Instituto contra las

Adicciones CREA A.C.

Especialistas en adicciones

HOJA DE INGRESO.
Fecha y hora de ingreso:_________________________________ No de Expediente:_____________
Fecha de Reingreso:____________________________________ No de ingresos:_______________
1.-Datos del Paciente
Nombre completo:___________________________________________________________________
Sexo:________________________Fecha de Nacimiento:_________________________Edad:_______
Dirección:___________________________________________________________________________
Teléfono:________________________________Nacionalidad:________________________________
Estado Civil:_____________________________Escolaridad:__________________________________
Ocupación:__________________________________________________________________________
¿Cuántos ingresos previos ha tenido en el establecimiento?__________________________________
Fechas:_______________________________ ¿Lo refiere alguna institución? Si( ) No( )
¿Cuál?______________________________ ¿Presenta hoja de referencia? Si ( ) No( )
Tipo de ingreso actual : ( ) Voluntario ( ) Involuntario ( ) Obligatorio
Motivo de la Consulta :________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Descripción breve del estado de salud general del paciente:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ _______

2.- Datos del familiar o Responsable Legal

Nombre:___________________________________________________________________________
Edad:______________Ocupación:____________________ Parentesco:________________________
Dirección:__________________________________________________________________________
Teléfono(s):_________________________________________________________________________
3.-Criterios clínicos de inclusión al tratamiento
a) Sexo del usuario __________________________________________________________
b) El Usuario es mayor de edad_________________________________________________ SI NO
c) El paciente presenta un nivel de dependencia al alcohol o drogas____________________ SI NO
d) El pacientepresenta alguna consecuencia asociada al consumo _____________ ________ SI NO
e) Elpaciente no presenta algún transtorno mental o psiquiátrico que le impida beneficiarse del
tratamiento________________________________________________________________ SI NO
f) El paciente cumple con todos los criterios de admisión al tratamiento ________________ SI NO
En caso de no haber cumplido los criterios , indicar el lugar al que será referido
__________________________________________________________________________________
Nombre y firma de quien entrevista: ____________________________________________________
Cargo: ____________________________________________________________________________
¿Es Alérgico a algún medicamento? Si ( ) No ( ) o algún tipo de alergia? ¿Si? a qué?

¿El paciente cuenta con algún servicio médico? Especifique ___________________________ SI NO

Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, 55029 Ecatepec de Morelos, Méx .

55 6147 1220 Tel: 55 2237 6200

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MENORES DE EDAD.

No. De Expediente: _______________

Por parte del paciente:

Por medio de la presente, Yo:_________________________________________de Sexo:__________

Con:_______años de edad, declaro haber sido informado que el establecimiento : INSTITUTO
CONTRAS LAS ADICCIONES “CREA” A.C. UBICADA en Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las
Golondrinas, C.P. 55029 Ecatepec de Morelos, Méx.

Ofrece un tratamiento residencial por un tiempo de________meses que tienen como finalidad de
brindar atención en cuanto al consumo de alcohol y/o drogas.

De mi ________________________de sexo___________________con_______ años de edad . Dicho

tratamiento se basa en un Modelo de Tratamiento de atención a Adicciones, MIXTO.

Cuyo objetivo consiste en: REINSERCION SOCIAL Y ABANDONO DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS
TOXICAS, Estoy de acuerdo que mi :____________________________________participe activamente
durante todo el proceso de tratamiento , lo que implica proporcionar información veraz y fidedigna al
momento de la evaluación , realizar actividades asignadas por el consejero , médico y/o psicólogo,
cumplir los puntos que establece el reglamento interno respecto a su comportamiento y asistir a las
sesiones de seguimiento una vez terminado el tratamiento , todo ello en beneficio de lograr su
abstinencia y facilitar su recuperación. Acepto de que en caso necesario y al no obtener los resultados
esperados, se me proporcione informacion por escrito respecto a otro tipo de alternativas de atención
para mi familiar.

Tengo conocimiento de que la relación de su persona con el personal del establecimiento , será
únicamente profesional.

Por otra parte , me comprometo a cumplir con una cuota semanal $_____________ y un ingreso por
la cantidad de $________________ , en beneficio de tener acceso a servicios dignos y apropiados
durante la estancia de mi familiar. En el caso de cancelar su permanencia antes de haber cumplido con
el periódo de tratamiento, estoy de acuerdo y obligado en: CUBRIR EL TOTAL DEL ADEUDO DEL
TRATAMIENTO COMPLETO.

Ratifico que he sido informado respecto a las características del tratamiento , los procedimientos , los
riesgos que implica, los costos, así como los beneficios esperados, y estoy de acuerdo en los
requerimientos necesarios para su aplicación.

Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, 55029 Ecatepec de Morelos, Méx .

55 6147 1220 Tel: 55 2237 6200

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Por parte del instituto:

EL INSTITUTO CONTRAS LAS ADICCIONES “CREA” A.C. UBICADA en Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las
Golondrinas, C.P. 55029 Ecatepec de Morelos, Méx.

Se compromete a brindar un servicio de atención de calidad que facilite la recuperación y la

reinserción
del paciente a una vida productiva, garantizando en todo momento el respeto a su integridad y
haciendo valer sus derechos por ello, en el caso de que la familia desee suspender el tratamiento,
anteponiendo los pagos, aduedos y cargos que correspondan antes de que éste finalice, el centro se
compromete a no mantenerlo de forma involuntaria y a brindarle información y la orientación
necesaria para continuar con el proceso de rehabilitación en otra instancia o de manera externa.

