ANEXO TÉCNICO Nº4
AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
Número Autorización 43647996 Fecha y hora de la Autorización 21/11/2024 15:00
INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR
Tipo y Número de Documento NIT - 890307200 Código de habilitación 7600101111
Razón Social CENTRO MEDICO IMBANACO SA
Departamento Valle del Cauca Ciudad/Municipio CALI 001 Sede
Dirección CALLE 5B5 No 38A24 Teléfono 2 3821000-3851000
Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A
DATOS DEL AFILIADO
Número de Documento
Tipo de Documento CC 59795825
Fecha de Nacimiento
Nombre GILDA YADIRA QUINTERO MORIANO 17/09/1976
Departamento Nariño Ciudad/Municipio SAMANIEGO 678
Zona Urbana Localidad Barrio
Dirección Residencial CARRERA 6 NO 604
Teléfono Fijo Particular 11 1111111 Teléfono Fijo Laboral 31 2424568 Extensión 222
Celular Particular 312 2804901 Celular Laboral 312 2804901
Cobertura en Salud Régimen contributivo
RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado
NIT 891200622 HOSPITAL LORENCITA VILLEGAS DE SANTOS 9/01/24 12:00 AM Activa
INFORMACIÓN DEL SINIESTRO
Número Solicitud 43647995 No. Siniestro 478203021
Diagnósticos
Código Descripción
Diagnóstico Principal S800 CONTUSION DE LA RODILLA
ESGUINCES Y TORCEDURAS QUE COMPROMETEN LOS LIGAMENTOS LATERALES
Diagnóstico relacionado 1 S834
(EXTERNO) (INTERNO) DE LA RODILLA
Diagnóstico relacionado 2 S900 CONTUSION DEL TOBILLO
ESGUINCES Y TORCEDURAS QUE COMPROMETEN EL LIGAMENTO CRUZADO
Diagnóstico relacionado 3 S835
(ANTERIOR) (POSTERIOR) DE LA RODILLA
Diagnóstico relacionado 4 M705 OTRAS BURSITIS DE LA RODILLA
SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
Manejo integral según Guía de
* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada
Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización
Consulta de control o de seguimiento por especialista en Autorización Automática Positiva
890380 1
ortopedia y traumatologia Compañía de Seguros
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
%
Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de
autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del proveedor
Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en
Cuota Moderadora
Copago
Cuota de recuperación
Otro
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN
Nombre Positiva Compañía de Seguros S.A
Cargo o actividad Positiva Compañía de Seguros S.A
Teléfono de Contacto 1 330-7000 Teléfono de Contacto 2 01-8000 111-
- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -
