Tan pronto como se diagnostica positivamente un embarazo extrauterino

sin ruptura, se recomienda su remoción inmediata por

laparotomía, ya que la ruptura puede ocurrir en cualquier momento

y la paciente muere por hemorragia antes de que se pueda

obtener la ayuda quirúrgica.

—J. Whitridge Williams (1903)

Después de la fecundación y el tránsito por las trompas de Falopio,

el blastocisto normalmente se implanta en el revestimiento

endometrial de la cavidad uterina. La implantación en otro lugar

se considera ectópica y representa del 0.5 al 1.5% de todos los

embarazos en el primer trimestre en Estados Unidos (Hoover,

2011; Stulberg, 2014). Esta pequeña proporción representa de forma

desproporcionada 3% de todas las muertes relacionadas con el

embarazo (Creanga, 2017). Afortunadamente, los análisis de gonadotropina

coriónica humana (£-hCG, _-human chorionic gonadotropin)

en orina y suero y la ecografía transvaginal permiten un

diagnóstico más temprano. Como resultado, se mejoran las tasas

_ Clasificación

Cerca del 95% de los embarazos ectópicos se implanta en los diversos

segmentos de la trompa de Falopio. Estos segmentos se muestran

en el capítulo 2 (figura 2-14, p. 29). La ampolla (70%) es el sitio

más frecuente, seguido de los embarazos ístmicos (12%), fimbriales

(11%) y tubáricos intersticiales (2%) (Bouyer, 2002). El 5% restante

de los embarazos ectópicos no tubáricos se implanta en el ovario,

la cavidad peritoneal, el cuello uterino o en una cicatriz previa por

cesárea. Ocasionalmente, un embarazo múltiple contiene un embrión

con implantación uterina normal que coexiste con un implante

ectópico. La incidencia natural de estos embarazos heterotópicos

se aproxima a 1 por 30 000 embarazos (Reece, 1983). Sin

embargo, con las tecnologías de reproducción asistida (ART, assisted

reproductive technologies), su incidencia es de 9 en 10 000 embarazos

(Perkins, 2015). En raras ocasiones, se ha informado sobre el

embarazo tubárico gemelar con ambos embriones en el mismo

tubo o con uno en cada tubo (Eze, 2012; Goswami, 2015).

Independientemente de su ubicación, las mujeres D-negativas

con un embarazo ectópico que no están sensibilizadas al antígeno

D reciben inmunoglobulina (IgG, immunoglobulin) anti-D (American

College of Obstetricians and Gynecologists, 2017). En los embarazos

en el primer trimestre, una dosis de 50 _g o 300 _g es

apropiada, mientras que una dosis estándar de 300 _g se usa para

gestaciones posteriores (capítulo 15, p. 305).

_ Riesgos

La anatomía anormal de la trompa de Falopio subyace a muchos

casos de embarazos ectópicos tubáricos. Las cirugías por un embarazo

tubárico previo, restauración de la fertilidad o para la esterilización

confieren el mayor riesgo. Después de un embarazo ec-tópico anterior, la posibilidad de otro es

aumentado cinco veces

(Bhattacharya, 2012). Una enfermedad de transmisión sexual anterior

u otra infección tubárica que pueda distorsionar la anatomía

normal de las trompas, es otro factor. Específicamente, un episodio

de salpingitis puede ser seguido por un embarazo ectópico subsiguiente

en hasta 9% de las mujeres (Westrom, 1992). Las adherencias

peritubales posteriores a la salpingitis, apendicitis o endometriosis

también pueden aumentar las posibilidades. La salpingitis

ístmica nodosa que es una afección en la que los divertículos recubiertos

de epitelio se extienden hasta una capa muscular hipertrofiada,

es otra probabilidad (Bolaji, 2015). Finalmente, las anomalías

congénitas de las trompas de Falopio, en especial las secundarias a

la exposición al dietilestilbestrol en el útero, pueden predisponerse

(Hoover, 2011).

La infertilidad, así como el uso de ART para superarla, está

relacionada con un aumento sustancial del riesgo de embarazo

ectópico (Clayton, 2006). Con ART, la tasa de embarazo ectópico

en Estados Unidos entre 2001 y 2011 fue del 1.6% (Perkins, 2015).

Y los implantes “atípicos”, embarazo cornual, abdominal, cervical,

ováricas y heterotópico son más frecuentes. Fumar es otra asociación

conocida, aunque el mecanismo subyacente no está claro

(Hyland, 2015). Por último, con cualquier forma de anticoncepción,

el número absoluto de embarazos ectópicos disminuye porque

el embarazo ocurre con menos frecuencia. Sin embargo, con

algunas fallas en el método anticonceptivo, aumenta el número

relativo de embarazos ectópicos. Los ejemplos incluyen la esterilización

tubárica, el cobre y los dispositivos intrauterinos (IUD) liberadores

de progestina y los anticonceptivos de progestina sola

(capítulo 38, p. 680).

_ Evolución y resultados potenciales

Con el embarazo tubárico, debido a que la trompa de Falopio carece

de una capa submucosa, el óvulo fertilizado se abre paso rápidamente

a través del epitelio. El cigoto llega a estar cerca o dentro

de la musculatura que está invadida por el trofoblasto que

prolifera rápidamente. El embrión o el feto en un embarazo ectópico

a menudo está ausente o atrofiado.

Los resultados del embarazo ectópico incluyen rotura tubárica,

aborto tubárico o falla del embarazo con resolución. Con la

rotura, el embrión invasor expandido y la hemorragia asociada

pueden desgarrar las vías de las trompas de Falopio (figura 19-1).

Los embarazos tubáricos ectópicos generalmente estallan de manera

espontánea, pero a veces pueden romperse después del coito

o el examen bimanual.

De manera alternativa, el embarazo puede pasar por la trompa

de Falopio distal. La frecuencia del aborto tubárico depende en parte

del sitio de implantación inicial, y se favorecen los implantes

distales. Poco tiempo después, la hemorragia puede cesar y los síntomas

eventualmente desaparecen. Pero el sangrado puede persistir

mientras los productos permanezcan en el tubo. La sangre fluye

bastante lento desde la fimbria tubárica a la cavidad peritoneal y

típicamente se acumula en el fondo del saco de Douglas. Si la extremidad

perfilada está ocluida, la trompa de Falopio puede distenderse

de modo gradual por la sangre, formando un hematosalpinx.

Poco frecuente, un feto abortado se implantará en una superficie

peritoneal y se convertirá en un embarazo abdominal, que se discute

en la página 383.

Por último, un número desconocido de embarazos ectópicos

falla espontáneamente y se reabsorben. Esto puede documentarse

ahora con mayor regularidad con la llegada de ensayos sensibles

de £-hCG.

Se pueden establecer distinciones entre el embarazo ectópico

“agudo” que se acaba de describir y el embarazo ectópico “crónico”.

Los embarazos ectópicos agudos más comunes son aquellos con un

nivel sérico elevado de _hCG y un crecimiento rápido, lo que lleva

a un diagnóstico oportuno. Estos tienen un mayor riesgo de rotura

tubárica (Barnhart, 2003c). Con el embarazo ectópico crónico, el

trofoblasto anormal muere temprano y, por tanto, se encuentran

niveles de _-hCG sérica negativos o bajos (Brennan, 2000). Los embarazos

ectópicos crónicos típicamente se rompen tarde, si es que

lo hacen, pero comúnmente forman una masa pélvica compleja que

a menudo es la razón que provoca la cirugía de diagnóstico (Cole,

1982; Ugur, 1996).

_ Manifestaciones clínicas

La presentación temprana de la paciente y la tecnología de diagnóstico

más precisa generalmente permiten la identificación antes

de la rotura. En estos casos, los síntomas y signos de embarazo

ectópico suelen ser sutiles o incluso ausentes. La mujer no sospecha

embarazo tubárico y asume que tiene un embarazo temprano

normal o está teniendo un aborto espontáneo.

Con el diagnóstico posterior, la tríada clásica es la menstruación

retrasada, el dolor y el sangrado o manchado vaginal. Con la

rotura de las trompas, el dolor abdominal bajo y pélvico generalmente

es intenso y frecuentemente se describe como agudo, punzante

o lacrimoso. La palpación abdominal se realiza con delicadeza.

El examen pélvico bimanual, especialmente el movimiento

cervical, causa un dolor delicado. El fórnix vaginal posterior puede

abultarse por la sangre en el fondo de saco rectouterino, o se puede

sentir una masa blanda al lado del útero. El útero puede estar

también ligeramente agrandado debido a la estimulación hormonal.

Los síntomas de irritación diafragmática, caracterizados por

dolor en el cuello u hombro, especialmente en la inspiración, se

desarrollan en tal vez la mitad de las mujeres con hemoperitoneo

considerable.