Se pone de manifiesto que toda información brindada por el paciente es de carácter confidencial y solo
tendrá acceso a ésta el equipo multidisciplinario involucrado en el proceso terapéutico, por lo que no
se revelará a ningún otro individuo, si no es bajo el consentimiento escrito del usuario, exceptuando
los casos previstos por la ley y autoridades sanitarias. Así mismo, durante el tratamiento no se
realizarán grabaciones de audio, video o fotografías, sin que el personal del establecimiento explique
su finalidad y con previo consentimiento escrito por parte del usuario o familia.

En el caso de que el usuario presente una condición médica previa al ingreso, el establecimiento dará
continuidad al tratamiento médico o farmacológico, suministrando los medicamentos en las dosis y
horarios indicados, siempre y cuando estos sean proporcionados por: UN MEDICO, Y AUTORIZADOS
POR LA FAMILIA. Y existan los estudios y recetas avaladas por un médico certificado y no se contra
indique con el tratamiento recibido durante la estancia. En caso de que el usuario requiera estudios
complementarios o el servicio de un médico especializado, se le informará al respecto, se dará aviso
inmediato a los familiares y se trasladará a algún hospital del segundo nivel de atención.

Por otro lado, el establecimiento se exime de toda responsabilidad por los actos en contra de la ley en
que el usuario se haya visto involucrado, previo y posterior al tratamiento.

En el caso de que el usuario o sus familiares presenten alguna duda respecto al proceso de
rehabilitación o a cualquier otro asunto relacionado con el mismo, el centro se compromete a aclararla
y a proporcionar información relativa al estado de salud del usuario y evolución del tratamiento, con
una prioridad de: CADA VEZ QUE SE REQUIERA.

Finalmente, el centro se compromete a proporcionar y a dar lectura del reglamento interno del centro
al usuario, familiar y/o responsable legal.

Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, 55029 Ecatepec de Morelos, Méx .

55 6147 1220 Tel: 55 2237 6200

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Siendo las ___________Hrs. Del _____de_________________ del_________ en ________________

________________________ _______________________y habiendo sido informado y aceptando los
compromisos anteriormente expuestos, firman el presente consentimiento:

________________________________ ________________________________________

Nombre y Firma del Usuario Nombre y Firma del Familiar o responsable Legal

_________________________________ _____________________________________

Nombre y Firma del 1° testigo Nombre y Firma del 2° Testigo

________________________________________________
Nombre y Firma del director o Encargado.

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DERECHOS DEL PACIENTE.

RECIBIR UN TRATO DIGNO Y HUMANO POR PARTE DEL ESTABLECIMIENTO
INDEPENDIENTEMENTE DE SU DIAGNOSTICO, SITUACION SOCIAL O ECONOMICA,
SEXO, ETNIA, IDEOLOGIA O RELIGION.

NO SER SOMETIDOS A RESTRICCIONES FISICAS O MALTRATOS.

A SU INGRESO ES OBLIGATORIO INFORMAR A SU FAMILIAR Y/O SU REPRESENTANTE

LEGAL, TANTO DE LAS NORMAS QUE RIGEN EN LA INSTITUCION DE TRATAMIENTO.

NO SER SUJETOS A DISCRIMINACION POR SU CONDICION DE ENFERMOS ADICTOS.

RECIBIR TRATAMIENTO, INFORMACION Y ORIENTACION PARA SU REINTEGRACION A

LA VIDA FAMILIAR, LABORAL Y SOCIAL.

AL INGRESAR AL ESTABLECIMIENTO DEBERA SER VALORADO POR UN MEDICO.

QUE LA INFORMACION PROPORCIONADA POR EL PACIENTE O SUS FAMILIARES Y LA

CONTENIDA EN SU EXPEDIENTE CLINICO SEA MANEJADA BAJO NORMAS DE
CONFIDENCIALIDAD.

QUE TODO MEDICAMENTO SEA PRESCRITO POR UN PROFESIONAL Y SE REGISTRE EN

EL EXPEDIENTE CLINICO DEL PACIENTE

_______________________________ _______________________________________
Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma del Familiar
O responsable Legal.

_____________________________ ________________________________________
Nombre y Firma del Testigo Nombre y Firma del director
O Encargado del Establecimiento

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CONDICIONES PARA EL INGRESO.

PROVEER LOS ARTICULOS PERSONALES DEL USUARIO.

