POSTULANTE: HIPERBILIRRUBINEMIA • Sistema musculo esquelético: Sin particularidad

SERVICIO: PEDIATRÍA • Sistema genitourunario: Sin particularidad

FECHA: 02-08-2022 9 - EXAMEN FÍSICO GENERAL
HORA: 08:00 AM
Paciente en regular estado general, activo y reactivo, afebril, eupneico. Piel y
1 - DATOS DE FILIACIÓN mucosas ictéricas que alcanzan zonificación de Kramer 3.

Nombre y apellido: Neonato, Villarroel Andia Signos vitales:

Edad: 4 dias
Fecha de nacimiento: 29-07-2022 Frecuencia respiratoria: 35 rpm. Temperatura: 37,2 °C
Sexo: Masculino Pulso: 140 lpm
Dirección: Av, 16 de julio, Sin número, Colcapirhua. 10 - EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Procedencia: Cochabamba
Piel: Turgor y elasticidad conservadas
Nombre de la madre: Anay Villarroel.
Cabeza: Normocefalica con implantación pilosa adecuada.
Teléfono de la madre: 92**-23**
Ojos: Simétricos, con pupilas isocoricas y foto reactivas, escleras limpias,
2 - FUENTE DE LA HISTORIA: Madre que merece relativa confianza.
conjuntivas húmedas y ligeramente ictéricas.
3 - MOTIVO DE CONSULTA: Color amarillenta de la piel Nariz: Simétricas de forma piramidal, fosas nasales aparentemente
permeables.
4 - Enfermedad actual: Neonato cursando su primer día de internación. Madre Orejas: Pabellón auricular normo implantado, simétricos de características
refiere un cuadro clínico de ingreso de +/- 2 días de evolución caracterizado normales. Conducto auditivo externo aparentemente permeable.
por presentar tinte ictérico que inició en región facial y progreso a otras partes Boca: Labios simétricos, regular, lengua simétrica, móvil, húmedas.
del cuerpo de forma craneocaudal, no acompañado de otra sintomatología. Al Cuello: Simétrico, cilíndrico, móvil. Pulsos palpables.
momento neonato se encuentra en fototerapia, presentando mejoría del cuadro Tórax:
clínico. Madre indica que esta con lactancia materna exclusiva, realiza Inspección: Simétrico, se evidencia tinte ictérico en toda su
diuresis y deposiciones con normalidad. extensión.
Palpación: Expansibilidad y elasticidad conservadas.
5 - ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Percusión: Sonoridad Conservado
Auscultación:
Antecedentes Gestacionales: Madre indica haber realizado 4 controles área cardiaca : Ruidos cardiacos rítmicos y regulares,
prenatales. normofoneticos.
área pulmonar: Murmullo vesicular conservados en ambos campos
Antecedentes del parto: Madre refiere producto de la tercera gestación, parto pulmonares.
eutócico a las 40 semanas, atendido por medico ginecólogo. Refiere llanto Abdomen:
inmediato y vigoroso, producto de +/- 3.000 kg.
Inspección: Simétricos, Semigoboso, se evidencia muñón
Antecedentes pós-parto: Alojamiento Conjunto. umbilical en proceso de momificación.
Antecedentes alimentarios: Seno exclusivo a libre demanda. Auscultación: RHA (+) normoactivos.
Antecedentes inmunológicos: Vacunas iniciadas. Palpación: Blando, depresible, aparentemente no doloroso a la
 BCG palpación superficial y profunda.
 Pentavalente
 Antipolilio Percusión: Timpanismo conservado
 Antineumococica
 Antirotavirica Genitales:
 Antiinfluenza De forma y aspecto normal para el sexo masculino, se evidencia fimosis
 SRP fisiológica poco retráctil. Testículos en bolsas escrotales.
 Antiamarillica Extremidades:
Antecedentes psicomotores: Adecuados para la edad. Extremidades superiores e inferiores de forma y aspecto normal, con
 RN: Pataleo movimientos activos.
 3 meses: Sostén cefálico IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
 6 meses: Se sienta
 9 meses: Gateo - Ictericia neonatal
 12 meses: Camina con apoyo - Vacunas iniciadas
 18 meses camina solo
6 - ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS CONDUCTA
Dieta
Enfermedad Congénitas: No refiere - Lactancia materna exclusiva
Fototerapia
Antecedentes de Internación: No refiere patologías - 50 cm de la luz
Antecedentes quirúrgicos: No refiere - Protecion ocular y genital
Antecedentes traumáticos: No refiere - Cambio de posición cada 2 horas
Antecedentes Transfusionales: No refiere - Control de curva térmica cada 2 horas
Antecedentes alérgicos: Desconoce
Laboratorios
7 - ANTECEDENTES FAMILIARES
- Hemograma completo
Padre - vivo, 47 años, aparentemente sano - Bilirrubinas total y fracciones
Madre – viva, 40 años, aparentemente sana Medidas Generales
Hermanos - 2 hermanos, varones, aparentemente sanos. - Control de Signos Vitales
8 - REVISIÓN DE SISTEMAS - Control General de enfermería
- Comunicar cambios.
• Sistema nervioso central: Sin particularidad
• Sistema cardiopulmonar: Sin particularidad
• Sistema gastrointestinal. Sin particularidad