Del 60 al 80% de las mujeres con embarazo tubárico reportan

cierto grado de manchado vaginal o sangrado. Aunque el sangrado

vaginal profuso sugiere un aborto incompleto, dicho sangrado

ocasionalmente se observa con gestaciones tubáricas. Además, el

embarazo tubárico puede conducir a una hemorragia intraabdominal

significativa. Las respuestas a la hemorragia moderada incluyen

ningún cambio en los signos vitales, un ligero aumento de

la presión arterial o una respuesta vasovagal con bradicardia e

hipotensión. La presión arterial disminuirá y el pulso aumentará

sólo si el sangrado continúa y la hipovolemia se vuelve significati-va. Se desarrollan alteraciones

vasomotoras que van desde el vértigo

hasta el síncope.

Incluso después de una hemorragia sustancial, las lecturas de

hemoglobina o hematócrito al principio pueden mostrar sólo una

ligera reducción. Por tanto, después de una hemorragia aguda, un

descenso en la tendencia de los niveles de hemoglobina o hematócrito

durante varias horas es un índice de pérdida de sangre más

valioso que el nivel inicial. En aproximadamente la mitad de las

mujeres con un embarazo ectópico con rotura, se pueden documentar

diversos grados de leucocitosis de hasta 30 000/_L.

La decidua es el endometrio que está hormonalmente preparado

para el embarazo, y el grado en que se convierte el endometrio

con el embarazo ectópico es variable. Por tanto, además del

sangrado, las mujeres con embarazo ectópico tubárico pueden

excretar un quiste decidual. Éste es todo el endometrio desprendido

que toma la forma de la cavidad endometrial (figura 19-2). Es importante

destacar que el desprendimiento decidual también puede

ocurrir con el aborto uterino. Así, el tejido es cuidadosamente

evaluado de manera visual por el provisor y luego, desde el punto

de vista histológico, para detectar la presencia de un embrión. Si

no se observa un saco gestacional claro o si no se identifican vellosidades

histológicas dentro del quiste, entonces aún se debe considerar

la posibilidad de un embarazo ectópico.

_ Diagnóstico multimodal

El diagnóstico diferencial para el dolor abdominal que coexiste con

el embarazo es extenso. El dolor puede deberse a afecciones uterinas,

como abortos, infección, leiomiomas degenerativos o agrandados,

o dolor de ligamentos redondos. La enfermedad anexial puede

incluir embarazo ectópico; masas ováricas hemorrágicas, rotas o

torcidas; salpingitis, o absceso tuboovárico. Por último, la apendicitis,

la cistitis, la litiasis renal y la gastroenteritis son las fuentes no

ginecológicas más comunes de dolor abdominal bajo al inicio del

embarazo.

Se han propuesto varios algoritmos para identificar el embarazo

ectópico. La mayoría incluye estos componentes clave: hallazgos

físicos, ecografía transvaginal (TVS, transvaginal sonography),

medición del nivel de _-hCG en suero, tanto el patrón inicial o

posterior de aumento o disminución, como la cirugía de diagnóstico

que incluye dilatación y curetaje (D&C), laparoscopia y ocasionalmente,

laparotomía (figura 19-3). El uso del algoritmo se aplicasólo a mujeres hemodinámicamente estables,
y aquellas con supuesta

rotura se someten a una terapia quirúrgica inmediata. Para

un posible embarazo ectópico sin rotura, todas las estrategias de

diagnóstico implican compensaciones. Las estrategias que maximizan

la detección del embarazo ectópico pueden dar como resultado

la interrupción de un embarazo intrauterino normal (IUP,

intrauterine pregnancy) Por el contrario, aquellos que reducen el

potencial de interrupción normal del embarazo retrasarán el diagnóstico

de embarazo ectópico. Los deseos de la paciente para el

índice de embarazo también se discuten y pueden influir en estas

compensaciones.

Beta-gonadotropina coriónica humana

La determinación rápida y precisa del embarazo es esencial para

identificar un embarazo ectópico. Las pruebas de embarazo actuales

usan ensayos inmunoabsorbentes enzimáticos (ELISA, enzyme

linked immunosorbent assays) para la subunidad beta de la hCG.

Con estos ensayos, los límites de detección más bajos son de 20 a

25 mIU/mL para la orina y _5 mIU/mL para el suero (Greene,

2015).

Con sangrado o dolor y un resultado positivo en la prueba de

embarazo, generalmente se realiza una TVS inicial para identificar

la ubicación de la gestación. Si se identifica un saco vitelino, embrión

o feto dentro del útero o los anexos, entonces se puede hacer

un diagnóstico. En muchos casos, sin embargo, la TVS no es

un diagnóstico y el embarazo tubárico sigue siendo una posibilidad.

En estos casos en los que no se identifica embarazo intrauterino

ni extrauterino, se emplea el término de embarazo de ubicación

desconocida (PUL, pregnancy of unknown location) hasta que la información

clínica adicional permita determinar la ubicación del embarazo.

Niveles por encima de la zona discriminatoria. Varios investigadores

han descrito niveles discriminatorios de _-hCG por encima de

los cuales la imposibilidad de visualizar un embarazo uterino indica

que el embarazo no está vivo o es ectópico (Barnhart, 1994).

Algunas instituciones establecen su umbral discriminatorio en

_1 500 mIU/mL, mientras que otras usan _2 000 mIU/mL. Connolly

y asociados (2013) sugirieron un umbral aún mayor. Ellos

notaron que con embarazos uterinos vivos se observó un saco gestacional

con un nivel discriminatorio >3 510 mIU/mL, 99% de las

veces.

Si el nivel inicial de _-hCG excede el nivel discriminatorio establecido

y no se observan pruebas de un IUP con TVS, entonces

el embarazo ectópico es una preocupación. En la mayoría de los

casos, el diagnóstico se reduce a un IUP fallido, un aborto completo

reciente o un embarazo ectópico. La gestación múltiple temprana

también sigue siendo una posibilidad. Sin evidencia clara de

embarazo ectópico, la evaluación del nivel de _-hCG en serie es

razonable y un nivel se verifica 48 horas después. Esto evita la

administración innecesaria de metotrexato y evita dañar un embarazo

múltiple temprano. Con mayor preocupación por una gestación

ectópica, la D&C es otra opción para distinguir uno ectópico

de un IUP fallido. Es importante destacar que los factores de la

paciente influyen enormemente en estas decisiones.

Niveles por debajo de la zona discriminatoria. Si el nivel inicial

de _-hCG está por debajo del valor discriminatorio establecido, la

ubicación del embarazo a menudo no es técnicamente discernible

con TVS. Con estos PUL, se realizan ensayos de niveles de _-hCG

en serie para identificar patrones que indican un IUP creciente o en

falla. Los niveles que acrecientan o caen fuera de estos parámetros

esperados acrecientan la preocupación por el embarazo ectópico.

Por tanto, las mujeres seleccionadas adecuadamente con un posible

embarazo ectópico, pero cuyo nivel inicial de _-hCG está por debajo

del umbral discriminatorio, se ven 2 días más tarde para unaevaluación adicional. Tendencias en los
niveles de ayuda al diagnóstico.

Con los IUP progresivos normales tempranas, Barnhart y colaboradores

(2004b) informaron un aumento mínimo de 53% en 48

horas con un aumento mínimo de 24 horas del 24%. Seeber y asociados

(2006) encontraron un aumento mínimo aún más conservador

de 35% en 48 horas en IUP normales. Con la gestación múltiple,

se espera la misma tasa de aumento prevista (Chung, 2006). A

pesar de estas pautas, Silva y sus colegas (2006) advierten que un

tercio de las mujeres con un embarazo ectópico tendrá un aumento

de 53% a las 48 horas. También informaron que ningún patrón

único caracteriza el embarazo ectópico y que aproximadamente la

mitad de los embarazos ectópicos mostrará niveles decrecientes de

_-hCG, mientras que la otra mitad tendrá niveles crecientes. Además,

a pesar de la disminución del nivel de _-hCG, un embarazo

ectópico en resolución puede romperse.

Con un IUP fallido, también se pueden anticipar tasas modeladas

de disminución del nivel de _-hCG. Después del aborto

espontáneo, las tasas disminuyen de 21 a 35% a las 48 horas y de

68 a 84% a los 7 días. Es de destacar que estos rangos reflejan que

los porcentajes de _-hCG caen más rápido si el nivel inicial de

_-hCG es mayor (Barnhart, 2004a). Con la solución de PUL, Butts

y colaboradores (2013) encontraron mayores tasas de disminución

que oscilaron entre 35 a 50% a las 48 horas y 66 a 87% a los

7 días para comenzar los valores de hCG entre 250 y 5 000 mIU/

mL.

En embarazos sin estos aumentos o caídas esperadas en los

niveles de £-hCG, la distinción entre un aborto diferido y un embarazo

ectópico puede verse favorecida por niveles adicionales de

£-hCG (Zee, 2014). De nuevo, el retraso se equilibra con el riesgo

de rotura. La D&C es una opción y proporciona un diagnóstico

más rápido contra la interrupción normal del embarazo. Antes del

legrado, se puede indicar un segundo examen con TVS y puede

mostrar nuevos hallazgos informativos.