AL MOMENTO QUE YA SE LE INDIQUÉ QUE TIENE VISITA CON SU USUARIO ES IMPORTANTE EL
QUE USTED NO TENGA NINGUN ADEUDO EN SUS PAGOS SEMANALES, YA QUE DE LO
CONTRARIO NO TENDRA ACCESO A LA VISITA.
PAGO PUNTUAL DE LA CUOTA SEMANAL, QUINCENAL O MENSUAL, SEGÚN SEA LO ACORDADO.
ASISTENCIA A LAS JUNTAS FAMILIARES.
MANTENERSE INFORMADO DE LAS NECESIDADES Y ESTADO FISICO DEL USUARIO.
PROVEER LOS MEDICAMENTOS INDICADOS EN LAS RECETAS MEDICAS.
RESPETAR EL TIEMPO DE INTERNAMIENTO DE _____ MESES Y EN CASO DE NO RESPETAR DICHO
ACUERDO, SE COMPROMETE A CUBRIR EL TOTAL DE LAS CUOTAS FALTANTES HASTA EL DIA
DEL TERMINO DEL TRATAMIENTO.
SI EL USUARIO CAUSA DAÑOS A LAS INSTALACIONES SE LE PROPORCIONARA A LA PERSONA
RESPONSABLE LOS COSTOS PARA CUBRIR LAS REPARCIONES.
AL ACUMULAR 3 SANCIONES DE DAÑOS A LAS INSTALACIONES SERA DADO DE BAJA EL
USUARIO, CUBRIENDO EL RESPONSABLE LOS COSTOS DE REPARACION Y CUMPLIMIENTO DEL
CONTRATO.
ASÍ MISMO EL RESPONSABLE DESLINDA DE TODA RESPONSABILIDAD CIVIL Y/O PENAL AL
INSTITUTO CONTRAS LAS ADICCIONES “CREA” A.C. UBICADA en Jesús Arriaga y Hortensias
s/n, Las Golondrinas, C.P. 55029 Ecatepec de Morelos, Méx. . ASÍ COMO A SU STAFF
TERAPEUTICO Y MIEMBROS DE ESTE CENTRO DE REHABILITACION POR MUERTE O
COMPLICACIONES POR ENFERMEDAD DEL ALCOHOLISMO O DROGADICCIÓN U OTRAS
ENFERMEDADES O ACCIDENTES OCURRIDOS DENTRO O FUERA DE ESTE CENTRO DE
REHABILITACION.
POR PARTE DE LOS RESPONSABLES DE LA INSTITUCIÓN, NO NOS HACEMOS RESPONSABLES
TANTO FISICA Y MENTALMENTE DEL USUARIO EN CASO DE FUGA O BIEN EL ABANDONAR LA
INSTITUCION POR SU CUENTA. EN CUYO CASO EL CENTRO NOTIFICARA A LA FAMILIA O
RESPONSABLE DEL USUARIO.

ACEPTO LAS CONDICIONES ASI COMO EL REGLAMENTO INTERNO DEL: INSTITUTO CONTRAS LAS
ADICCIONES “CREA” A.C. UBICADA en Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, C.P. 55029
Ecatepec de Morelos, Méx.

_______________________________ ____________________________________________

Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma del Familiar O responsable Legal.

_____________________________ ________________________________________
Nombre y Firma del Testigo Nombre y Firma del director
O Encargado del Establecimiento
Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, 55029 Ecatepec de Morelos, Méx .

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CARTA DE CONSENTIMIENTO.

DECLARO HABER SIDO PLENAMENTE INFORMADO POR PARTE DEL PERSONAL DEL
INSTITUTO CONTRAS LAS ADICCIONES “CREA” A.C. UBICADA en Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las
Golondrinas, C.P. 55029 Ecatepec de Morelos, Méx. QUE DICHA INSTITUCION CUENTA CON
PROTECCION Y PREVENCION DE POSIBLES CONFLICTOS DENTRO DE LAS INSTALACIONES Y LOS
QUE HABITAMOS EN ELLA.

_______________________________ _______________________________________
Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma del Familiar
O responsable Legal.

_____________________________ ________________________________________
Nombre y Firma del Testigo Nombre y Firma del director
O Encargado del establecimiento

Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, 55029 Ecatepec de Morelos, Méx .

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CONSENTIMIENTO INFORMADO ADULTOS/AS

Número de Expediente: ____________

Lugar: ____________________________________________ Fecha: _______________

Por parte del usuario/a:

Por medio de la presente, yo: ___________________________________________, de sexo:

_______________, con ______ años de edad, declaro haber sido informado/a que el
establecimiento: INSTITUTO CONTRA LAS ADICCIONES CREA A.C., ubicado en:
Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, C.P. 55029 Ecatepec de Morelos,
Méx., ofrece un tratamiento residencial por un tiempo de: 4 meses, que tiene la
finalidad de brindar atención para mi consumo de _____________________. El modelo
de atención es: MIXTO. El tratamiento tiene como objetivo la REINSERCION SOCIAL
Y ABANDONO DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS y consiste en: 4
FASES DE REHABILITACION BAJO EL MOEDELO CONDUCTIVO CONDUCTUAL.
Estoy de acuerdo en participar activamente durante el proceso de tratamiento, lo
que implica proporcionar información veraz y fidedigna al momento de la
evaluación, realizar las actividades asignadas por personal de medicina, psicología,
trabajo social y demás profesionales de la salud, cumplir los puntos que establece
el reglamento interno respecto a mi comportamiento y asistir a las sesiones de
seguimiento una vez terminado éste; todo ello en beneficio de lograr mi abstinencia
y facilitar mi recuperación. Acepto de que en caso necesario y al no obtener los
resultados esperados, se me proporcione información por escrito respecto a otro
tipo de alternativas de atención y de ser necesario contar con la referencia
correspondiente.
Tengo conocimiento de que la relación con el personal del establecimiento será
únicamente profesional.
Por otra parte , me comprometo a cumplir con una cuota semanal $_____________ y
un ingreso por la cantidad de $________________ , en beneficio de tener acceso a
servicios dignos y apropiados durante la estancia de mi familiar. En el caso de
cancelar su permanencia antes de haber cumplido con el periódo de tratamiento,
estoy de acuerdo y obligado en: CUBRIR EL TOTAL DEL ADEUDO DEL
TRATAMIENTO COMPLETO.

Ratifico que he sido informado respecto a las características del tratamiento , los
procedimientos , los riesgos que implica, los costos, así como los beneficios
esperados, y estoy de acuerdo en los requerimientos necesarios para su aplicación.

Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, 55029 Ecatepec de Morelos, Méx .

55 6147 1220 Tel: 55 2237 6200

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Por parte del establecimiento:

El establecimiento: INSTITUTO CONTRA LAS ADICCIONES CREA A.C.,

ubicado en: Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, C.P. 55029
Ecatepec de Morelos, Méx , se compromete a brindar un servicio de atención de
calidad que facilite la recuperación y la reinserción social del/la usuario/a a una vida
productiva, garantizando en todo momento el respeto a sus derechos humanos e
integridad. Por ello, en el caso de que el/la usuario/a solicite suspender el
tratamiento antes de que éste finalice, el instituto se compromete a NO
mantenerlo de forma involuntaria y a brindarle la información y la orientación
necesaria para continuar si así lo desea con el proceso de rehabilitación en otra
instancia.

