Disfunción Eréctil
Se define hoy como disfunción eréctil a la inhabilidad del hombre para tener y mantener
una erección suficiente en el acto sexual. Este término es más completo que la
tradicional denominación de impotencia a este problema. Esto significa que hay
disfunción eréctil cuando la erección no es suficiente para penetrar en vagina, no se
mantiene el tiempo suficiente o su rigidez se debilita; también se incluye en esta
definición la pérdida de libido y las alteraciones de la eyaculación y/o orgasmo, como la
eyaculación precoz, tardía y anorgasmia. Todas estas últimas van a producir al final
también alteraciones de la erección, por medio de mecanismos psicológicos. El término
de “disfunción eréctil” define hoy con mayor precisión las alteraciones de la sexualidad
del hombre que el término “impotencia”.
La condición de disfunción eréctil ocurre muy frecuentemente y los estudios de
incidencia efectuados en Estados Unidos dan una prevalencia de más del 55% de los
hombre mayores de 65 años, en los que existe alguna alteración sexual de mínima a
mayor.
Fisiología de la erección
Una erección normal requiere de acciones coordinadas de un cerebro sano, de un buen
sistema hormonal, de una circulación sanguínea peneana suficiente, y de una actividad
nerviosa local equilibrada. La estimulación sexual comienza en el cerebro en un buen
entorno hormonal (testosterona) y activado por los cinco sentidos y por la memoria; el
sistema nervioso responde enviando mensajes neuroquímicos desde y hacia la región
pelviana. Los mensajes producen una relajación del músculo liso de los cuerpos cavernosos
que permite un aumento considerable de sangre dentro de éstos. Cuando los espacios
intracavernosos son ocupados por sangre, el órgano se pone rígido. La sangre entra a través
de los vasos arteriales y al mismo tiempo se produce un colapso de los vasos venosos con
una disminución del retorno en este sistema.
Este mecanismo circulatorio de la erección está controlado autónomamente por los sistemas
simpático y parasimpático. El primer estímulo cerebral asociado a recuerdos, emociones,
etc., produce una acción de ambos sistemas que actúan en forma diferente pero
complementaria. El parasimpático estimula le erección misma, el simpático la excitación
sexual, la eyaculación y consecuentemente la detumescencia. Los centros de la erección y
eyaculación están en la médula entre los segmentos D10 y L2; un centro secundario esta
ubicado entre S2 y S4.
La erección comienza con la relajación del músculo liso intracavernoso. El estímulo
bioquímico se efectúa a través de la liberación de óxido nitroso por las fibras nerviosas no
adrenérgicas; esta sustancia incrementa la cantidad de guanosina monofosfato cíclica
(GMPc) que es el transmisor directo y responsable de la relajación del músculo liso
intracavernoso.
Fig. 1. Anatomía peneana.
La guanosina monofosfato cíclica es transformada en guanosina trifosfato (GTP) -que es
inactiva- por al acción de la enzima 5-fosfodiesterasa (PDE5). Esta enzima (PDE5) puede ser
artificialmente bloqueada por el sildenafil, que constituye uno de los últimos avances en el
tratamiento de la DE.
Fig. 2. Esquema del mecanismo enzimático de la erección.
Comprendidos todos los mecanismos de la erección anteriormente expuestos, la
sexualidad del hombre incluye cuatro factores con diferentes causas y acciones que
convergen en el acto sexual: la libido, la erección, la eyaculación y el orgasmo. La libido
es accionada especialmente por el componente hormonal masculino, la erección por
mecanismos parasimpáticos o no adrenérgicos (oxido nitroso), la eyaculación por el
componente simpático y el orgasmo es una manifestación nerviosa central. En la
disfunción eréctil o sexual puede haber diferentes manifestaciones como no erección,
erecciones incompletas o cortas en el tiempo, falta de libido, eyaculación precoz,
aneyaculación o anorgasmia. Todas las últimas psicológicamente van a incidir al último
en alteraciones de la erección.