Progesterona sérica

Una única medición de progesterona en suero puede aclarar el

diagnóstico en algunos casos (Stovall, 1989, 1992). Un valor superior

a 25 ng/mL excluye el embarazo ectópico con una sensibilidad

del 92% (Lipscomb, 1999a, Pisarska, 1998). Por el contrario,

se encuentran valores <5 ng/mL en sólo 0.3% de los IUP progresivos

normales (Mol, 1998; Verhaegen, 2012). Por tanto, los valores

<5 ng/mL sugieren un aborto diferido o un embarazo ectópico.

Debido a que, en la mayoría de los embarazos ectópicos, los

niveles de progesterona varían entre 10 a 25 ng/mL, la utilidad

clínica de esta práctica es limitada. Una advertencia es que el embarazo

logrado con la tecnología de reproducción asistida puede

asociarse con niveles de progesterona más elevados de lo normal

(Perkins, 2000).

Sonografía transvaginal

Hallazgos endometriales. En una mujer en quien se sospecha embarazo

ectópico, la TVS se realiza para buscar hallazgos indicativos

de embarazo uterino o ectópico. Durante la evaluación de la cavidad

endometrial, un saco gestacional intrauterino suele ser visible

entre 4½ y 5 semanas. El saco vitelino aparece entre 5 y 6 semanas,

y un polo fetal con actividad cardiaca se detecta por primera vez a

las 5½ a 6 semanas (figura 9-3, p. 159). Con la ecografía transabdominal,

estas estructuras se visualizan un poco más tarde.

En contraste, con el embarazo ectópico, un patrón endometrial

trilaminar puede ser diagnosticado (figura 19-4). Su especificidad

es del 94%, pero con una sensibilidad de sólo 38% (Hammoud,

2005). Además, Moschos y Twickler (2008b) determinaron FIGURA 19_4 Ecografía transvaginal de un
saco pseudogestacional

dentro de la cavidad endometrial. Su forma conforme

con la cavidad y su ubicación central son características de estas

colecciones de líquido anecoico. Distal a este líquido, la

banda endometrial tiene un patrón trilaminar que es un hallazgo

común con el embarazo ectópico. (Reproducido con permiso

de Gala RB. Ectopic pregnancy. In Hoffman BL, Schorge JO,

Bradshaw KD, et al. Williams Gynecology. 3a. ed. New York:

McGraw-Hill Education; 2016. Colaborador de la fotografía: Dr.

Elysia Moschos.)

en mujeres con un embarazo de ubicación desconocida en la presentación

que ningún embarazo intrauterino IUPs normal tenía

un grosor de raya <8 mm.

Las colecciones de líquido anecoico que normalmente podrían

sugerir un saco gestacional intrauterino temprano, también se pueden

observar con el embarazo ectópico. Estos incluyen saco pseudogestacional

y quiste decidual. En primer lugar, un pseudosaco es

una acumulación de líquido entre las capas endometriales y se

ajusta a la forma de la cavidad (véase figura 19-4). Si se observa un

pseudosaco, el riesgo de embarazo ectópico aumenta (Hill, 1990;

Nyberg, 1987). En segundo lugar, un quiste decidual se identifica

como un área anecoica que se encuentra dentro del endometrio,

pero lejos del canal y, a menudo, en el borde endometrial-miometrial.

Ackerman y colegas (1993b) sugirieron que este hallazgo representa

una ruptura decidual temprana y precede a la formación

del quiste decidual.

Estos dos hallazgos contrastan con el signo intradecidual observado

en los embarazos uterinos. Con esto, un saco gestacional temprano

se ve como un saco anecoico ubicado excéntricamente dentro

de una de las capas de la tira endometrial (Dashefsky, 1988). El

Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016) recomienda

precaución al diagnosticar una IUPS en ausencia de un saco vitelino

o embrión definidos.

Hallazgos anexos. El diagnóstico ecográfico del embarazo ectópico

se basa en la visualización de una masa anexial separada del

ovario (figura 19-5). Si se visualizan las trompas de Falopio y los

ovarios y se identifica un saco vitelino, un embrión o un feto extrauterino,

se confirma un embarazo ectópico. En otros casos, se ve un

halo hiperecoico o anillo tubárico que rodea un saco anecoico (Nadim,

2017). Alternativamente, una masa anexial no homogénea

generalmente es causada por una hemorragia dentro del saco ectópico.

En general, cerca del 60% de los embarazos ectópicos se ven

como una masa no homogénea adyacente al ovario; el 20% aparece

como un anillo hiperecoico; y el 13% tiene un saco gestacional obvio

con un polo fetal (Condous, 2005). Es importante destacar que

no todas las masas anexiales representan un embarazo ectópico, y

FIGURA 19_5 Varios hallazgos ecográficos transvaginales con

embarazos ectópicos tubáricos. Para el diagnóstico ecográfico,

se debe observar una masa ectópica en los anejos separada del

ovario y se puede ver como: A) un saco vitelino (mostrado aquí)

y/o polo fetal con o sin actividad cardiaca dentro de un saco extrauterino,

B) un saco extrauterino vacío con un anillo hiperecoico,

o C) una masa anexial no homogénea. En esta última imagen,

el Doppler color muestra un clásico “anillo de fuego” que

refleja una mayor vascularización típica de los embarazos ectópicos.

LT OV (left ovary): ovario izquierdo; SAG LT AD (sagittal left

adnexa): anexos sagitales izquierdos; UT (uterus): útero.

la integración de los hallazgos ecográficos con otra información clínica

es necesaria.

El flujo sanguíneo de la placenta dentro de la periferia de la

masa anexial compleja, el anillo de fuego, se puede observar con imágenes

Doppler color transvaginal. Aunque esto puede ayudar al

diagnóstico, este hallazgo también se puede ver como un quiste del

cuerpo lúteo y la diferenciación puede ser un desafío.

Hemoperitoneo. En las mujeres afectadas, la sangre en la cavidad

peritoneal se identifica con mayor frecuencia mediante ecografía,

pero la evaluación también se puede realizar mediante la culdocentesis

(figura 19-6). Ecográficamente, el líquido anecoico o hipoecoico

se acumula inicialmente en el fondo del saco rectouterino

dependiente, y luego rodea el útero a medida que llena la pelvis.

Se pueden ver hasta 50 mL de sangre en el fondo del saco con

TVS, y las imágenes transabdominales se usan para evaluar la extensión

del hemoperitoneo. De manera importante, sin embargo,

una pequeña cantidad de líquido peritoneal es fisiológicamente

normal. Con hemorragia intraabdominal significativa, la sangre

rastreará las canaletas pericólicas para llenar la bolsa de Morison

cerca del hígado. Normalmente, no se observa fluido libre en esta

bolsa hasta que los volúmenes acumulados alcanzan 400 a 700 mL

(Branney, 1995; Rodgerson, 2001; Rose, 2004). Desde un punto de

vista diagnóstico, el fluido peritoneal junto con una masa anexial

es altamente predictivo de embarazo ectópico (Nyberg, 1991). La

ascitis de cáncer de ovario o de otro tipo es una imitación notable.

La culdocentesis es una técnica simple utilizada comúnmente

en el pasado. El cuello uterino se estira hacia fuera y hacia la sínfisis

con un tenáculo, y se inserta una aguja larga de calibre 18 a

través del fórnix vaginal posterior en el fondo de saco rectouterino.

Si está presente, el fluido puede ser aspirado. Sin embargo, no hacerlo

se interpreta sólo como una entrada insatisfactoria en el fondo

de saco. El líquido que contiene fragmentos de coágulos viejos

o líquido sanguinolento que no se coagula sugiere hemoperitoneo.

Por el contrario, si la muestra de sangre se coagula, puede haberse

obtenido de un vaso sanguíneo adyacente o de un embarazo ectópico

con sangrado abundante. Varios estudios han cuestionado su

utilidad y la culdocentesis ha sido reemplazada en gran parte por

la TVS (Glezerman, 1992; Vermesh, 1990).

Muestreo endometrial

Varios cambios endometriales acompañan al embarazo ectópico y

todos carecen de trofoblasto coexistente. La reacción decidual se

encuentra en 42% de las muestras, el endometrio secretor en 22%

y el endometrio proliferativo en 12% (López, 1994). Algunos recomiendan

que la ausencia de tejido trofoblástico sea confirmada

por añadir dilatación y curetaje (D&C) antes de administrar el tratamiento

con metotrexato (Chung, 2011; Shaunik, 2011). Los investigadores

encontraron que el diagnóstico presuntivo de embarazo

ectópico es inexacto en casi el 40% de los casos sin exclusión

histológica de una pérdida espontánea de embarazo. Sin embargo,

los riesgos de D&C son analizados contra los riesgos maternos

limitados del metotrexato.

La biopsia endometrial con un catéter Pipelle se estudió como

una alternativa para D&C y se encontró inferior (Barnhart, 2003b;

Ries, 2000). En comparación, la sección congelada de los fragmentos

de curetaje para identificar los productos de la concepción es

precisa en más del 90% de los casos (Barak, 2005; Li, 2014b).

Laparoscopia

La visualización directa de las trompas de Falopio y la pelvis por

laparoscopia ofrece un diagnóstico confiable en la mayoría de los

casos de sospecha de embarazo ectópico. Esto también permite

una transición rápida a la terapia operativa definitiva que se analiza

en la página 378.

_ Tratamiento médico
Régimen de opciones

La terapia médica tradicionalmente implica el metotrexato antimetabólico

(MTX, methotrexate). Este fármaco es un antagonista del

ácido fólico. Se une con fuerza al dihidrofolato reductasa, bloqueando

la reducción de dihidrofolato a tetrahidrofolato que es la forma

activa del ácido fólico. Como resultado, la síntesis de novo de purina

y pirimidina se detiene, lo que conduce a la detención del DNA,

RNA y la síntesis de proteína. Por tanto, el MTX es altamente efectivo

contra el tejido aceleradamente proliferante como el trofoblasto.

En general, las tasas de resolución del embarazo ectópico tubári-

AB

Útero Cuello del útero

FIGURA 19_6 Técnicas para identificar el hemoperitoneo. A, Ecografía transvaginal de una

colección de líquido anecoico (flecha)

en el fondo de saco rectouterino. B, Culdocentesis: una aguja espinal, calibre 16 a 18, conectada a
una jeringa se introduce en el

fondo de saco a través del fórnix vaginal posterior a medida que se aplica tracción ascendente al
cuello uterino con un tenáculo.

(B, Reproducido con permiso de Gala RB: Ectopic pregnancy. In Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw
KD, et al. Williams Gynecology.

3a. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2016.)

CUADRO 19_1 Protocolos de tratamiento médico para el embarazo ectópico

Dosis única Multidosis

Dosis Una dosis; repetir si es necesario Hasta cuatro dosis de ambos medicamentos hasta que

la _-hCG sérica disminuya en un 15%

Dosis de medicación

Metotrexato

Leucovorina

50 mg/m2 BSA (1er. día)

NA

1 mg/kg, días 1, 3, 5 y 7

0.1 mg/kg días 2, 4, 6 y 8

Nivel de _-hCG Días 1 (línea base), 4 y 7 Días 1 (línea de base), 3,5, y 7

Indicación para dosis

adicional

Si el nivel de _-hCG en suero no

disminuye en un 15% desde el día 4

al día 7

Menos de 15% de disminución durante

la vigilancia semanal

Si el nivel de _-hCG en suero disminuye <15%,

administre dosis adicionales; repetir la _-hCG sérica

en 48 horas y comparar con el valor previo; máximo

hasta cuatro dosis

Vigilancia Una vez que se alcanza 15% de disminución, luego de niveles de _-hCG sérica semanales
hasta

indetectable

Contraindicaciones para el metotrexato

Sensibilidad a MTX

Rotura tubárica

Lactancia materna

Embarazo intrauterino

Enfermedad de úlcera péptica

Enfermedad pulmonar activa

Inmunodeficiencia

Disfunción hepática, renal o hematológica

BSA (body surface área): área de superficie corporal; _-hCG: _-gonadotropina coriónica humana;
MTX (methotrexate): metotrexato; NA (not applicable):

no aplicable. Datos de la American Society for Reproductive Medicine, 2013.

co se aproximan al 90% con su uso. Los inconvenientes, sin embargo,

son que la médula ósea, la mucosa gastrointestinal y el epitelio

respiratorio también pueden ser dañados. Es directamente tóxico

para los hepatocitos y se excreta por vía renal. El MTX también

es un teratógeno potente, y la embriopatía del MTX es notable por

anomalías craneofaciales y esqueléticas y restricción del crecimiento

fetal (Nurmohamed, 2011). Además, el MTX se excreta en la leche

materna y puede acumularse en los tejidos neonatales e interferir

con el metabolismo celular neonatal (American Academy of

Pediatrics, 2001; Briggs, 2015). En base a todos estos hallazgos, se

encuentra una lista de contraindicaciones y pruebas de laboratorio

preterapéuticas

Por precaución, el MTX es destinado de primera instancia a la

albúmina y su desplazamiento por otros medicamentos, como fenitoína,

tetraciclina, salicilatos y sulfonamidas, puede aumentar los

niveles séricos de MTX. Además, el aclaramiento renal del MTX

puede verse afectado por fármacos antiinflamatorios no esteroideos

que incluyen ácido acetilsalicílico, probenecid o penicilinas

(Stika, 2012). Por último, las vitaminas que contienen ácido fólico

pueden disminuir la eficacia del MTX.

Para mayor facilidad y eficacia, la administración intramuscular

de MTX se usa con mayor frecuencia para la resolución médica

del embarazo ectópico, y hay disponibles protocolos de MTX de

dosis única y multidosis (véase cuadro 19-1). Como se señaló, el

MTX puede conducir a la depresión de la médula ósea. Esta toxicidad

se puede atenuar mediante la administración temprana de

leucovorina que es ácido folínico y tiene actividad equivalente al

ácido fólico. Por tanto, la leucovorina que se administra dentro del

protocolo multidosis, permite cierta síntesis de purina y pirimidina

para amortiguar los efectos secundarios.

Al comparar estos dos protocolos, se reconocen las compensaciones.

Por ejemplo, la terapia de dosis única ofrece simplicidad,

menos gasto y una monitorización posterapia menos intensiva y

no requiere rescate con leucovorina. Sin embargo, algunos, mas no

todos, los estudios informan una mayor tasa de éxito para el régimen
multidosis (Alleyassin, 2006; Barnhart, 2003a; Lipscomb,

2005). En la institución de los autores usan dosis únicas de MTX.

Selección de pacientes

El mejor candidato para la terapia médica es la mujer que está

asintomática, motivada y en conformidad. Con la terapia médica,

algunos predictores clásicos de éxito incluyen un bajo nivel inicial

de _-hCG en suero, el tamaño del embarazo ectópico pequeño y la

ausencia de actividad cardiaca fetal. De estos, el nivel inicial de

_-hCG sérica es el único indicador de mejor pronóstico para el

tratamiento exitoso con dosis únicas de MTX. Específicamente, las

tasas de falla informadas son del 1.5% si la concentración inicial de

£-hCG sérica es <1 000 mIU/mL; 5.6% a 1 000 a 2 000 mIU/mL;

3.8% a 2 000 a 5 000 mIU/mL, y 14.3% cuando los niveles oscilan

entre 5 000 y 10 000 mIU/mL (Menon, 2007). Curiosamente, el

valor inicial de la _-hCG sérica no es un indicador válido del número

de dosis necesarias para una resolución exitosa (Nowak-Markwitz,

2009).

Muchos ensayos iniciales también usaron “gran tamaño” como

criterio de exclusión, aunque estos datos son menos precisos.

Lipscomb y colegas (1998) informaron una tasa de éxito del 93%

con una sola dosis de MTX cuando la masa ectópica era <3.5 cm.

Esto en comparación con las tasas de éxito entre 87 a 90% cuando

la masa era >3.5 cm. Por último, las tasas de fracaso aumentan si

se observa actividad cardiaca, con una tasa de éxito del 87% en

tales casos.

Efectos secundarios del tratamiento

Estos regímenes se asocian con cambios y síntomas mínimos en el

laboratorio, aunque la toxicidad ocasional puede ser grave. Kooi y

Kock (1992) revisaron 16 estudios e informaron que los efectos adversos

se resolvieron entre 3 y 4 días después de suspender el MTX.

Los más comunes fueron la afectación hepática, 12%; estomatitis,

6%, y gastroenteritis, 1%. Una mujer tenía depresión de médula

ósea. Afortunadamente, el tratamiento con MTX no disminuye la

reserva ovárica (Boots, 2016; Uyar, 2013). Además, las concepciones

dentro de los primeros 6 meses después del tratamiento con

MTX para esta indicación no están asociadas con tasas elevadas de

aborto espontáneo o malformaciones fetales y restricción del crecimiento

(Svirsky, 2009).

Es importante destacar que entre el 65 al 75% de las mujeres

que reciben MTX inicialmente tendrán un dolor creciente que comenzará

varios días después de la terapia. Reflexionando acerca de

la separación del embarazo ectópico de la pared tubárica, este “dolor

de separación” generalmente es leve y se alivia con analgésicos.

En una serie de 258 mujeres tratadas con MTX por Lipscomb y colegas

(1999b), 20% tenía dolor que merecía evaluación en una clínica

o sala de emergencia. En última instancia, 10 de estas 53 se sometieron

a exploración quirúrgica. Dicho de otra manera, 20% de

las mujeres a las que se les administra una dosis única de MTX

tendrá dolor significativo, y alrededor del 20% de éstas necesitará

laparoscopia.

Monitoreo de la eficacia de la terapia

Como se muestra en el cuadro 19-1, el seguimiento de la terapia

de dosis única requiere determinaciones de _-hCG sérica los días

4 y 7 después de la inyección inicial el primer día. Después de una

sola dosis de MTX, los niveles séricos de _-hCG pueden aumentar

o caer durante los primeros 4 días y luego declinar gradualmente.

Si el nivel no disminuye más del 15% entre los días 4 y 7, entonces

se requiere una segunda dosis de MTX. Esto es necesario en el 15

a 20% de las mujeres tratadas con terapia de dosis única (Cohen,

2014a; Kirk, 2007).

Con una multidosis de MTX, los niveles se miden a intervalos

de 48 horas hasta que caen más del 15%. Se pueden administrar

hasta cuatro dosis a un paciente si es necesario (Stovall, 1991).

Una vez alcanzados los niveles apropiados de caída en cualesquiera

de los regímenes, las determinaciones de £-hCG en suero se

miden semanalmente hasta que no se puedan detectar. Se prefiere

la monitorización ambulatoria, pero si se cuestiona la seguridad o

el cumplimiento de la paciente, la mujer queda hospitalizada durante

la vigilancia inicial. Lipscomb y colegas (1998) utilizaron una

dosis única de MTX para tratar con éxito a 287 mujeres e informaron

que el tiempo promedio de resolución, definido como un nivel

de £-hCG sérica <15 mIU/mL, fue de 34 días. Precisamente el

tiempo más largo fue de 109 días.

La falla se juzga cuando el nivel de £-hCG se aplana o se levanta

o hay rotura tubárica. Es importante destacar que la rotura tubárica

puede ocurrir incluso con niveles decrecientes de _-hCG.

Lipscomb y asociados (1998) describieron un tiempo medio de

ruptura de 14 días, pero una mujer tuvo rotura tubárica 32 días

después de una dosis única de MTX.

Desde un metaanálisis, la tasa de éxito general para el tratamiento

con MTX es de 89%. El éxito para el régimen multidosis es

de 92.7%, mientras que el de la dosis única es de 88.1% (Barnhart,

2003a). A pesar de esta diferencia, la dosis única se usa con más

frecuencia debido a su simplicidad y conveniencia.

_ Tratamiento quirúrgico

Los estudios de gestión quirúrgica han comparado la laparotomía

con la cirugía laparoscópica para el embarazo ectópico (Lundorff,

1991; Murphy, 1992; Vermesh, 1989). En general, la permeabilidad

tubárica y el número de embarazos uterinos posteriores no

difieren entre estas vías. Por tanto, la laparoscopia es el tratamiento

quirúrgico preferido para el embarazo ectópico a menos que

una mujer sea hemodinámicamente inestable. A medida que la

experiencia se ha acumulado, los casos manejados previamente

mediante laparotomía, por ejemplo, rotura de embarazos tubáricos

con hemoperitoneo, pueden ser manejados por laparoscopia

de forma segura por aquellos con experiencia adecuada (Cohen,

2013; Sagiv, 2001). Dicho esto, la disminución del retorno venoso

y el gasto cardiaco asociados con el neumoperitoneo de la laparoscopia

debe tenerse en cuenta en la decisión de seleccionar la cirugía

mínimamente invasiva para mujeres hipovolémicas.

Antes de la cirugía, se discuten los futuros deseos de fertilidad.

En mujeres que desean una esterilización permanente, el tubo no

afectado se puede ligar o extraer al mismo tiempo que la salpingectomía

de la trompa de Falopio afectada.

Dos procedimientos: salpingostomía o salpingectomía son opciones.

Dos ensayos controlados aleatorios multicéntricos compararon

los resultados laparoscópicos entre los dos procedimientos

en mujeres con una trompa de Falopio contralateral normal. El

estudio de Cirugía Europea en Embarazo Ectópico (ESEP, European

Surgery in Ectopic Pregnancy) asignó al azar a 231 mujeres a la

salpingectomía y 215 a la salpingostomía. Después de la cirugía,

las tasas posteriores de embarazo en curso por concepción natural

no difirieron significativamente entre los grupos: 56 versus 61%,

respectivamente (Mol, 2014). Nuevamente, en el ensayo DEMETER,

la tasa de embarazos intrauterinos en los 2 años subsiguientes

no difirió entre los dos grupos: 64 versus 70%, respectivamente

(Fernández, 2013). En mujeres con un tubo contralateral anormalmente

aparente, la salpingostomía es una opción conservadora

para la preservación de la fertilidad.

Salpingostomía

Este procedimiento generalmente se usa para eliminar un pequeño

embarazo sin rotura. Se realiza una incisión lineal de 10 a 15

mm en el borde antimesentérico de la trompa de Falopio durante

el embarazo. Los productos generalmente se extrudirán desde la

incisión. Estos pueden eliminarse cuidadosamente o enjuagarse

con irrigación a alta presión que remueve más completamente el

tejido trofoblástico (Al-Sunaidi, 2007). Los sitios de hemorragia

pequeños se controlan con electrocoagulación con la punta de la

aguja, y la incisión se deja sin sutura para sanar por segunda intención.

Los niveles séricos de _-hCG se utilizan para controlar la

respuesta a la terapia médica y quirúrgica. Después de la salpingostomía

lineal, los niveles séricos de _-hCG disminuyen rápidamente

durante días y luego más gradualmente, con un tiempo

medio de resolución de alrededor de 20 días.

Aunque rara vez se realiza hoy en día, la salpingostomía es

esencialmente el mismo procedimiento, excepto que la incisión se

cierra con una sutura absorbible retrasada. Según Tulandi y Guralnick

(1991), el pronóstico no difiere con o sin sutura, y la sutura

laparoscópica agrega tiempo quirúrgico.

Salpingectomía

La resección tubárica se puede utilizar para embarazos ectópicos

con rotura y sin rotura. Para minimizar la rara recurrencia del

embarazo en el muñón tubárico, se recomienda la extirpación

completa de la trompa de Falopio. Con una técnica laparoscópica,

la trompa de Falopio afectada se levanta y se sujeta con pinzas de

agarre no traumáticas (Thompson, 2016). Uno de varios dispositivos

de agarre bipolares adecuados se coloca a través de la trompa

de Falopio en la unión útero tubal. Una vez desecado, el tubo

se corta. El dispositivo bipolar avanza a través de la porción más

próxima de la mesosalpinx. De manera similar, se aplica corriente

y se corta el tejido desecado. Este proceso se mueve en serie

desde el mesosalpinx próximo hasta su extensión distal debajo de

la ampolla tubárica. Alternativamente, un lazo de sutura endoscópico

se puede utilizar para rodear y ligar el nudillo de la trompa

de Falopio implicada y su suministro vascular subyacente dentro

del mesosalpinx. Se colocan dos lazos de sutura consecutivos, y

el tubo distal a estas ligaduras se corta con tijeras. La salpingectomía

durante la laparotomía se muestra en el Capítulo 39 (p.

704).

La mayoría de los embarazos ectópicos tubáricos son pequeños

y flexibles. Consecuentemente estos pueden sujetarse firmemente

con pinzas de agarre y extraer de adentro de una de las

cánulas accesorias. Los embarazos ectópicos tubáricos más grandes

se pueden colocar en un saco endoscópico para evitar la fragmentación

a medida que se eliminan a través del sitio del puerto

laparoscópico. Es importante destacar que, para eliminar todo el

tejido trofoblástico, la pelvis y el abdomen deben irrigarse y succionarse

sin sangre ni restos de tejido. El movimiento lento y sistemático

de la paciente desde Trendelenburg hasta el reverso, la

posición Trendelenburg durante el riego también pueden ayudar

a desalojar el tejido y el líquido que esta fuera de lugar. Estos deben

ser succionados y retirados de la cavidad peritoneal.

Trofoblasto persistente

Después de la cirugía, los niveles de _-hCG generalmente caen

rápidamente y se aproximan al 10% de los valores preoperatorios

para el día 12 (Hajenius, 1995; Vermesh, 1988). El trofoblasto persistente

es raro después de la salpingectomía, pero complica del 5

al 15% de las salpingostomía (Kayatas, 2014; Pouly, 1986; Seifer,

1993). Las tasas son más bajas para la laparotomía contra los procedimientos

laparoscópicos (Hajenius, 1995). Otros factores de

riesgo son discutibles, pero pueden incluir mayores niveles séricos

de _-hCG y un menor tamaño ectópico (Rabischong, 2010; Seifer,

1997). El sangrado causado por el trofoblasto retenido es la complicación

más grave.

La eliminación incompleta de trofoblasto se puede identificar

por niveles estables o en un aumento de _-hCG. Los enfoques de

monitoreo no están codificados. Un esquema mide los niveles séricos

de _-hCG en el primer día del postoperatorio, y los valores

que disminuyen <50% del valor preoperatorio reflejan el riesgo de

trofoblasto persistente (Spandorfer, 1997). Otro mide los niveles

semanales (Mol, 2008). Con niveles de _-hCG estables o en aumento,

es necesaria una terapia quirúrgica o médica adicional. Sin

evidencia de rotura tubárica, la terapia estándar para esto es MTX

de dosis única, 50 mg/m2 × área de superficie corporal (BSA, body

surface area). La rotura y el sangrado requieren intervención quirúrgica

_ Terapia médica contra terapia

quirúrgica

Varios estudios aleatorizados han comparado el tratamiento con

metotrexato con la cirugía laparoscópica. Un ensayo multicéntrico

comparó un protocolo de MTX multidosis con una salpingostomía

laparoscópica y no encontró diferencias para la preservación tubárica

y el éxito del tratamiento primario (Hajenius, 1997). En

este mismo grupo de estudio, sin embargo, los factores de calidad

de vida relacionados con la salud como el dolor, la depresión posterapéutica

y la disminución de la percepción de salud fueron significativamente

deteriorados después del MTX sistémico en comparación

con la salpingostomía laparoscópica (Nieuwkerk, 1998).