Se pone de manifiesto que toda información brindada por el/la usuario/a es de

carácter confidencial y sólo tendrán acceso a ésta el equipo multidisciplinario
involucrado en el proceso terapéutico, por lo que no se revelará a ninguna otra
persona, si no es bajo el consentimiento escrito del/la usuario/a, exceptuando los
casos previstos por la ley y autoridades sanitarias.

Así mismo, durante el tratamiento no se realizarán grabaciones de audio, video o

fotografías, sin que el personal del establecimiento explique su finalidad y con
previo consentimiento escrito por parte del/la usuario/a.
En el caso de que el/la usuario/a presente una condición médica previa al ingreso,
el establecimiento dará continuidad al tratamiento médico o farmacológico,
suministrando los medicamentos en las dosis y horarios indicados, siempre y
cuando éstos sean proporcionados por: UN MEDICO AUTORIZADO Y POR LA
FAMILIA y existan los estudios y recetas avaladas por personal médico certificado y
no se contraindique con el tratamiento recibido durante la estancia. En caso de que
el/la usuario/a requiera estudios complementarios o el servicio de un médico
especializado, se le informará al respecto y se dará aviso a los familiares. En el caso
de que el/la usuario/a necesite atención médica urgente, se dará aviso inmediato a
los familiares y se referirá al servicio de atención hospitalaria según se requiera.

Por otro lado, el establecimiento se exime de toda responsabilidad por los actos en
contra de la ley en que el/la usuario/a se haya visto involucrado, previo y posterior al
tratamiento.

Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, 55029 Ecatepec de Morelos, Méx .

55 6147 1220 Tel: 55 2237 6200

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En el caso de que el/la usuario/a o sus familiares presenten alguna duda respecto al
proceso de rehabilitación o a cualquier otro asunto relacionado con el mismo, el
establecimiento se compromete a aclarar y a proporcionar información relativa del
estado de salud del/la usuario/a y evolución del tratamiento, con una periodicidad
de: CADA VEZ QUE SE REQUIERA.

Finalmente, el establecimiento se compromete a proporcionar y a dar lectura del

reglamento interno del establecimiento al/la usuario/a, familiar y/o responsable
legal.

Siendo las _________Hrs. Del _____ de ________________ del _________ en

_______________________________________________________ y habiendo sido informado
y aceptando los compromisos anteriormente expuestos, firman el presente
consentimiento:

________________________________ ________________________________________

Nombre y Firma del Usuario Nombre y Firma del Familiar

o responsable Legal

_________________________________ _____________________________________

Nombre y Firma del 1° testigo Nombre y Firma del 2° Testigo

________________________________________________

Nombre y Firma del director o Encargado.

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HOJA DE EGRESO.

NOMBRE DEL PACIENTE: _______________________________________________________

EDAD: _____________SEXO: _____________ FECHA DE NACIMIENTO:
____________________________________________________________________________
ESTADO CIVIL: ____________________ESCOLARIDAD: _______________________________
OCUPACION: _________________________________________________________________

CUENTA CON SERVICIO MEDICO: ________ N° DE AFILIACION: _________________________

DOMICILIO PARTICULAR: _______________________________________________________
____________________________________________________________________________

DIAGNOSTICO DE INGRESO: _______________________ TELEFONO: ____________________

MOTIVOS DE LA SALIDA
SOLICITUD DEL USUARIO ( ) SOLICITUD DE UN FAMILIAR ( ) TRATAMIENTO CONCLUIDO ( )
DISPOSICION DE ALGUNA AUTORIDAD LEGAL COMPETENTE ( ) REFERENCIA ( )
ABANDONO LAS INSTALACIONES SIN CONSENTIMIENTO DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO ( )
DEFUNCION ( ) ESPECIFICAR LAS CAUSAS:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO LLEVADO A CABO:

-RESIDENCIAL -CONSEJERIA EN ADICCIONES INDIVIDUAL Y FAMILIAR -TALLERES INTERACTIVOS Y

OCUPACIONALES -ASISTENCIA MEDICA - ASISTENCIA PSICOLOGICA INDIVIDUAL Y FAMILIAR –
ALIMENTACION BALANCEADA -CONFERENCIAS TERAPIA GRUPAL DE A.A -ACONDICIONAMIENTO
FISICO - MEDITACION GUIADA -PELICULAS Y ENTRETENIMIENTO - ASISTENCIA ESPIRITUAL - TALLERES
GRUPALES.

_______________________________ _______________________________________
Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma del Familiar
O responsable Legal.

_____________________________ ________________________________________
Nombre y Firma del Testigo Nombre y Firma del director
O Encargado del Establecimiento

Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, 55029 Ecatepec de Morelos, Méx .

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CONSENTIMIENTO INFORMADO DE EGRESO POR HABER CUMPLIDO LOS

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO.