Todo hombre corriente no tiene alteraciones de la sexualidad si tiene una normalidad
psicológica y orgánica general. Sin embargo hay factores de riesgo que pueden, desde
la juventud, alterar esta función. Estos factores de riesgo son: padecimientos orgánicos
crónicos, cirugía y traumas pelvianos y/o genitales, farmacoterapia, y factores del estilo
de vida (tabaco, drogas, etc.).
Etiología de la disfunción eréctil
Las causas de la impotencia o disfunción eréctil se pueden clasificar en dos tipos: orgánicas
y psíquicas. En muchos casos estas dos posibilidades van asociadas. La impotencia de causas
orgánicas o físicas ocurre cuando la enfermedad o lesión afecta los nervios, vasos sanguíneos
u hormonas que controlan la capacidad eréctil. La impotencia psíquica puede producirse por
alteraciones del sistema nervioso central causadas por ansiedad, depresión, problemas de
pareja y temor a fracasar en el acto sexual.
Fig.3. Mecanismos de la erección.
Dentro de las causas orgánicas generales que pueden producir disfunción eréctil, la más
frecuente que se presenta es la diabetes mellitus. Le siguen las enfermedades
vasculares y sus tratamientos, las lesiones traumáticas de la médula espinal, problemas
endocrinos y otros. Causas locales están el hipogonadismo, la enfermedad de Peyronnie
y traumas genitales.
La disfunción eréctil puede aparecer cuando hay factores de riesgos importantes que
agravan las causas anteriormente descritas que actúan a veces como detonantes del
problema. Dentro de estos factores de riesgo debemos citar el estrés, el insomnio y
fármacos utilizados. A continuación citamos algunos fármacos asociados a este
problema:
1. Ansiolíticos y antidepresivos: amitriptilina, diazepam, clordiazepóxido, etc.
2. Anticolinérgicos y bloqueadores beta: atropina, metildopa, propanolol, atenelol,
cimetidina, etc.
3. Hormonas: antiandrógenos, estrógenos.
4. Psicotrópicos: alcohol, marihuana, nicotina, opiáceos, anfetaminas, barbitúricos,
etc.
Según la Asociación Americana de Diabetes y la Oficina General de Estadística de
Estados Unidos, las principales causas orgánicas de disfunción eréctil son las siguientes
(Tabla I):
Como se aprecia en esta tabla, la causa más frecuente es la diabetes mellitus, por lo cual esta
enfermedad debe ser buscada en los pacientes que consultan por este problema.
Fig. 4. Efecto adrenérgico de la detumscencia.
Dentro de las causas psíquicas el factor principal es la ansiedad o fobia (ansiedad expectante)
al acto sexual. Este factor aparece cuando existen los siguientes hechos psicológicos:
depresión, problemas de relación de pareja, problemas de intimidad y preocupación por
fallos anteriores. Si se produce la ansiedad expectante se condiciona una disfunción eréctil
que se manifestará en alguna de las siguientes formas: eyaculación precoz, anorgasmia,
erecciones incompletas o breves y falta de erección. Cuando se presenta alguna de estas
manifestaciones, la ansiedad se potencia produciéndose un círculo vicioso psicológico muy
característico.
Fig. 5. Esquema del mecanismo psicológico de la disfunción eréctil.
Diagnóstico
Tomando en cuenta la etiopatogenia de esta patología anteriormente descrita, el diagnóstico
empieza con el estudio de la historia clínica y el examen físico. Es importante determinar si
la disfunción eréctil es de causa orgánica o psicológica. A continuación detallamos algunas
de las características clínicas de ambas posibilidades:
Tabla II.
Dentro de los estudios de laboratorio y de imágenes que en estos pacientes deben
hacerse, se comienza con exámenes generales para determinar la existencia de factores
orgánicos en el problema. Un estudio de sangre general con perfil bioquímico y estudio
de los valores de FSH, LH y testosterona es indispensable.
