Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

Universidad de Ciencias Médicas

Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora”

Departamento de Medicina Interna

Facultad No. 1

“Compendio de guías para

la asignatura de
Propedéutica Clínica y
Semiología Médica”
Autores:
Est. Joel Reynaldo Chiang Borges
 Estudiante de 5to año de la Carrera de Medicina. Alumno Ayudante de
Medicina Interna

Est. Frank Ariel Castañeda Urdaneta

 Estudiante de 5to año de la Carrera de Medicina. Alumno Ayudante de
Cirugía General.
Est. Michel Torres Leyva
 Estudiante de 6to año de la Carrera de Medicina. Alumno Ayudante en
Neurocirugía.

Tutores:
Dr. Justo Luis Filiú Ferrera
 Especialista en II Grado en Medicina Interna. MsC. en Enfermedades
Infecciosas.
 Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

Dra. Cibelis García Rochet

 Especialista en I Grado en Medicina Interna. MsC. en Urgencias Médicas en
APS.

Santiago de Cuba
2019
``Año 60 del triunfo de la Revolución´´
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

Prólogo:

La exigencia cada vez mayor de la Medicina cubana y sus estudiantes, nos obliga
a desarrollar una minuciosa revisión, a la actualización y profundización de cada
aspecto relacionado con la Propedéutica Clínica y Semiología Médica en
concordancia con los avances de la Medicina en su afán diario.

El aumento gradual y en ascenso de diferentes enfermedades y la necesidad real

de aumentar el nivel semiológico de nuestros profesionales obligan a las nuevas
generaciones a precisar de estrategias más certeras, pues como dijera nuestro
Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz (1980) “El futuro de Cuba tiene que ser
necesariamente de hombres de ciencia”

La confección de esta guía con vistas a la mejor preparación del futuro profesional
de la salud, constituirá, sin dudas, una oportunidad para mejorar expectativas que
contribuyan al cumplimiento de los objetivos de la asignatura, de graduar médicos
con un profundo amor por su profesión y convencidos de que el método clínico
constituye una de las herramientas más sustanciales para el médico en ejercicio
de su profesión; así como fomentar y estrechar aún más los conocimientos
cardinales para venideras disciplinas.

Esta guía fue confeccionada por los estudiantes Joel Reynaldo Chiang Borges y
Frank Ariel Castañeda Urdaneta (estudiantes de la Carrera de Medicina), con el
apoyo de los profesores del servicio de Medicina Interna, en especial el Dr. Justo
Luis Filiú Ferrera; todo esto trazado con el objetivo de facilitar la comprensión y
confección de la historia clínica y el orden lógico del examen físico, armas
primordiales para el médico para corroborar todo diagnóstico.

Gracias.

Los autores
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

 Modelo de Historia Clínica:

Anamnesis: Próxima Motivo de ingreso

HEA

Remota

General

Examen Físico: Regional

Por aparatos y sistemas (respiratorio, cardiovascular, digestivo,

Genitourinario, hemolinfopoyético, endocrino, nervioso)

 Anamnesis Próxima:
I. Datos personales o de identidad:
1. Nombre y apellidos
2. # de carné de identidad
3. Domicilio y procedencia
4. Edad
5. Raza
6. Sexo
7. Ocupación

II. Motivo de ingreso (MI): Síntoma, queja o motivo más importante que conllevó al paciente a acudir al
médico (lo que el paciente refiere)(no se ponen palabras técnicas, ni diagnóstico)
Ej: fiebre, dolor de cabeza, vómitos, dolor de boca del estómago, náuseas, etc.

III. Historia de la enfermedad actual (HEA): descripción de los síntomas (el pacte relata lo que le
sucede)(no se pone edad)(se describen las patologías crónicas no transmisibles, medicamentos,
dosis y edad desde que la padece)

Cronopatograma: (preguntas): ¿Desde cuándo?

¿Cómo?

¿Dónde?

¿Por qué?
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

Se debe comenzar por: Paciente con antecedentes de salud anterior

Paciente con antecedentes de_____ diagnosticado hace ___años y

por lo cual lleva tratamiento con ____

Síntomas que se preguntan:

1. Dolor: nota: recurso nemotécnico: ALICIA FREDUSA

A- aparición
L - localización
I – intensidad (leve, moderado, etc.)

C - carácter: punzante, ardiente, constrictivo, tipo cólico, quemante.

I – irradiación (donde se manifiesta o hacia donde se le corre el dolor)

A – alivio (cómo se alivia el dolor: acostado, caminando, sentado, etc.)

FRE – frecuencia (cuán frecuente es ese dolor)

DU – duración (cuándo aparece y cuando desaparece)

SA - síntomas acompañantes (si se acompaña de fiebre, vómitos, sudoración, tos, etc.)

2. Vómitos:
 Numero de vómitos al día
 Si están precedidos o no de náuseas
 Si lo están son de origen periférico y no tienen que ver con el S.N.C
 Si no lo están son de origen central y tienen que ver con el S.N.C (proyectil)
 Contenidos: si presenta bilis, restos de alimentos, si son fecaloideos, cantidad, etc.

3. Diarreas:

 Número de diarreas
 Cantidad
a) Diarreas altas (escasas en frecuencia y abundantes en cantidad) giardia principalmente.
b) Diarreas bajas (abundantes en frecuencia y escasa en cantidad) amebas, shigelas, salmonellas.
 Características: pastosas, semipastosas, líquidas, con flemas, con sangre, etc.
 Cólicos
 Tenesmo rectal
 Color
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

 Síntomas acompañantes

4. Síndrome adénico:

1. Astenia
2. Anorexia
3. Pérdida de peso
4. Fiebre
5. Adenomegalias

5. Fiebre:

 Aparición
 Grados y si se constato termométrica mente
 Si están precedidas o no de escalofríos
 Hora del día en que aparece
 Duración
 Con que cede la fiebre
 Si se acompaña o no de sudoración
a) La sudoración es abundante en el paludismo y en la TB
 Síntomas acompañantes
 Número de veces al día

6. Cuadro respiratorio:

 Lo primero que aparece es la tos

 Disnea
 Dolor en el pecho
 Fiebre
 La tos puede ser seca o húmeda (se acompaña de expectoración) se pregunta el color (blanca,
amarilla, verde, purulenta, con estrías de sangre)
 Hemoptisis: precedida de tos, la sangre es oxigenada, roja brillante, espumosa, rutilante, pH normal o
alcalino.
Por todo esto hay que diferenciarla de la hematemesis que consiste en la expulsión
de sangre por la boca proveniente del aparato digestivo, dicha sangre es desoxigenada, oscura, ya que se
ha oxidado con HCL. Es ácida con restos de alimentos y muy importante precedida de vómitos. Clínicamente
la hemoptisis puede confundirse también con: epistaxis, gingivorragia.

Cuando se utilizan broncodilatadores, estos se oxidan y dan lugar a una secreción parecida a la sangre.

 ¿A qué hora se le agudiza la tos?

Ejemplo: en el absceso de pulmón es más frecuente por la mañana

 Si es fétida o no
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 Cantidad de esputo
 Si la tos es seca es que nos encontramos en el comienzo de la enfermedad o que esta es crónica
 Vómitos
 Síntomas acompañantes

7. Disnea
 ¿Cuándo aparece?
 ¿En qué posición se le quita?
 Intensidad
 Si se acompaña o no de cianosis

 Anamnesis Remota:

1. Antecedentes patológicos personales (APP): Si padece de otra patología que no se describió en

la HEA. Ej: litiasis, artrosis, sarampión, varicela, tos ferina, difteria, rubéola, escarlatina, fiebre
tifoidea, influenza, amigdalitis, etc.
2. Antecedentes patológicos familiares (APF): herencia, antecedente genéticos, de qué padecen sus
padres, hermanos, hijos, abuelos (dígase diabetes mellitus, hipertensión arterial) si están vivos, si
sus hijos padecen alguna enfermedad.
3. Hábitos tóxicos: café, tabaco, drogas farmacéuticas lícitas (clordiazepoxido, nitrazepam, etc.) o
ilícitas (marihuana, cocaína, clarín, etc.) Precisar cantidad en días y años de consumo.
4. Reacción a medicamentos: yodo, penicilina, tiomersal, dipirona, salicilatos, sulfas, etc.
5. Operaciones: de qué lo han operado (vesícula biliar, corazón, apéndice, etc.), cuántas veces.
6. Transfusiones: año, cantidad y número de veces. Preguntar si le han transfundido suero, sangre,
crioprecipitado, plasma, concentrado de plaquetas, en fin algún tipo de hemoderivados y si hizo
reacción.
7. Traumatismos: accidentes, fracturas, etc. Mencionar lugar de fractura o de trauma.
8. Género de vida: Condiciones de la vivienda (piso de tierra o no, servicio sanitario o letrina y si es de
uso exclusivo, hacinamiento, agua potable por tubería o pila o pozo, animales domésticos, horas de
trabajo y horas de recreo.
9. Vacunaciones: si recibió el plan de vacunación completo.
10. Historia psicosocial: Parto (si fue eutópsico o distópsico/cesárea, intra o extrahospitalario),
desarrollo psicomotor (si recuerda si caminó y habló en el período adecuado, en que mes sonrió,
gateó, control del esfínter anal y vesical), escolaridad (a qué edad comenzó la escuela, como fue su
aprendizaje , nivel de escolaridad), ocupación (historia laboral, cuántos trabajos ha tenido, trabajo
actual), relaciones interpersonales (relaciones entre sus compañeros de trabajo), matrimonio (a qué
edad tuvo sus primeras relaciones sexuales, a qué edad se casó, embarazo en adolescencia,
cuántos matrimonios ha tenido, relación entre hijos y su pareja), creencias religiosas (que tipo de
religión pertenece), relación entre vecinos, organizaciones políticas, satisfacciones e insatisfacciones
(satisfecho o no con las necesidades básicas y el ingreso al hogar).
11. Alimentación: buena, regular, mala.
12. Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

1. Aparato respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis (expectoración de esputo hemoptoico o

de sangre fresca procedente del aparato respiratorio, vómica, cianosis, dolor torácico. (si no tiene se
pone: no se describen o no refiere síntomas)

2. Aparato cardiovascular: dolor precordial, disnea, palpitaciones, edema, cefalea, astenia (sensación
generalizada de cansancio, fatiga, debilidad física y psíquica), acroparestesia, lipotimias, epistaxis,
vértigo (sensación alucinatoria de movimiento de los objetos que nos rodean o de nuestro propio
cuerpo), síncope (paro cardiorrespiratorio).

3. Aparato digestivo: disfagia (dificultad para tragar), pirosis (sensación de quemazón del esófago debido
al ácido gástrico), acidez, dolor(características), cólicos, nauseas, vómitos, hematemesis (vómitos con
sangre procedente del tubo digestivo alto), enterorragia, intolerancia alimenticia, aerogastria,
aerocolia, diarrea(características), tenesmo rectal, constipación (estreñimiento), ictericia, hemorroides,
dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho, etc.

4. Aparato genitourinario: dolor lumbar, hematuria (presencia de sangre en la orina), uretrorragia,

nicturia (aumento de la frecuencia en la micción nocturna de orina), disuria (dolorosa e incompleta
expulsión de la orina), polaquiuria (aumento del número de micciones durante el día), retención,
incontinencia, tumor, fístulas, cálculos, orinas turbias, exudación uretral, impotencia, erotismo, dolor
en hipogastrio, tenesmo vesical, etc.

5. Sistema ginecológico: (paciente femenino) ultima menstruación

Fórmula menstrual = número de días menstruando/ cada que tiempo
Menarquia, menopausia, leucorrea, gesta para abortos, metro menorragia, amenorrea (ausencia de la
menstruación), tumor, dolor (características), frigidez (bajo nivel de interés sexual), etc.

6. Sistema hemolinfopoyético: adenopatías, bazo, púrpuras, fragilidad capilar, dismenorrea

(menstruación dolorosa), equimosis, petequias, astenia (cansancio), etc.

7. Sistema nervioso: cefalea (dolor de cabeza), vómitos, traumas craneales, convulsiones (comienzo y
forma), alteraciones de la personalidad, sensoriales (visión borrosa), motoras, de los sentidos, de la
vista, de la audición, olfato, gusto, tacto, dolor en músculos.