No DE EXPEDIENTE ____________

POR MEDIO DE LA PRESENTE, YO: _______________________________________________

RATIFICO QUE HE CUMPLIDO SATISFACTORIAMENTE CON LOS CRITERIOS DE EGRESO DE
TRATAMIENTO QUE OFRECE EL ESTABLECIMIENTO: INSTITUTO CONTRAS LAS ADICCIONES “CREA”
A.C. UBICADA en Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, C.P. 55029 Ecatepec de Morelos,
Méx. POR ELLO, ME COMPROMETO A CUMPLIR CON LAS INDICACIONES QUE ME ASIGNEN A
FIN DE CONTINUAR CON MI REHABILITACION Y MANTENERME SIN CONSUMO. ESTOY DE
ACUERDO EN ASISTIR A LOS SEGUIMIENTOS QUE SE ME INDIQUEN, YA SEA EN ESTE CENTRO
RESIDENCIAL O EN UNO DE ATENCION AMBULATORIA, ESTO CON EL OBJETIVO DE
MONITOREAR Y EVALUAR LOS AVANCES Y DIFICULTADES CON RELACION A MI CONSUMO DE
SUSTANCIAS.

ECATEPEC DE MORELOS, EDO. DE MÉXICO A________DE________________DEL: __________

_______________________________ _______________________________________
Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma del Familiar
O responsable Legal.

_____________________________ ________________________________________
Nombre y Firma del Testigo 1° Nombre y Firma del Testigo 2°

______________________________________________________
Nombre y Firma del director O Encargado del Establecimiento

Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, 55029 Ecatepec de Morelos, Méx .

55 6147 1220 Tel: 55 2237 6200

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AVISO DE PRIVACIDAD.

EN CUMPLIMIENTO DEL REQUISITO ESTABLECIDO DE LA LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS

PERSONALES EN POSESIÓN DE PARTICULARES LE INFORMAMOS QUE EL INSTITUTO CONTRAS LAS
ADICCIONES “CREA” A.C. UBICADA en Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, C.P. 55029
Ecatepec de Morelos, Méx. ES RESPONSABLE DE RECABAR SUS DATOS PERSONALES DEL USO QUE SE
LES DE A LOS MISMOS Y DE SU PROTECCION. SU INFORMACION PERSONAL SERÁ UTILIZADA PARA
PROVEER LOS SERVICIOS QUE HAN SOLICITADO, INFORMARLE SOBRE CAMBIOS EN LOS MISMOS Y
EVALUAR LA CALIDAD DEL SERVICIO QUE LE BRINDAMOS PARA LAS FINALIDADES ANTES
MENCIONADAS REQUERIMOS OBTENER LOS SIGUIENTES DATOS PERSONALES: HISTORIAL CLINICO,
ESTADO DE SALUD, RELIGION, HISTORIAL DE CONSUMO CONSIDERADOS COMO SENSIBLES SEGÚN LA
LEY FEDERAL DE DATOS PERSONALES EN POSESIÓN DE LOS PARTICULARES, NOMBRE, DOMICILIO,
ESTADO CIVIL. NOS COMPROMETEMOS A QUE LOS MISMOS SERAN TRATADOS BAJO MEDIDAS DE
SEGURIDAD SIEMPRE GARANTIZANDO SU CONFIDENCIALIDAD .USTED TIENE DERECHO ACCEDER , O
REVOCAR EL CONSENTIMIENTO QUE PARA TAL FIN NOS HAYA OTORGADO A TRAVES DE LOS
PROCEDIMIENTOS QUE HEMOS IMPLEMENTADO SIEMPRE Y CUANDO TODO LO ANTERIOR SEA
PERMITIDO POR LA LEY Y NO ENTORPEZCA EL PROCEDIMIENTO DEL CONTRATO DE PRESTACION DE
SERVICIOS EN EL CONTRATO DE TRATAMIENTO DE REHABILITACION DE ADICCIONES CELEBRADO PARA
CONOCER DICHOS PROCEDIMIENTOS .LOS REQUISITOS Y PLAZOS SE PUEDEN PONER EN CONTACTO
CON NUESTRO DEPARTAMENTO DE DATOS PERSONALES UBICADO EN LA MISMA DIRECCION:
INSTITUTO CONTRAS LAS ADICCIONES “CREA” A.C. UBICADA en Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las
Golondrinas, C.P. 55029 Ecatepec de Morelos, Méx. O EN LOS TELEFONOS 55 6147 1220 O 55 2237
6200 EL CORREO ELECTRONICO [email protected] O PAGINA DE INTERNET
https://www.facebook.com/CREA.AACC EN LA SELECCIÓN DE CONTACTO. LOS MECANISMOS PARA EL
EJERCICIO DE DICHOS DERECHOS SOLO SERÁ A TRAVES DE LA PRESENTACION DE LA SOLICITUD
RESPECTIVA POR ESCRITO DE NUESTRAS OFICINAS. TU SOLICITUD DEBERA DE TENER LA SIGUIENTE
INFORMACION: NOMBRE, DATOS DEL CONTACTO PETICION Y FIRMA AUTOGRAFA. ASI MISMO LE
INFORMO QUE SUS DATOS PERSONALES NO SERAN TRANSFERIDOS POR NUESTRA EMPRESA NI POR
PERSONAS DISTINTAS A LA MISMA CON LA EXCEPCION DE LO ESTABLECIDO EN EL ARTICULO 37 DE LA
LEY FEDERAL DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES EN POSESIÓN DE LOS PARTICULARES. COMO
SIGUE: ART 37 LAS TRANSFERENCIAS NACIONALES O INTERNACIONALES DE DATOS PODRAN LLEVARSE
CON EL CONSENTIMIENTO DEL TITULAR CUANDO SE DA ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SUPUESTOS II.
CUANDO LA TRANSFERENCIA SEA NECESARIA PARA LA PREVENCION O EL DIAGNOSTICO MEDICO LA
PRESTACION DE ASISTENCIA SANITARIA, TRATAMIENTO MEDICO O LA GESTION DE SERVICIOS
SANITARIOS Y CUANDO LA TRANSFERENCIA SEA NECESARIA O LEGALMENTE EXIGIDA POR LA
SOBREGUARDIA DE UN INTERES PUBLICO O PARA LA PROCURACION O ADMINISTRACION DE JUSTICIA
VI.CUANDO LA TRANFERENCIA SEA PRECISA POR EL RECONOCIMIENTO EJERCICIO O DEFENSA DE UN
DERECHO EN PROCESO JUDICIAL DE SER EL CASO SI USTED DEJA DE RECIBIR MENSAJES O
PROMOCIONALES DE NUESTRA PARTE SOLICITARLO A TRAVES DE NUESTROS NUMEROS. NOS RESERVAMOS
EL DERECHO DE EFECTUAR EN CUALQUIER MOMENTO MODIFICACIONES O ACTUALIZACIONES AL
PRESENTE AVISO DE PRIVACIDAD, PARA LA ATENCION DE NOVEDADES

Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, 55029 Ecatepec de Morelos, Méx .

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LEGISLATIVAS, POLITICAS INTERNAS O NUEVOS REQUERIMENTOS PARA LA PRESTACION U

OFRECIMIENTOS DE NUETROS SERVICIOS O PRODUCTOS.

ESTAS MODIFICACIONES ESTARAN DISPONIBLES PARA EL PUBLICO A TRAVES DE LOS SIGUIENTES

MEDIOS (I) ANUNCIOS VISIBLES DE NUETRO ESTABLECIMIENTO O CENTRO DE ATENCION A CLIENTES
(II)TRIPTICOS O FOLLETOS DISPONIBLES EN NUESTRO ESTABLECIMIENTO O CENTRO DE ATENCION A
CLIENTES (III) EN NUESTRA PAGINA DE INTERNET SECCION AVISO DE PRIVACIDAD (IV) SE LO HAREMOS
LLEGAR AL CORREO ELECTRONICO QUE NOS HAYA PROPORCIONADO. LOS COOKIS SON ARCHIVOS DE
TEXTOS QUE SON DESCARGADOS AUTOMATICAMENTE Y ALMACENADO EN EL DISCO DURO DEL
SERVIDOR DE INTERNET ALGUNOS DATOS PARA ESTE USUARIO, ENTRE ELLOS, SUS PREFERENCIAS PARA
LA VISUALIZACION DE LAS PAGINAS EN EL SERVIDOR NOMBRE Y CONTRASEÑA. POR SU PARTE, LA WEB
BEACONS SON IMÁGENES INSERTADAS EN UNA PAGINA DE INTERNET O CORREO ELECTRONICO QUE
PUEDE SER UTILIZADO PARA MONITOREAR EL COMPORTAMIENTO DE UN VISITANTE COMO
ALMACENAR LA INFORMACION EN UNA DIRECCION IP DEL USUARIO, DURACION DEL TIEMPO DE
INTERACCION DE DICHA PAGINA Y EL TIEMPO DE NAVEGADOR UTILIZADO ENTRE OTROS.

COMO LA SIGUIENTE:

SU TIPO DE NAVEGADOR Y SISTEMA OPERATIVO

LAS PAGINAS DE INTERNET QUE VISITA
LOS VINCULOS QUE SIGUE
LA DIRECCION IP
EL SITIO QUE VISITO ANTES DE ENTRAR AL NUESTRO
SI USTED CONSIDERA QUE SU DERECHO DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES HA SIDO
LESIONADO POR ALGUNA CONDUCTA DE NUETROS EMPLEADOS O NUESTRAS
ACTUALIZACIONES O RESPUESTAS O PRESUME EL TRATAMIENTO DE SUS DATOS PERSONALES
EXIGEN ALGUNA VIOLACION A LAS DISPOSICIONES PREVISTAS EN LA LEY FEDERAL DE
PROTECCION DE DATOS PERSONALES EN POSESION DE LOS PARTICULARES PODRAN
INTERPONER LA QUEJA O DENUNCIA CORRESPONDIENTE ANTE EL IFAI. PARA MAYOR
INFORMACION WWW.IFAI.ORG.MX

_______________________________ ________________________________
Nombre y Firma del Familiar Nombre y Firma Del Paciente
O representante legal

_________________________________
Nombre y Firma del director y/o Encargado

Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, 55029 Ecatepec de Morelos, Méx .

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INGRESO VOLUNTARIO.