Desde el punto de vista local, se debe estudiar la circulación peneana mediante una
ecotomografía con Doppler. En este estudio se puede determinar la existencia de
alteraciones de los cuerpos cavernosos como placas de Peyronnie, curvaturas, etc. El
estudio de la circulación sanguínea, especialmente la arterial, es importante en estos
casos y puede ser puesto claramente en evidencia con este examen.
Tratamiento
El tratamiento de la disfunción eréctil ha tenido un gran avance en las dos últimas
décadas, de tal manera que un problema históricamente sin solución se ha ido
solucionando con medicamentos en forma muy satisfactoria. Asimismo, ha habido
avances en los tratamientos quirúrgicos, farmacológicos y psicológicos.
Tratamientos quirúrgicos
Veinte años atrás, Small y Carrion en Estados Unidos preconizaron la incorporación de
vástagos de silicona dentro de los cuerpos cavernosos con el objeto de producir una rigidez
peneana suficiente para un acto sexual. Es lo que se ha denominado “prótesis peneana”.
Small y Carrion desarrollaron una prótesis siliconada rígida que fácilmente puede ser
incorporada quirúrgicamente en cada cuerpo cavernoso.
Las prótesis peneanas se han ido perfeccionando posteriormente, apareciendo las de tipo
semirrígidas, que son maleables y más fáciles de manejar por el paciente. La maleabilidad
está determinada por un hilo de plata interno en los cilindros siliconados. Estas fueron
desarrolladas por Jonás en Alemania y hoy tienen un uso bastante difundido y han salido al
mercado médico varias modalidades de este tipo.
Fig. 6. Prótesis peneana inflable.
Scott en Estados Unidos, diseñó una prótesis más fisiológica, que es la inflable. La
prótesis inflable está constituida por dos cilindros huecos, un reservorio de silicona
líquida, una válvula y conexiones tubulares entre estos elementos. Los cilindros se
introducen en los cuerpos cavernosos, el reservorio esférico dentro del abdomen y la
válvula en el escroto. Esta válvula está diseñada para deslizar el líquido desde el
reservorio hacia los cilindros y así obtener una rigidez de éstos y posteriormente la
flaccidez de los mismos. Este tipo de prótesis es muy fisiológica, pero existe el problema
técnico de posibilidades de desperfectos que requerirán necesariamente reoperaciones
en algunos pacientes.
Todas las prótesis tienen un resultado satisfactorio en relación a la posibilidad de
efectuar un acto sexual. Como toda intervención quirúrgica, pueden tener algunas
complicaciones, como infecciones, dolor y/o rechazo.
En nuestra experiencia, de 30 casos tratados de esta manera, se han presentado alguna
de las complicaciones anteriormente expuestas en un 20%, que requirieron
reintervenciones.
Tratamiento farmacológico
En la última década, al conocerse mejor el metabolismo de la erección, ha habido un
gran desarrollo en el estudio de drogas que puedan intervenir positivamente en los
mecanismos enzimáticos y de neurotransmisión a este nivel. Así, se ha podido
desarrollar fármacos que pueden actuar en forma local o general en el mecanismo de la
erección.
Drogas de acción local. La primera droga inyectada dentro de los cuerpos cavernosos que
se utilizó para producir una erección fue la papaverina. Este fármaco actúa directamente
relajando el músculo liso intracavernoso. La erección es efectiva y rápida después de una
inyección intrapeneana de 10 mg. Se produce una erección de hasta dos horas efectiva;
presenta como posible complicación la posibilidad de erección prolongada o de priapismo
entre el 3 y el 10% de los casos según la literatura; si la erección se prolonga más de tres
horas, es preciso inyectar localmente como antídoto una dosis mínima de efedrina (5 mg) o
Effortil (1 mg), que van a producir la detumescencia respectiva.
