EXPLORACION DE TORAX

Los pulmones se encuentran en la caja torácica. La función principal del aparato

respiratorio es el intercambio gaseoso. Debido a las propiedades elásticas del
tórax y del parénquima pulmonar permite que los pulmones modifiquen su
volumen, por tanto, se realice la ventilación. La inspiración es un movimiento
activo, participan los músculos, sobre todo el diafragma y la espiración es pasivo
debido a la naturaleza elástica de los pulmones y caja torácica.
La exploración fisica se puede hacer con el paciente sentado o en decúbito
supino, pero se recomienda hacerlo con el paciente sentado en una posición
cómoda, tanto en el plano anterior como posterior.
Es importante tener en cuenta la situación de los pulmones con respecto al
tórax. El pulmón derecho tiene 3 lóbulos (superior, medio e inferior) mientras
que el pulmón izquierdo tiene 2 lóbulos (superior e inferior). Los pulmones se
extienden en la porción superior unos 4-5cm por encima del extremo interno de
las clavículas, y el borde inferior hasta las 6º costilla.
EXPLORACIÓN FISICA: estas maniobras van a ser complementarias
INSPECCIÓN: la primera que se realiza
1) Anomalías anatómicas:
-Alteraciones en la columna vertebral: Cifosis o escoliosis (A largo plazo la
escoliosis grave puede provocar la existencia de un trastorno ventilatorio con
insuficiencia respiratoria crónica).
-Esternón: pectum excavatum y pectum carinatum (en quilla); sobre todo
alteraciones de tipo estético pero también puede tener repercusiones en la
actividad funcional.
2) Alteración en la configuración del tórax
- EPOC: los pacientes que han desarrollado un enfisema pulmonar tienen
hiperinsuflación pulmonar, el volumen pulmonar aumenta, el diámetro antero-
posterior está aumentado y da aspecto de tórax en tonel.
Dos tipos de EPOC:
1) Sopladores rosados: NO tienen insuficiencia respiratoria, apoyados en la
silla tratando de utilizar su musculatoria intercostal,soplando con los
labios fruncidos para respirar contra resistencia.
2) Azul abotargado: Con insuficiencia respiratoria con cianosis, tos y
expectoración de forma frecuente.
- Síndrome de hipoventilación obesidad: pacientes con insuficiencia respiratoria
cronica, obesos, somnoliento.
3) Simetría movimientos respiratorios: colocando las palmas de las manos
sobre la espalda de los pacientes paralelos a la línea media, mas o menos a la
altura de la 10º costilla y tirar de la piel suavemente hacia la línea media. Se le
dice al paciente que inhale profundamente mientras observamos el movimiento
de nuestras manos apoyadas sobre el tórax, que debe ser simétrico cuando no
existe ninguna anomalía.
4) Patrón respiratorio - frecuencia respiratoria: La frecuencia respiratoria
constituye un signo vital muy importante junto con la frecuencia cardiaca,
temperatura, presión arterial… También por isometría calcular la saturación de
oxihemoglobina también se ha convertido en un signo vital.
Una persona normal tiene una frecuencia respiratoria entre 10 y 14 resp/min.
 Taquipnea: aumento de frecuencia respiratoria; si FR > 20 respiraciones
por minuto.
 Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria: <12 resp/min.
Se debe diferenciar entre taquipnea e hiperventilación: taquipnea es el
aumento de frecuencia respiratoria mientras que la hiperventilación es un
incremento de la ventilación alveolar, que se traduce en la gasometría arterial
una presión de CO2 por debajo de los límites de su valor normal.
Patrón respiratorio: la mayoría de los pacientes van a mostrar uno normal
(eupneico: fase inspiratoria y espiratoria normal). Sin embargo, existen otros
como:
1) Kussmaul: taquipnea, hiperneico. En situación de acidosis.
2) Biot: respiración irregular, aparece en situación terminales.
3) Cheyne-Stoke: presencia de episodios de apnea (cese de flujo de aire) se
acompaña de un incremento de la aspiración que va aumentando en
profundidad para posteriormente ir disminuyendo y tener otro episodio
de apnea. Respiración en diamante, característico de apneas centrales y
de insuficiencia cardiaca izquierda.
5)Utilización musculatura respiratoria: hay que observar si se está utilizando la
musculatura accesoria, músculos intercostales, depresión de las fosas
supraclaviculares… Valorar si existe coordinación toraco-abdominal.
Un signo de gravedad es ver que el paciente no es capaz de tener una
conversación de forma habitual.
PALPACIÓN:
 Potencia la inspección
 Posición traqueal
 Puntos dolorosos
 Enfisema subcutáneo, adenopatías (supraclaviculares o axilares)
 Valoración transmisión vibraciones vocales
El aspecto más importante es como son transmitidas las vibraciones vocales. La
voz nos da información sobre la densidad del tejido pulmonar subyacente y caja
torácica y pueden estar:
 Incrementadas: aumento de vv, para ello le decimos al paciente que diga
determinadas vocales (33). En una consolidación pulmonar (neumonía)
las vibraciones vocales están aumentadas.
 Disminuidas: Unilateral o bilateral. Temporal o permanente. Ejemplo
típico: EPOC. Los pacientes EPOC tipo enfisema, tienen una destrucción
del parénquima pulmonar y esto hace que disminuya el murmullo
vesicular. En otras ocasiones es la propia pared torácica u obesidad hace
que no se transmitan las vibraciones vocales. Ej: obesidad. Los pacientes
tienen en general una disminución de vibraciones vocales.
A veces es unilateral. Ej: Patología pleural, presencia de aire
(neumotórax) o la presencia de liquido en la pleura (derrame pleural) se
va a asociar a disminución de vibraciones vocales.
PERCUSIÓN:
Nos informa sobre la estructura pulmonar al percutir la cavidad torácica. Al
percutir sobre el dedo medio de la mano no dominante, se producen unas
vibraciones que se transmiten al tejido subyacente. El sonido en general es
resonante. Cuando nos encontramos con alteraciones este sonido no será igual.
INCREMENTO DE AIRE EN EL PULMON (enfisema): sonido hiperresonante,
timpánico.
CONSOLIDACION PULMONAR O DERRAME PULMONAR: sonido mate.
AUSCULTACIÓN: FONENDOSCOPIO [la más importante]:
El fonendoscopio tiene la ventaja de oir ruidos agudos o graves dependiendo de
si se utiliza la membrana o campana. Habitualmente en la auscultación
pulmonar están entre 100-600 Hz, con la membrana se ausculta la mayoría de
los ruidos pulmonares. La campana se reserva para los ruidos traqueales.
La exploración física debe hacerse de forma ordenada.
El murmullo vesicular habitualmente se identifica en la inspiración y es el aire
que llega los alveolos, la finalidad que tiene la auscultación es si el murmullo
vesicular está conservado. Dos situaciones:
 Murmullo vesicular conservado
 Disminuido: EPOC tipo enfisema. La disminución de la intensidad puede
ser debido a una disminución de los ruidos generados por el pulmón o
por consecuencia de obesidad o derrame pleural (no se aprecia igual).