FECHA Y HORA: ________________________________

POR MEDIO DE LA PRESENTE, YO: ___________________________________________DE SEXO: _____CON: ___

AÑOS DE EDAD, DECLARO HABER SIDO INFORMADO QUE EL ESTABLECIMIENTO: INSTITUTO CONTRAS LAS
ADICCIONES “CREA” A.C. UBICADA en Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, C.P. 55029
Ecatepec de Morelos, Méx. OFRECE UN TRATAMIENTO RECIDENCIAL POR UN TIEMPO DE: ___________ QUE
TIENE LA FINALIDAD DE BRINDAR ATENCION DE MI CONSUMO DE ALCOHOL Y/O DROGAS. DICHO TRATAMIENTO
SE BASA EN UN MODELO DE TRATAMIENTO: MIXTO, AYUDUA MUTUA DE 12 PASOS DE A.A, CONSEJERIA EN
ADICCIONES, PROFESIONAL CUYO OBJETIVO CONSISTE EN: LA REINSERCIÓN SOCIAL Y ABANDONO DEL CONSUMO
DE SUSTANCIAS TOXICAS. ESTOY DE ACUERDO EN PARTICIPAR EN TODO EL PROCESO DEL TRATAMIENTO, LO QUE
IMPLICA PROPORCIONAR INFORMACION VERAZ Y FIDELIGNA AL MOMENTO DE LA EVALUACION, REALIZAR LAS
ACTIVIDADES ASIGNADAS POR EL CONSEJERO, MEDICO, Y/O PSICOLOGO, CUMPLIR LOS PUNTOS QUE ESTABLECE
EL REGLAMENTO INTERNO RESPECTO A MI COMPORTAMIENTO Y ASISTIR A LAS SECIONES DE SEGUIMIENTO UNA
VEZ TERMINADO EL TRATAMIENTO. TODO ELLO EN BENEFICIO EN LOGRAR MI ABSTINENCIA Y FACILITAR MI
RECUPERACION. ACEPTO QUE EN CASO NECESARIO Y AL NO TENER LOS RESULTADOS NECESARIOS SE ME
PROPORCIONE INFORMACION POR ESCRITO RESPECTO OTRO TIPO DE ALTERNATIVAS DE ATENCION. TENGO
CONOCIMIENTO DE QUE MI PERSONA CON EL CENTRO SERA UNICAMENTE PROFESIONAL. ES POR ESTA RAZON
QUE ACUDO POR MI VOLUNTAD A PROPORCIONARLES EL NOMBRE DE MI FAMILIAR Y TELEFONO
ADMINISTRATIVO PARA QUE PUEDAN COMUNICARSE CON MIS FAMILIARES Y ESTEN ENTERADOS DE LA
SITUACION PARA QUE NO HALLA NINGUN PROBLEMA LEGAL (PENAL O CIVIL) CON LOS DIRECTIVOS Y PERSONAL

_______________________________ _______________________________________
Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma del Familiar
O responsable Legal.

_____________________________ ________________________________________
Nombre y Firma del Testigo 1° Nombre y Firma del Testigo 2°

______________________________________________________
Nombre y Firma del director O Encargado del Establecimiento

Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, 55029 Ecatepec de Morelos, Méx .

55 6147 1220 Tel: 55 2237 6200

 Instituto contra las
Adicciones CREA A.C.
Especialistas en adicciones

REVISION FISICA.
FECHA DE INGRESO: ______________________________ HORA: _______________________________________________
Datos Generales del Paciente
Nombre del Paciente: ________________________________________Edad: _____________________________________
Dirección: ____________________________________________________________________________________________
Historia Clínica
Padecimiento Alcoholismo: __________ Drogadicción: _____________Otro: _____________________________________
Otras enfermedades que padece o a padecido
Hepatitis: ____ Diabetes: ____Cirrosis: ____ Hipertensión: ____Ácido Úrico: ______________________________________
Esta Bajo Tratamiento Médico Si ( ) No ( ) De que tipo: __________________ Otras: _____________________________

Ha presentado alguno de los siguientes síntomas:

Coma alcohólico: ____Delirium tremens: ____Espasmo: ____
Evacuaciones con sangrado: ____Sangrado: ____
Convulsiones: ____Lagunas mentales: ____Vomito con sangre: ____
Presenta alguna fractura sí _____ No ____
Observaciones____________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Datos Generales del responsable:

Nombre:______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Direccion:_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Teléfono: _____________________________________________________________________________________________
Importante: EL INSTITUTO CONTRAS LAS ADICCIONES “CREA” A.C. UBICADA en Jesús Arriaga y Hortensias s/n,
Las Golondrinas, C.P. 55029 Ecatepec de Morelos, Méx . No se responsabiliza por accidentes o daños físicos y mentales
que sufra el usuario en el intento de fuga, ni por daños atribuibles a su consumo de alcohol y drogas.

Yo: _____________________________________________________ hago constar que he leído y se me ha entregado el

reglamento interno de la institución y me comprometo a cumplirlo, así como de cubrir las cuotas que me asignaron por
concepto de ingreso.
De: _________________________________________ Además desde este momento me desisto de toda acción penal civil o
de cualquier otra índole que pudiese ejercer en contra de los directivos y del propio centro, del personal que labora, así como
los mismos usuarios por lo tanto me reservo el derecho en considerar el tiempo mínimo necesario para su rehabilitación y
evolución a considerarse de mi parte.

_______________________________ _____________________________________ _____________________________

Nombre y Firma del Paciente Firma del Familiar o responsable Legal Firma del director

Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, 55029 Ecatepec de Morelos, Méx .

55 6147 1220 Tel: 55 2237 6200

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ESTUDIO SOCIOECONÓMICO
No. Expediente: __________ Servicio: __________________ Fecha: _______________

1.- Datos Generales:

Nombre: ___________________________________ Sexo: F ( ) M ( ) Edad: ________
Fecha de nacimiento: ___/___/___ Nivel de Estudios: ____________________ _____
Ocupación: _________________________ Estado civil: __________________________
Derechohabiente: Si ( ) No ( ) a: ___________ Religión: _____________________
Idioma o dialecto: _______________________
Domicilio: __________________________________________________________________
Calle y # Colonia C.P. Alcaldía o Municipio
Estado: ______________ Teléfonos: ____________________________________
Familiar responsable: ______________________________ Parentesco: ____________
Edad: _____ Domicilio: ______________________________________________________
Calle y # Colonia C.P. Alcaldía o Municipio
Estado: ________________ Teléfonos: _________________________________________

2.- Condiciones económicas:

Personas que Ingreso mensual Desglose de gastos Egreso

aportan mensual
Jefe de familia Alimentación / despensa
Esposo Renta / Hipoteca
Hijos Predio
Otros Agua
Total Luz

Gas
Teléfono
Gastos escolares
Número total de Gastos en salud
integrantes Transporte
Servicios domésticos
Consumos adicionales

TOTAL:

Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, 55029 Ecatepec de Morelos, Méx .

