ANEXO TÉCNICO No.
4 NUMERO DE AUTORIZACION: 23035127
AUTORIZACION DE SERVICIOS Y/O DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
FECHA: 2023-10-17 HORA: 16:26
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S. CODIGO EPSS40
INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)
Tipo Documento
Nombre Número documento
ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE YOLOMBO NI 890981536
Código 058900243101 Telefono 1 6048654859
Dirección
CR 24 N 13-466 EL REPOSO
Departamento
ANTIOQUIA Municipio YOLOMBO
DATOS DEL PACIENTE
PETIT CASTELLANO NOREXCY DE LOS ANGELES
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento De Identificación Número documento de identificación Fecha de nacimiento
PT 6821305 2007-02-17
Dirección de Residencia Habitual
SD BENGALA PARTE BAJA Teléfono 3107264646
Departamento
ANTIOQUIA Municipio YOLOMBO
Correo electrónico
Teléfono celular 3192244606
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización: Cama
Servicio Medicina General (Consulta Ext) Diagnostico Principal Z000 - Examen medico general
Manejo integral según Guía de
Código CUPS Cantidad Descripción
890206 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR NUTRICION Y DIETETICA
2023-10-06
Observación
NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 18693313 Fecha 2023-10-09 Hora 15:35
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago: 0%
Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción: 4 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del prestador:
Aplica cobro:
Cuota Cuota de Valor en pesos Porcentaje %
Copago Exento cobro 0 0%
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre de quien autoriza Cargo o actividad
curreaag (CATALINA URREA AGUIRRE) AUTORIZADOR SAVIASALUD
Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas
La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias
Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683
SAVIA SALUD EPS
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