaciones aumentan en forma importante.
El alcance de este consentimiento comprende desde un tratamiento hasta un procedimiento medico mínimo o de abordaje
extenso.
De ser necesario realizar un procedimiento distinto puedo requerir un consentimiento informado especifico
dependiendo del problema a tratar.
La situación actual que presento es:
El manejo propuesto consiste en:
La alternativa que existe para mi situación actual puede ser:
Los riesgos posibles de acuerdo a mi condición personal son:
Entiendo que la situación que presento implica riesgos, por mi estado de salud, alteraciones congénitas o anatómicas,
tratamientos actuales o previos, al equipo médico utilizado y/o a la enfermedad que condiciona el tratamiento al que he
decidido someterme; Otras complicaciones menos frecuentes, pueden representar un riesgo excepcional de perder la vida,
derivado de una reacción anafiláctica o una respuesta por mi condición en particular; también se me explica que podría
requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos.
Los beneficios esperados del tratamiento propuesto son:
Comprendo que la institución participa en la enseñanza de profesionales de la salud, por lo que autorizo al personal
en formación, que colabore en la atención clínica que se brinde durante mi estancia hospitalaria.
Autorizo SI NO al médico para solicitar y utilizar durante la atención, en caso de que considere necesaria
una transfusión sanguínea o hemoderivados como glóbulos rojos, plaquetas, factores de coagulación y plasma.
Con pleno conocimiento de lo anterior Doy mi consentimiento y autorizo a realizar el tratamiento propuesto, así como la
atención de contingencias y/o urgencias en caso necesario
Firma del paciente, familiar Nombre y firma del
médico o representante legal
Nombre y firma de testigo Nombre y firma de testigo
Estoy enterado que en cualquier momento y sin necesidad de dar explicación, puedo revocar el consentimiento que otorgo.
Servicios Hospitalarios de México, S.A. de C.V. NOM-004-SSA3-2012, Del Expediente Clínico
Haciendas del valle # 7120, Plaza Las Haciendas,
Chihuahua, Chih. Tel. 439-27-00
REVOCACION DE CONSENTIMIENTO INFORMADO GENERAL
Chihuahua, Fecha Hora
Chih
Yo,
Después de ser informada (o) de la naturaleza y riesgos del manejo propuesto, manifiesto de forma libre y consciente, su
revocación para realización, haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión.
Nombre y firma del paciente, familiar o
representante legal
Servicios Hospitalarios de México, S.A. de C.V. NOM-004-SSA3-2012, Del Expediente Clínico
Haciendas del valle # 7120, Plaza Las Haciendas,
Chihuahua, Chih. Tel. 439-27-00