NUNCA aumentado/incrementado.
Los ruidos a nivel traqueal y bronquial son ásperos a nivel profundo. El
murmullo vesicular es un sonido más suave.
Hay que ver si hay ruidos respiratorios añadidos:
Continuos:
 ESTRIDOR: ruido producido en la vía aérea superior. Es un ruido
producido por el paso de un flujo turbulento a través de un segmento
estenosado, intenso y fácilmente audible. Posible oírlo sin
fonendoscopio. Es característico de la inspiración, se localiza a nivel
traqueal e informa de una alteración en la vía superior. Puede
aparecer en situaciones diversas como: epiglotitis, presencia de
cuerpos extraños, disfunción de cuerdas vocales, tumor que obstruye
la vía superior a ese nivel.
 SIBILANCIAS: sonido fácilmente reconocible. Ruido de larga duración,
tanto inspiratorio como espiratorio, consecuencia del engrosamiento
de la pared bronquial. La enfermedad más característica con
sibilancias es el asma bronquial, pero también puede aparecer en
otras enfermedades. Tiene carácter bilateral, pero en ocasiones
puede ser solo en un hemitórax y esto probablemente se deba a una
 lesión anatómica: cuerpos extraños, tumores del aparato
respiratorio…*GEMIDO: sibilancia con timbre más agudo.
 RONCUS: variante de las sibilancias, difiere de ellas en la intensidad y
el mecanismo de producción es el mismo (engrosamiento de la pared
bronquial y limitación al flujo). Pero tiene una característica
importante y es que se modifica con la tos. Lo que hace que muchas
veces los roncus estén ocasionados fundamentalmente por la
presencia de secreciones.
Roncus: estrechez de via de mayor calibre. Sibilancias: vías mas distales.