8. Sistema endocrino: relativo a: hipófisis, tiroides, paratiroides, páncreas, suprarrenal, ovarios,

testículos. Polifagia (necesidad de comer), polidipsia (aumento anormal de la sed), poliuria (aumento
del volumen de orina).

9. Sistema osteomioarticular: dolor en brazos, articulaciones, etc.

Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

10. Otros datos: astenia (cansancio), anorexia (falta de apetito), pérdida de peso, fiebre, sangramientos,
etc.

 Examen Físico General:

 Biotipo:
Longilíneo:(ángulo costoesternal agudo) predominan diámetros verticales, ángulo epigástrico agudo
predisposición a las úlceras pépticas, TB, propenso a enfermedades respiratorias.

Brevilíneo: (ángulo costoesternal obtuso) predominan diámetros transversales, ángulo epigástrico obtuso

Normolíneo: (ángulo costoesternal es recto o de 90 grados) predominación de las enfermedades

cardiovasculares, HTA.

 Deambulación del paciente:

A la inspección se verifica la deambulación del paciente.

Registro: Normal, sin dificultad, con dificultad, no deambula.

 Marcha: (estilo con el que desplaza el paciente)

Tipo de marcha que presenta, puede ser normal o patológica

 Decúbito: (posición que adopta el paciente en el lecho)

1. Activo: - indiferente (posición adoptada normal)
-obligado o forzado (posición que adopta para el alivio de su patología)

2. Pasivo: pacientes graves, en coma, que adoptan cualquier posición

 Facies:
Expresión de la cara: facie hipertiroideo, respiratorio, adenoideo, aórtico, etc.

 Piel: (Véase anexo 1)

Se explora en sentido céfalo-caudal (simétricamente se mide en uno, luego en otro y luego comparo). Se
describe piel acorde con su edad, sexo y raza.

Aquí se describen:

 Temperatura: fría, normal, caliente

 Humedad (turgencia): seca o húmeda
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

 Textura: suavidad, que se pierde en el anciano

 Elasticidad: se pierde con los años, no hay en el anciano.
 Pigmentación (color): pigmentación anormal o zonas de despigmentación anormal.
En caso de que existan lesiones debemos señalar:

Si existen lesiones debemos señalar:

- Localizada o difusa
- Forma (regular o irregular)
- Bordes definidos o no
- Tendencia a confluir.
- Coloración de la lesión: hipercrómica, hipocrómica, acrónica, eritematosa.
- Formación de relieve.
- Sensibilidad de la piel, en la lepra las lesiones son anestésicas.
- Descamación.
- Vesiculares, pápulas, máculas, póstulas, roncha o abones, ampollas o flictenas, costras, escaras.
- Diámetro de la lesión: debe ser lo más preciso posible, en mm o cm.
- Si existen cicatrices deben ser descritas (localización, forma, disposición: longitudinal, oblicua o
transversal.
- Si existe dehiscencia de la herida.
- Excoriaciones.
- Úlceras.

 Faneras:
Pelos: se exploran cabellos, vellos, pelos propiamente dichos (brillo, elasticidad, distribución e implantación)

Uñas: se explora color, brillo, llene capilar, estrías longitudinales, lúnulas, limpieza.

 Mucosas: (se explora color y humedad)

- Normocoloreadas, hipercoloreadas o hipocoloreadas.
- Húmedas o no.
- Presencia de tinte ictérico (flavínico, rubínico, verdínico y melánico).
- Se exploran la mucosa conjuntival, nasal, oral, yugal, vaginal, anal, uretral

 T.C.S (Tejido celular subcutáneo):

Explorar si está infiltrado o no, si lo está decir dónde.

Edema por líquido: edema con godet

Edema por mucopolisacáridos: mixedema

Edema por aire: enfisema

Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

 Panículo adiposo:
Conservado, disminuido o aumentado.

 SOMA:
Examinar huesos, músculos y articulaciones de M.S y M.I (hombros, codos muñecas)

 Temperatura:
Constatarla termométricamente.

 Talla:
Se da en cm

 Peso:
Se da en Kg

Ejemplo: paciente normolíneo que deambula sin dificultad, que guarda un decúbito activo indiferente, cuya
facie y marcha no recuerda ningún proceso patológico.