En su ensayo controlado aleatorizado, Fernández y colaboradores

(2013) compararon la terapia médica multidosis contra la salpingostomía

y encontraron que la cirugía médica y conservadora proporcionaba

tasas similares de 2 años para lograr un embarazo

uterino.

La evidencia es conflictiva cuando se compara el MTX de dosis

única con la intervención quirúrgica. En dos estudios separados,

la dosis única de MTX fue en general menos exitosa en la resolución

del embarazo que la salpingostomía laparoscópica, aunque la

permeabilidad tubárica y las tasas subsiguientes de embarazo uterino

fueron similares entre ambos grupos (Fernández, 1998; Sowter,

2001). Las mujeres tratadas con MTX tuvieron un funcionamiento

físico significativamente mejor inmediatamente después

de la terapia, pero no hubo diferencias en el funcionamiento psicológico.

Krag Moeller y asociados (2009) informaron los resulta-

dos de su ensayo aleatorizado que tuvo un periodo mediano de

vigilancia de 8.6 años durante el cual se evaluaron las tasas futuras

de embarazo. Las tasas de éxito de resolución ectópica no fueron

significativamente diferentes entre aquellos tratados quirúrgicamente

y los tratados con MTX. Además, las tasas acumuladas de

embarazo uterino espontáneo no fueron diferentes entre el grupo

de MTX (73%) y el grupo quirúrgico (62%).

Con base en estos estudios, los autores concluyen que las mujeres

que son hemodinámicamente estables y en las que existe un

pequeño diámetro tubárico, sin actividad cardiaca fetal y concentraciones

séricas de _-hCG <5 000 mIU/mL tienen resultados similares

con el tratamiento médico o quirúrgico. A pesar de las tasas

de éxito más bajas con el tratamiento médico para mujeres con un

tamaño tubárico más grande, mayores niveles de _-hCG sérica y

actividad cardiaca fetal, se puede ofrecer tratamiento médico a la

mujer motivada que comprende los riesgos.

_ Tratamiento expectante

En casos seleccionados, es razonable observar embarazos tubáricos

muy precoces que están asociados con niveles de £-hCG sérica

estable o en descenso. Mavrelos y colaboradores (2013) observaron

que casi un tercio de 333 embarazos ectópicos tubáricos que

medían <3 cm y con niveles de _ -hCG <1 500 mIU/mL se resolvieron

sin intervención. Cohen y asociados (2014b) siguieron de

manera similar a 674 mujeres con niveles decrecientes de £-hCG

para una resolución exitosa. Estos hallazgos han sido respaldados

por ensayos aleatorios más pequeños (Jurkovic, 2017; van Mello,

2013).

Con un tratamiento expectante, las tasas posteriores de permeabilidad

tubárica y embarazo intrauterino son comparables con

el tratamiento quirúrgico o médico. Dicho esto, en comparación

con la seguridad establecida de la terapia médica y quirúrgica, la

vigilancia prolongada y los riesgos de rotura de trompas apoyan la

práctica de terapia expectante solo en mujeres apropiadamente

seleccionadas y aconsejadas

EMBARAZO INTERSTICIAL

_ Diagnóstico

Un embarazo intersticial es uno que se implanta dentro del segmento

tubárico próximo que se encuentra dentro de la pared

muscular uterina (figura 19-7). Incorrectamente, se les puede llamar

embarazos cornuales, pero este término describe una concepción

que se desarrolla en la trompa rudimentaria de un útero

con una anomalía de Müller (Moawad, 2010). Los factores de riesgo

son similares a otros discutidos para el embarazo ectópico tubárico,

aunque la salpingectomía ipsilateral previa es un factor de

riesgo específico para el embarazo intersticial (Lau, 1999). Los

embarazos intersticiales no diagnosticados generalmente se rompen

después de las 8 a 16 semanas de amenorrea, esto es más

tardío que en más embarazos distales. Esto se debe a una mayor

distensibilidad del miometrio que cubre el segmento intersticial

de la trompa de Falopio. Debido a la proximidad de estos embarazos

a las arterias uterinas y ováricas, la hemorragia puede ser

grave y se asocia con tasas de mortalidad de hasta 2.5% (Tulandi,

2004).

Con la ecografía transvaginal y los análisis séricos de _-hCG,

el embarazo intersticial ahora se puede diagnosticar temprano en

muchos casos, pero el diagnóstico puede ser un desafío. Estos embarazos

ecográficos pueden parecer similares a un embarazo uterino

implantado de manera excéntrica, especialmente en un útero

con una anomalía de Müller. Los criterios que pueden ayudar a la

diferenciación incluyen: un útero vacío, un saco gestacional separado

del endometrio y >1 cm alejado del borde más lateral de la

cavidad uterina, y un manto miometrial delgado <5 mm alrededor

del saco (Timor-Tritsch, 1992). Además, una línea ecogénica, conocida

como “signo de línea intersticial” que se extiende desde el

saco gestacional hasta la cavidad endometrial muy probablemente

representa la porción intersticial de la trompa de Falopio y es altamente

sensible y específica (Ackerman, 1993a). En casos poco

claros, la ecografía tridimensional (3-D), la resonancia magnética

FIGURA 19_7 Embarazo ectópico intersticial. A. Esta visión parasagital usando la ecografía
transvaginal muestra una cavidad uterina

vacía y una masa que está cefálica y lateral al fondo uterino (calibradores). B. Fotografía
intraoperativa durante la laparotomía y antes

de la resección cornual del mismo embarazo ectópico. En esta vista frontal, el embarazo ectópico
intersticial abultado del lado

derecho está lateral a la inserción del ligamento circular y medial a la porción ístmica de la trompa de
Falopio. (Utilizado con permiso

de los Drs. David Rogers y Elaine Duryea.)

(RM, magnetic resonance) o el diagnóstico de la laparoscopia pueden

ayudar a aclarar la anatomía (Parker, 2012; Tanaka, 2014).

Laparoscópicamente, una protuberancia ampliada se encuentra

fuera del ligamento circular y coexiste con una trompa de Falopio

distal normal y el ovario.

_ Tratamiento

El tratamiento quirúrgico con resección cornual o cornuostomía se

puede realizar mediante laparotomía o laparoscopia, según la estabilidad

hemodinámica de la paciente y la experiencia del cirujano

(Hoffman, 2016; Zuo, 2012). Con cualquiera de los abordajes, la

inyección de vasopresina intramiometrial intraoperativa puede limitar

la pérdida de sangre quirúrgica, y los niveles de _-hCG deben

controlarse posoperatoriamente para excluir el trofoblasto remanente.

La resección cornual elimina el saco gestacional y el miometrio

cornual circundante por medio de una escisión en cuña (figura

19-8). Alternativamente, la cornuostomía implica la incisión de la

cornua y la extracción por succión o por instrumentos del embarazo.

Ambas instancias requieren cierre miometrial.

Con el diagnóstico precoz, se puede considerar el tratamiento

médico. Pero debido a la baja incidencia, falta consenso sobre los

regímenes de metotrexato. En su pequeña serie, Jermy y colaboradores

(2004) informaron un éxito del 94% con MTX sistémico con

una dosis de 50 mg/m2 × BSA. Otros han descrito la inyección

directa de MTX en el saco gestacional (Framarino-dei-Malatesta,

2014). Es importante destacar que, debido a que estas mujeres

suelen tener niveles iniciales de _-hCG en suero, generalmente se

necesita una vigilancia más prolongada.

El riesgo de rotura uterina con embarazos posteriores después

de un tratamiento médico o quirúrgico no está claro. Por tanto, la

observación cuidadosa de estas mujeres durante el embarazo, junto

con una fuerte consideración de la cesárea electiva, está garantizado.

Aparte del embarazo intersticial, el término embarazo angular

describe la implantación dentro de la cavidad endometrial, pero

medial a la unión uterotubárica y al ligamento circular. Un embarazo

angular desplaza el ligamento circular hacia arriba y hacia

afuera, mientras que un embarazo intersticial tubárico no lo desplaza

(Arleo, 2014). Esta distinción es importante porque los embarazos

angulares a veces se pueden llevar a término, pero con un

mayor riesgo de placentación anormal y sus consecuencias (Jansen,

1981).

EMBARAZO CON CICATRIZ DE CESÁREA

_ Diagnóstico
Este término describe la implantación dentro del miometrio de

una cicatriz previa por cesárea. Su incidencia se aproxima a 1 en

2 000 embarazos normales y ha aumentado junto con la tasa de

cesárea (Ash, 2007; Rotas, 2006). La patogénesis del embarazo en

cicatriz por cesárea (CSP, cesarean scar pregnancy) se ha comparado

con la placenta accreta y conlleva un riesgo similar de hemorragia

grave (Timor-Tritsch, 2014a, b). Se desconoce si la incidencia

aumenta con los partos por cesárea múltiple o si se ve afectada

por el cierre de la incisión uterina de una o dos capas durante la

cesárea.