55 6147 1220 Tel: 55 2237 6200

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Relación Ingreso – Egreso: __________________________________________________

Relación Ingreso- Número dependientes económicos: ______________________

Situación Económica:

Déficit: _______________ Equilibrio: ________________ Superávit: ________________

Ocupación del principal proveedor económico: _____________________________

3.- Vivienda
Tipo de Tendencia: Propia (3) Prestada (2) Rentada (1) Otro (0): ______________

Grupo Tipo de vivienda puntos

Grupo 1 Institución de protección social, cueva, choza, jacal, casa 0
rural, barranca, tugurio o cuarto redondo o sin vivienda.

Grupo 2 Vecindad o cuarto de servicio. 1

Grupo 3 Departamento o casa popular, unidades habitacionales 2

(interés social).

Grupo 4 Departamento o casa clase medio con financiamiento 3

propio o hipoteca.

Grupo 5 Departamento o casa residencial. 5

Servicios Públicos:
Alumbrado Público: Pavimentación Alcantarillado Recolección de basura
4 o más (3) 3 servicios (2) 2 servicios (1) 0-1 Servicio (0) ____________

Servicios Intradomiciliarios:
Alumbrado Público: Pavimentación Alcantarillado Recolección de basura
4 o más (3) 3 servicios (2) 2 servicios (1) 0-1 Servicio (0) ____________

Material Construcción:
Mampostería (2) Mixta (1) Lamina, madera, material de la región (0) ___________
Número de Dormitorios: 5 a más (2) 3-4 (1) 1-2 (0) ____________
Número de personas por dormitorio: 1-2 (2) 3 (1) 4 o más (0) ___________
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4.-Estado de salud
Diagnóstico Médico del/a paciente: ____________________________________________
¿Desde hace cuento tiempo está enfermo/a? __________________________________
Menos de 3 meses o sin comorbilidad (2) De 3 a 6 meses (1) Más de 6 meses (0) ________

¿El/la paciente tiene otros problemas de salud, además del que presenta y por el
cual se atiende en otra institución? No (1) Si (0) ______________________________
¿Cuál? ___________________________ ¿Dónde se atiende? ________________________
Estado de Salud de los Integrantes de la familia:
Ningún enfermo (2) Un enfermo (1) Dos y el principal proveedor económico (0) _______

Familiograma:

Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, 55029 Ecatepec de Morelos, Méx .

55 6147 1220 Tel: 55 2237 6200

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115
Diagnóstico Social:

Total, de Puntos: _________________

Nivel de Estudio Socioeconómico: __________________________________________
Nombre y firma del/a entrevistado/a: _______________________________________
Nombre y firma del/a profesional en Trabajo Social: _________________________
Cédula Profesional: _______________________________ Guía para la Integración del
Expediente Modelo Profesional

Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, 55029 Ecatepec de Morelos, Méx .

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HOJA DE VALORACIÓN MÉDICA

No. de expediente: ________

Nombre del usuario: Edad: Sexo:

Fecha de ingreso: Hora:
Escolaridad: Ocupación: Estado civil:
1.- INTERROGATORIO
Motivo de consulta:

Padecimiento actual (inicio y evolución del consumo de sustancias):

Síntomas generales (intoxicación, abstinencia, efectos secundarios, etc.):

Tratamientos previos:

2.- EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales: TA________ FC_______ FR_______ TEMP._______ PESO________ TALLA_______
Exploración y auscultación:

Examen mental (aspecto general, actitud, aliño, actividad motora, orientación, atención, concentración, funciones
cognitivas, etc.):

3.- DIAGNÓSTICO:

4.- PRONÓSTICO:

5.- TRATAMIENTO SUGERIDO:

Nombre completo, firma y cédula profesional del médico:

Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, 55029 Ecatepec de Morelos, Méx .

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HOJA DE TRASLADO

FECHA: ________ DE __________________ DEL ________

POR MEDIO DE LA PRESENTE YO C: ____________________________________ DE PARENTEZCO

______________________ DE MANERA LIBRE Y SIN COERCIÓN ALGUNA AUTORIZO EL TRASLADO DE MI FAMILIAR
QUE TIENE POR NOMBRE: _____________________________________ A L INSTITUTO CONTRAS LAS
ADICCIONES “CREA” A.C. UBICADA en Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, C.P. 55029 Ecatepec de
Morelos, Méx. YA QUE PADECE PROBLEMAS DE ADICCIÓN. DICHA INSTITUCIÓN SE ENCUENTRA BAJO LA NORMA
028/SSA/1999 DE LA CUAL TIENE CONOCIMIENTO LA FAMILIA.

SE TRASLADA A UNA INSTITUCIÓN DE REHABILITACIÓN PARA MEJORA TANTO FÍSICA COMO MENTAL PARA MI
FAMILIAR.

CALLE: _______________________________________________
COLONIA: ____________________________________________
DELEGACIÓN: _________________________________________
ENTRE CALLES: ________________________________________
TELEFONOS: __________________________________________

DATOS DEL USUARIO O PACIENTE:

NOMBRE: __________________________________________________ EDAD: _________________

¿QUE CONSUME? ______________________ ÚLTIMO CONSUMO: ___________________________

ACEPTO EL TRASLADO, ADEMAS DE HABER DESPEJADO TODAS MIS DUDAS SOBRE EL TRATAMIENTO DE SU
INSTITUCIÓN

SELLO DE LA INSTITUCIÓN NOMBRE Y FIRMA DE LA MADRE O TUTOR

Jesús Arriaga y Hortensias s/n, Las Golondrinas, 55029 Ecatepec de Morelos, Méx .

55 6147 1220 Tel: 55 2237 6200