 Examen físico regional:

1. Cabeza: (cráneo y cara)

Configuración, volumen, simetría o deformidades.

Cara: cejas, posición de los ojos, nariz, boca, orejas (implantación baja, alta o ausente)

Aspecto y configuración (distribución de los pómulos)

Cráneo: se inspecciona, se palpa, para ver si existe irregularidad ósea, dolor a la palpación

Se describe: cara y cráneo normoconfigurado

2. Cuello:
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

Inspección: forma del cuello, posición, movimientos del cuello, si es visible el tiroides. Si realiza los
movimientos propios de la articulación (antero flexión, retroflexión, latero flexión y rotación), si lo realiza con
dolor o sin dolor.

Palpación: adenomegalias existentes, tráquea central y desplazable, fosas supraclaviculares, se explora el

tiroides y se describe.

Se registra: Cuello simétrico, corto, con movimientos fisiológicos conservados, tráquea central y desplazable,
tiroides no visible ni palpable, no adenomegalia.

Maniobras para palpar el tiroides:

1) Quervain: nos paramos detrás del paciente y con ambas manos le palpamos el cuello a ambos
lados de la traquea, al igual que lo mandamos a tragar para sentir o no aumento de volumen del
tiroides, el cual desciende por debajo del cartílago tiroideo.
2) Criller: esta se realiza con una mano y después con la otra, con la mano que se va a palpar con el
dedo pulgar desplazamos la traquea hacia el lado de la misma mano y con los otros dedos
palpamos al otro lado de la traquea, así mismo se hará con la otra mano.
3) Lahey: esta se realiza con ambas manos con los segundos y tercer dedos de una mano de
desplaza la tráquea hacia el lado de la otra mano y con esta última todos los dedos (se palpa este
lado), cuando se vaya a palpar el otro lado de la traquea será viceversa.
4) Marañón: mediante esta se aprecia el bocio endotorácico, el paciente al realizarla presenta tos,
disnea y cianosis. Se le manda a este que lleve la cabeza y los brazos hacia atrás.

Palpación de ganglios aumentados de tamaño (adenomegalias): se encuentran en la región

preauricular, retroauricular, submaxilar o submentoniana, parte lateral del cuello (carotídeos, espinales),
occipital, axilar e inguinales.

Descripción de ganglios:

- Localización, numero, situación (superficial o profunda)

- Consistencia: dura, blanda, elástica y renitente.
- Si presenta dolor a la palpación.
- Movilidad (adheridos o no a planos profundos)
- Superficie: lisa o irregular.
- Cambios en la coloración u otra característica de la piel que lo recubre.
- Tamaño.
- Si fístulas o drena.

3. Tórax: si es propio a su biotipo

Inspección: diámetros del tórax, examinar partes blandas, mamas.
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

Examen de mamas: apretar pezón para ver la existencia de alguna secreción.

Inspección: simetría, que sean pares, piel, areola, pezón.
Palpación: se examina una y luego otra por cuadrantes, areola y pezón.
Se registra: Tórax normoconfigurado, mamas simétricas, de tamaño normal, areola y pezón presente no
dolorosa, no secreción láctea.

4. Abdomen:
Requisitos:

 El paciente debe estar en decúbito supino o dorsal.

 Brazos a ambos lados del cuerpo.
 Bajar la cama.
 Quitar la almohada.
 Ponerse a la derecha del paciente.
Se realizan las cuatro técnicas de examen físico.

Inspección: ver los tipos de abdomen.

 Plano (persona delgada generalmente)

 Globuloso (persona gorda generalmente)
 Excavada (persona caquéctica generalmente)
Si el abdomen sigue o no los movimientos respiratorios para determinar si existe alguna patología abdominal,
tumor visible, vísceras visibles como bazo.

Si presenta alguna cicatriz decir posición, localización y remitirse al examen de piel.

Describir la circulación colateral que normalmente se aprecia en la parte superior del abdomen y en el tórax.
Precisar si es de VCS o VCI o en cabeza de medusa. (Paciente sentado.)