Las mujeres con CSP generalmente se presentan temprano, y

el dolor y el sangrado son comunes. Aun así, hasta 40% de las mujeres

son asintomáticas y el diagnóstico se realiza durante el examen

ecográfico de rutina (Rotas, 2006). Ecográficamente, diferenciar

entre un embarazo intrauterino cervicistémico y CSP

puede ser difícil (Moschos, 2008a; Timor-Tritsch, 2016). Según

Godin (1997), se deben cumplir cuatro criterios ecográficos para

el diagnóstico y se describen en la figura 19-9. Aunque la TVS es

la herramienta típica de imagen de primera línea, la RM es útil

cuando la ecografía no es concluyente (Huang, 2014; Osborn,

2012).

_ Tratamiento

Los patrones de tratamiento están deficientes, y varias opciones

están disponibles. El tratamiento esperado es una opción, y las tasas

de nacidos vivos fueron del 57% en una revisión (Maheux-Lacroix,

2017). Sin embargo, la hemorragia, la placenta accreta y la

rotura uterina son riesgos. Por tanto, la histerectomía es una elección

inicial aceptable en aquellos que desean la esterilización. A

veces es necesaria con un sangrado incontrolado intenso. Las opciones

de preservación de la fertilidad incluyen metotrexato sistémico

o inyectado localmente, solo o combinado con cirugía conservadora

(Birch Petersen, 2016; Cheung, 2015). Los procedimientos

quirúrgicos incluyen legrado por succión guiado visualmente, la

extirpación histeroscópica o extirpación ístmica por vía abdominal

o vaginal. Estos se completan solamente o con MTX complementario

(Jurkovic, 2016; Li, 2014a; Wang, 2014; Yang, 2009). A menudo,

la embolización de la arteria uterina (EAU) se usa preoperatoriamente

para minimizar el riesgo de hemorragia (Zhang, 2012;

Zhuang, 2009). La colocación de un catéter de balón Foley puede

ser otra opción para el sangrado asociado al procedimiento (Timor-

Tritsch, 2015a).

Tras un tratamiento conservador, los embarazos posteriores

tienen buenos resultados, pero la placenta accreta y el CSP recurrente

son riesgos (Gao, 2016; Wang, 2015). Las malformaciones

arteriovenosas uterinas son una posible complicación a largo plazo

(Timor-Tritsch, 2015b).

FIGURA 19_8 Durante la resección cornual, el embarazo, el

miometrio circundante y la trompa de Falopio ipsilateral se extirpan

en bloque. La incisión está inclinada hacia adentro a medida

que se profundiza. Esto crea una forma de cuña en el miometrio

que luego se cierra en capas con sutura de absorción

retardada. La serosa se cierra con sutura de estilo subcuticular.

(Reproducido con permiso de Hoffman BL, Corton MM: Cirugías

para afecciones ginecológicas benignas. In Hoffman BL, Schorge

JO, Bradshaw KD, et al. Williams Gynecology, 3a. ed., New

York: McGraw-Hill Education; 2016.)

EMBARAZO CERVICAL

_ Diagnóstico

Este raro embarazo ectópico se define por las glándulas cervicales

que se observan histológicamente opuestas al sitio de unión placentaria

y por toda o parte de la placenta que se encuentra debajo

de la entrada de los vasos uterinos o por debajo del reflejo peritoneal

en el útero anterior. En un caso típico, el endocérvix es erosionado

por el trofoblasto y el embarazo se desarrolla en la pared

fibrosa del cuello uterino. Los riesgos predisponentes incluyen

ART y legrado uterino previo (Ginsburg, 1994; Jeng, 2007).

El 90% de las mujeres con embarazo cervical informa sangrado

vaginal indoloro; un tercio de ellas presenta una hemorragia masiva

(Ushakov, 1997). A medida que progresa el embarazo, puede

ser evidente un cuello uterino distendido y de paredes delgadas

con un orificio externo parcialmente dilatado. Por encima de la

masa cervical, se puede sentir un fondo uterino ligeramente aumentado

de tamaño. La identificación del embarazo cervical se

basa en el examen con espéculo, la palpación y la TVS. Los hallazgos

ecográficos típicos del embarazo cervical se muestran y describen

en la figura 19-10. La RM y la ecografía 3-D también se han

usado para confirmar el diagnóstico (Jung, 2001; Sherer, 2008).

_ Tratamiento

El embarazo cervical se puede tratar médica o quirúrgicamente. El

tratamiento conservador se esfuerza por minimizar la hemorragia,

resolver el embarazo y preservar la fertilidad. En muchos centros,

incluido el de los autores, el metotrexato se ha convertido en la terapia

de primera línea en mujeres estables, y la administración sigue

los protocolos enumerados en el cuadro 19-1 (Verma, 2011;

Zakaria, 2011). El medicamento también se ha inyectado directamente

en el saco gestacional, solo o con dosis sistémicas (Jeng,

2007; Murji, 2015). Otros describen la infusión de MTX combinada

con la embolización de la arteria uterina, “quimioembolización”

(Xiaolin, 2010).

FIGURA 19_10 Embarazo cervical. Los hallazgos ecográficos

transvaginales pueden incluir: 1) una forma uterina de reloj de

arena y un canal cervical inflado; 2) tejido gestacional a nivel

del cuello uterino (flecha negra); 3) tejido gestacional intrauterino

ausente (flechas blancas), y 4) una porción del canal endocervical

visto interpuesto entre la gestación y el canal endometrial.

(Utilizado con permiso de la Dra. Elysia Moschos.)

FIGURA 19_9 Embarazo con cicatriz por cesárea. A. Ecografía

transvaginal de un útero con embarazo en cicatriz por cesárea

(CSP) en un plano sagital. Una cavidad uterina vacía se identifica

con una banda endometrial hiperecogénica brillante (flecha larga

y blanca). Un canal cervical vacío se identifica de manera similar

(flecha blanca corta). Por último, se ve una masa intrauterina

en la parte anterior del istmo uterino (flechas rojas). El

miometrio entre la vejiga y el saco gestacional está ausente o

adelgazado (de 1 a 3 mm). Colaborador fotográfico: Dra. Elysia

Moschos. B. Muestra de histerectomía que contiene un embarazo

en cicatriz por cesárea. Embarazo. C. Esta misma muestra de

histerectomía se secciona transversalmente al nivel del istmo

uterino y a través del saco gestacional. El cuerpo uterino se encuentra

a la izquierda y el cuello uterino a la derecha. Se coloca

una sonda de metal a través del canal endocervical para mostrar

el desarrollo excéntrico de esta gestación. Sólo una delgada capa

del miometrio se superpone a este embarazo que empuja hacia

delante a través de la pared uterina. (Reproducido con permiso

de Gala RB. Ectopic pregnancy. In Hoffman BL, Schorge JO,

Bradshaw KD, et al. Williams Gynecology. 3a. ed. New York: Mc-

Graw-Hill Education; 2016. Photo contributors: Drs. Sunil Balgobin,

Manisha Sharma y Rebecca Stone.)

Con los regímenes de MTX, la resolución y la conservación uterina

se logran para las gestaciones <12 semanas en 91% de los casos

(Kung, 1997). Al seleccionar los candidatos apropiados, Hung

y colegas (1996) notaron mayores riesgos de falla sistémica del tratamiento

con MTX en aquellos con una edad gestacional >9 semanas,

niveles de _-hCG >10 000 mIU/mL, longitud de la coronilla

>10 mm y actividad cardiaca fetal. Por esta razón, muchos inducen

muerte fetal con inyección intracardiaca o intratorácica de cloruro

de potasio. Con un protocolo intramuscular de dosis única, una

dosis de MTX entre 50 y 75 mg/m2 × BSA es típica. Para resolver

la actividad cardiaca fetal, se puede administrar una inyección intracardiaca

fetal guiada por ecografía de 2 mL (2 mEq/mL) de solución

de cloruro de potasio (Verma, 2009). Song y asociados (2009)

describieron el tratamiento de 50 casos y observaron que la resolución

ecográfica quedó muy por detrás de la regresión de £-hCG en

suero.

Como complemento de la terapia médica o quirúrgica, la embolización

de la arteria uterina se ha descrito como una respuesta

al sangrado o como una herramienta preventiva al procedimiento

(Hirakawa, 2009; Zakaria, 2011). Además, en caso de hemorragia,

se puede colocar un catéter Foley de 26F con un balón de 30 mL

por vía intracervical e inflarlo para lograr la hemostasia mediante

el taponamiento del vaso y controlar el drenaje uterino. El balón

permanece inflado durante 24 a 48 horas y se descomprime gradualmente

durante unos días (Ushakov, 1997).