Un efecto similar y más fisiológico se obtiene con la prostaglandina alprostadilo. Presenta
mucho menos complicaciones y se utiliza con inyección intracavernosa de 10 a 20 mcg,
obteniéndose una erección por 1½ horas. La complicación de erecciones prolongadas o
priapismo es bastante rara; sin embargo, algunos pacientes se quejan de dolor en el sitio de la
inyección. Este método de inyección intracavernosa con alprostadilo se utiliza hoy
extensamente, especialmente en casos en que los tratamientos con sildenafil han fracasado.
Fig. 7. Inyección intracavernosa de alprostadil.
Tabla III.
El alprostadil se puede también aplicar en forma de pellets intrauretrales, pero su acción
es menos exitosa que la inyección intracavernosa.
Drogas de acción general u oral. Comprendiendo los mecanismos enzimáticos y de
neurotransmisores de la erección, hay varias substancias que pueden intervenir a estos
niveles cuando ingeridas por vía oral. Hay tres tipos de estas substancias, los
bloqueadores alfa-adrenérgicos, los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa y las hormonas.
También se puede actuar con ansiolíticos en los casos de impotencia psicológica.
Dentro de los primeros, tenemos la yohimbina, la fenoxibenzamina y la fentolamina.
Desde hace muchos años se ha utilizado la yohimbina como facilitador de la erección y
estimulante de la libido; su acción es beneficiosa y se da en dosis de 10 mg diarios en
dos tomas diarias por un tiempo determinado y en forma temporal o periódica.
La fentolamina tiene una acción más directa bloqueando selectivamente los receptores
alfaadrenérgicos; su acción es más determinante en la erección; esta droga aún está en
proceso de investigación clínica.
Dentro de los bloqueadores de la 5-fosfodiesterasa tenemos el citrato de sildenafil que
apareció e 1999 después de trabajos de investigación en Estados Unidos. El sildenafil
(Viagra) actúa inhibiendo la 5-fosfodiersterasa del músculo liso lo que permite mejorar y
mantener una erección. Para su efecto debe haber una estimulación sexual previa y el
resultado positivo se obtiene en alrededor del 70% de los hombres con disfunción eréctil
de diferentes etiologías. En diabéticos este resultado es menor.
La disponibilidad de esta droga ha hecho que se hayan tratado en el mundo millones de
parejas con este problema y constituye la forma de tratamiento más utilizada
actualmente. Los efectos colaterales son menores; puede producirse un sinergismo de
acción con los derivados de la trinitrina utilizados en la insuficiencia coronaria, por lo
cual se contraindica en estos pacientes que estén utilizando este tipo de fármacos. En
casos excepcionales se han descrito también algunos efectos retinianos de confusión de
colores.
Otra droga que está por salir al mercado farmacológico es la apomorfina (Uprima), la
que produce una erección a través de una acción central mejorando la respuesta sexual
a la estimulación.
El tratamiento hormonal a base de testosterona está indicado en los casos de
hipogonadismo y en los pacientes que por edad tienen deficiencia en los niveles
plasmáticos de esta sustancia. Se puede dar en forma oral o parenteral y su acción
principal es la de mejorar la libido. Está contraindicada el los pacientes con
antecedentes de cáncer prostático o que tengan antígeno prostático plasmático elevado.
Respecto a los ansiolíticos se han tratado los casos de eyaculación precoz con fluoxetina
previa al acto sexual. Mejores resultados se han obtenido en estos casos con la
sertralina en dosis de 50 mg indicados 1 a 2 horas antes de la relación. La sertralina
produce además de la acción ansiolítica un retardo central del orgasmo y eyaculación.
Gracias al mayor conocimiento de la fisiología y fisiopatología de la erección, es posible
hoy diagnosticar adecuadamente a los pacientes portadores de disfunciones eréctiles y
establecer un tratamiento específico para diferentes aspectos del problema. Los
diferentes tratamientos descritos tienen buen resultado con un escaso porcentaje de
complicaciones. El advenimiento de nuevas drogas orales para tratar esta afección está
cambiando radicalmente el manejo de la impotencia con la posibilidad de rehabilitar un
gran número de pacientes con terapias menos agresivas.