Discontinuos:
 CREPITANTES: ruidos explosivos, no tienen un carácter musical y
fundamentalmente van a ser de carácter inspiración (al principio)
pero sí hay otros crepitantes que aparecen al final de al inspiración
(crepitantes velcro). Estos últimos se dan en fibrosis idiopática y
asbestosis pulmonar. 2 tipos de crepitantes:
1) Crepitantes finos: se producen fundamentalmente en la parte media
y final de la inspiración y son consecuencia del despegamiento de los
alveolos al entrar el aire. Muy típico de las enfermedades que afectan
al instersticio pulmonar, enfermedades fibrosantes. FIBROSIS
2) Crepitantes gruesos: consecuencia de que los alveolos están llenos de
un exudado. Aparecen al inicio de la inspiración. El ejemplo más típico
es la insuficiencia cardiaca (fallo ventricular izquierdo). Los alveolos
tienen edema que hace que la entrada de aire produzca crepitantes
gruesos. También se produce en neumonías o en bronquioectasias.
***Crepitantes velcro: CASI SEGURO FIBROSIS
SOPLO TUBARICO: sonido anfórico, aparece en neumonía.
ROCES PLEURALES: se produce cuando la pleura está inflamada.
A veces las enfermedades respiratorias también dan síntomas fuera del tórax.
En EPOC, en paciente azul abotargado, se da cianosis. La cianosis depende de la
hemoglobina reducida y es un signo tardía en insuficiencia respitoria.
Debemos mirar si hay ACROPAQUIAS: engrosamientos de la falange distal, a
veces tiene carácter idiopático pero muy frecuentemente van a aparecer en 3
enfermedades: cáncer de pulmón, fibrosis idiopática y asbestosis pulmonar. Y
en bronquiectasias, que es una enfermedad que cursa con dilatación de los
bronquios.
EDEMAS: los pacientes con insuficiencia respiratoria, hace que por consecuencia
de la hipoxemia se produzca una sobrecarga del ventrículo derecho, que el
paciente esté en insuficiencia cardiaca y desarrolle a edemas. Esta patología se
denomina “core pulmonale crónico”. El corazón entra en fracaso por
consecuencia de una enfermedad respiratoria.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: los pacientes con TVP pueden desarrollar un
tromboembolismo pulmonar.
La patología torácica que afecta al plexo bronquial puede dar un síntoma que
es: miosis-enoftalmos-ptosis palpebral. Se considera que tiene una patología
del vertice pulmonar y la causa más frecuente es un cancer de pulmón.
SINDROMES FISICOS TORACICOS:

Condensación pulmonar: paciente con neumonía, radiológicamente se ve

condensación.
Neumotórax (aire en la cavidad pleural) y derrame pleural (liquido): patología
pleural: palpación similar (disminución de las vibraciones vocales) y auscultación
similar (aboloción o disminución del murmullo vesicular), por ello la percusión
es clave: en el neumotórax se encuentra un sonido timpánico mientras en el
derrame será mate. LA PERCUSIÓN TIENE GRAN IMPORTANCIA EN LA
PATOLOGIA PLEURAL.
En la condensación pulmonar, el paciente tendrá aumento de las vibraciones
vocales. Cuando le percutimos tiene matidez y lo más característico, y esto es
clave, en la auscultación pulmonar, presencia de crepitantes.