Aunque el tratamiento conservador es factible para muchas

mujeres con embarazos cervicales, se puede seleccionar un legrado

por succión o una histerectomía. Además, puede requerirse

una histerectomía con hemorragia no controlada por métodos

conservadores. Debido a la gran proximidad de los uréteres al cuello

del útero, las tasas de lesiones del tracto urinario son una preocupación

durante la histerectomía.

Si se planifica el legrado cervical, la hemorragia intraoperatoria

puede reducirse mediante el UAE preoperatorio, a través de la

inyección de vasopresina intracervical o mediante un cerclaje colocado

en el orificio cervical interno para comprimir los vasos de

alimentación (Chen, 2015; Fylstra, 2014; Wang, 2011). Además,

las ramas cervicales de la arteria uterina se pueden ligar eficazmente

con la colocación vaginal de suturas cervicales hemostáticas

en las caras laterales del cuello uterino a las 3 y las 9 en punto

(Bianchi, 2011). Luego del legrado, se puede colocar un balón de

Foley para el taponamiento del sangrado y se trata como se describió

anteriormente. El legrado por succión puede ser especialmente

favorecido en casos raros de embarazo heterotópico compuesto

de un cervical y un embarazo uterino deseado (Tsakos, 2015).

EMBARAZO ABDOMINAL

_ Diagnóstico

Estos embarazos ectópicos raros se definen como una implantación

en la cavidad peritoneal exclusiva de implantes tubáricos,

ováricos o intraligamentosos. Aunque un cigoto puede atravesar el

tubo e implantarse principalmente en la cavidad peritoneal, se cree

que la mayoría de los embarazos abdominales siguen a la rotura

tubárica temprana o al aborto con reimplantación. En los casos de

embarazo extrauterino avanzado, no es inusual que la placenta todavía

esté al menos parcialmente adherida al útero o anexos.

El diagnóstico puede ser difícil. Primero, los síntomas pueden

estar ausentes o imprecisos. Las pruebas de laboratorio suelen ser

poco informativas, aunque los niveles de alfa-fetoproteína sérica

materna pueden ser elevados. Clínicamente, se pueden palpar las

posiciones fetales anormales o se desplaza el cuello uterino (Zeck,

2007). Ecográficamente, a menudo se pasa por alto el diagnóstico

(Costa, 1991). El oligohidramnios es común pero inespecífico. Otras

pistas incluyen un feto visto por separado del útero o colocado excéntricamente

dentro de la pelvis; falta de miometrio entre el feto y

la pared o vejiga abdominal anterior materna; tejido placentario

extrauterino, o asas intestinales que rodean el saco gestacional (Allibone,

1981; Chukus, 2015). Si se necesita información anatómica

adicional, la RM puede ayudar a confirmar el diagnóstico y proporcionar

la máxima información sobre la implantación placentaria

(Bertrand, 2009; Mittal, 2012).

_ Tratamiento

El tratamiento de un embarazo abdominal depende de la edad gestacional

en el momento del diagnóstico. El tratamiento conservador

conlleva un riesgo materno de hemorragia repentina y peligrosa.

Además, Stevens (1993) informó malformaciones y deformaciones

fetales en un 20%. Por tanto, los autores creen que la terminación

generalmente está indicada cuando se realiza el diagnóstico. Ciertamente,

antes de las 24 semanas, el tratamiento conservador rara

vez se justifica. A pesar de esto, algunos han descrito esperar hasta

la viabilidad fetal con una estrecha vigilancia (Kim, 2013; Marcelino,

2014).

Una vez que se ha evaluado la implantación placentaria, varias

opciones para controlar la hemorragia intraoperatoria imitan a las

utilizadas para el síndrome de acreción placentaria (capítulo 41, p.

792). Los principales objetivos quirúrgicos implican la entrega del

feto y una evaluación cuidadosa de la implantación placentaria sin

provocar hemorragia. Se evita la exploración innecesaria porque la

anatomía se distorsiona comúnmente y las áreas circundantes son

en extremo vasculares. Es importante destacar que la eliminación

de la placenta puede precipitar una hemorragia torrencial porque

falta el mecanismo hemostático normal de la contracción miometrial

para contraer los vasos sanguíneos hipertrofiados. Si es obvio

que la placenta se puede extraer con seguridad o si ya hay hemorragia

en su sitio de implantación, entonces la extracción comienza

inmediatamente. Cuando sea posible, los vasos sanguíneos que irrigan

la placenta deben ligarse primero

Algunos abogan por dejar la placenta en su lugar como el menor

de los dos males. Esto disminuye la posibilidad de una hemorragia

inmediata que ponga en peligro la vida, pero a expensas de

las secuelas a largo plazo. Si se deja en la cavidad abdominal, la

placenta comúnmente se infecta, con la consiguiente formación de

abscesos, adherencias, obstrucción intestinal o uretral y desprendimiento

de la herida (Bergstrom, 1998; Martin, 1988). En muchos

de estos casos, la extracción quirúrgica se vuelve inevitable. Si se

deja la placenta, se puede controlar su involución utilizando sonografía

y niveles séricos de £-hCG (Francia, 1980; Martin, 1990). La

ecografía con Doppler color se puede utilizar para evaluar los cambios

en el flujo sanguíneo. En algunos casos, y generalmente dependiendo

de su tamaño, la función placentaria disminuye rápidamente

y la placenta se reabsorbe. Pero la resorción placentaria

puede llevar años (Roberts, 2005; Valenzano, 2003).

Si la placenta se deja en su lugar, el uso de metotrexato posoperatorio

es controversial. Se ha recomendado apresurar la involución,

pero se ha informado que causa una destrucción placentaria

acelerada con acumulación de tejido necrótico e infección con

formación de abscesos (Rahman, 1982). Es difícil imaginar un papel

secundario para el uso de un antimetabolito para un órgano

senescente (Worley, 2008).

EMBARAZO OVÁRICO

La implantación ectópica del óvulo fecundado en el ovario es rara

y se diagnostica si se cumplen cuatro criterios clínicos. Estos fue-

ron delineados por Spiegelberg (1878): 1) el tubo ipsilateral está

intacto y es distinto del ovario; 2) el embarazo ectópico ocupa el

ovario; 3) el embarazo ectópico está conectado por el ligamento utero-

ovárico al útero; y 4) el tejido ovárico se puede detectar histológicamente

en medio del tejido placentario. Los factores de riesgo son

similares a los de embarazos tubáricos, pero el fracaso de la ART o

del IUD parece estar desproporcionadamente asociado (Zhu, 2014).

La presentación de quejas y hallazgos reflejan los del embarazo ectópico

tubárico. Aunque el ovario puede acomodar más fácilmente

el embarazo expandido que la trompa de Falopio, la ruptura en una

etapa temprana es la consecuencia habitual (Melcer, 2016).

El uso de la ecografía transvaginal ha resultado el diagnóstico

más frecuente de embarazos ováricos sin rotura. Ecográficamente,

un área anecoica interna está rodeada por un amplio anillo ecogénico

que a su vez está rodeado por la corteza ovárica (Comstock,

2005). En su revisión de 49 casos, Choi y asociados (2011) notaron

que el diagnóstico no puede hacerse hasta la cirugía, ya que en

muchos casos se presumen embarazos ectópicos tubáricos. Además,

en la cirugía, un embarazo ovárico precoz puede considerarse

un cuerpo lúteo hemorrágico.

El tratamiento basado en la evidencia se genera principalmente

a partir de informes de casos (Hassan, 2012; Scutiero, 2012).

Clásicamente, el tratamiento para los embarazos ováricos ha sido

quirúrgico. Las lesiones pequeñas pueden tratarse mediante resección

de cuña ovárica o cistectomía, mientras que las lesiones

más grandes requieren ooforectomía (Elwell, 2015; Melcer, 2015).

Con la cirugía conservadora, los niveles de £-hCG deben controlarse

para excluir el trofoblasto remanente.

OTROS SITIOS ECTÓPICOS

El embarazo implantado hacia el mesosalpinx puede romperse en

un espacio formado entre las hojas del ligamento ancho y convertirse

en un embarazo intraligamentoso o de ligamento ancho. Las

rasgaduras en cicatrices por cesáreas anteriores sirven como otro

conducto (Rudra, 2013). Estos son raros, y la información se acumula

a partir de los informes de casos. Los hallazgos clínicos y el

tratamiento son similares a los del embarazo abdominal. Aunque

la laparotomía es necesaria en la mayoría de los casos, algunos

informes de casos describen la escisión laparoscópica de embarazos

pequeños precoces (Apantaku, 2006; Cormio, 2006).

Las implantaciones placentarias ectópicas en sitios menos esperados

se han descrito en informes de casos e incluyen el omentum,

el hígado y el retroperitoneo, entre otros (Brouard, 2015;

Liang, 2014; Watrowski, 2015). Además, se han observado implantes

uterinos intramurales en sitios distintos de una cicatriz

por cesárea en mujeres con cirugías uterinas previas, ART o adenomiosis

(Memtsa, 2013; Wu, 2013). Aunque muchos prefieren

la laparotomía para estos sitios ectópicos, la excisión laparoscópica

por aquellos con habilidades adecuadas está ganando aceptación.