Palpación: se trazan dos líneas horizontales (una a nivel de la 12 costilla y otra a nivel de las crestas iliacas
superiores). Luego se trazan dos líneas verticales paralelas a la línea alba, situada a nivel de las líneas
mamilares.

El abdomen queda divido en 9 cuadrantes:

- Hipocondrio derecho - Epigastrio - Hipocondrio izquierdo
- Flanco derecho - Mesogastrio - Flanco izquierdo
- Fosa iliaca derecha - Hipogastrio - Fosa iliaca izquierda

Preguntar si existen dolores en alguna región y comenzar a palpar por la zona alejada al dolor.

Nota: existe palpación: superficial y profunda, monomanual y bimanual.

Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

Con la palpación se busca si el abdomen es blando, depresible, si es doloroso y la existencia de

visceromegalia o tumoración.

Percusión: Se dan solo dos golpes: se percute sobre todo el abdomen, siguiendo un orden. Se escribe
sonoridad abdominal normal o anormal.

Auscultación: se escuchan los ruidos hidroaéreos. Los cuales se escuchan mejor en la región peri umbilical y
el número de los mismos debe ser aproximadamente la mitad de la frecuencia respiratoria: 16-20.

Ruidos hidroaéreos: 8-10.

Para registrar el abdomen: abdomen plano que sigue los movimientos respiratorios, doloroso a la palpación
profunda en fosa ilíaca derecha, no visceromegalia, no tumoración, timpanismo abdominal normal, ruidos
hidroaéreos normales en intensidad y frecuencia (8/minuto)

Otras maniobras de abdomen:

Nota: se realiza la maniobra de Tarral.

Esta se hace positivo en la ascitis, con la ayuda de otro compañero este golpea dos o tres veces con un
dedo uno de los lados del abdomen entonces el otro con una mano deprime el abdomen en la línea alba
abdominal y con la otra palpa el otro lado del abdomen, para así sentir en caso tal de que exista la onda
liquida cuando el otro compañero percuta.

5. Región inguinal: se busca adenomegalias importantes, no banales.

6. Extremidades superiores e inferiores: simetría, deformidades

7. Columna vertebral: se busca alguna deformación y se hacen las siguientes maniobras:

- Punto de ballet
- Lassegue
- Bragard
- Neri I y Neri II
- Se palpan todas las apófisis espinosas

Desviaciones fisiológicas:

a) Lordosis cervical
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

b) Cifosis dorsal
c) Lordosis lumbar
d) Cifosis sacra

Se registra: región inguinal sin alteraciones, columna vertebral con desviaciones fisiológicas.

 Examen físico por aparatos y sistemas:

 Aparato respiratorio:
El paciente se sienta en una silla a la inversa, o sea, como si fuera a montar caballo, y pone las manos
encima del espaldar de dicha silla. El examen se hace comparativamente.

Inspección:

Tipo de tórax (normal o patológico) (si es normal es normoconfigurado)

Simetría de ambos hemitórax (abombamiento o retracciones)
Tipo respiratorio: Costal superior(mujer)
Costal inferior o abdominal (hombre)

Expansibilidad torácica:(normal, aumentada o disminuida)

Tiraje: depresión paradójica de los espacios intercostales durante la inspiración. Puede ser intercostal,
subcostal, supraclavicular e infraclavicular.
Cornaje: ruido del aire al pasar por una cavidad estrecha.
Ritmo respiratorio: normal : Inspiración
Espiración

Ritmos patológicos: Chayne Stokes, Biott, Kussmaul

Frecuencia respiratoria: 16-20 / min

Palpación:

 Expansibilidad torácica
 Vibraciones vocales (conservadas, aumentadas en la condensación , disminuidas en el enfisema o
en el derrame ) recurso: corren bien, vuelan mal y nadan peor) (localización: infraclavicular,
supraescapular, infraescapular)
 Amplitud torácica
 Frémito bronquial (determinar soplos)o frémito pleural (sensación palpatoria de estertores secos y
roce pleural respectivamente)

Percusión:
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

 Sonoridad torácica
 Se percuten los espacios intercostales (anterior, medio y posterior) fosa infraescapular. Ejemplo:
sonoridad claro pulmonar.

Auscultación:

 Soplo glótico (presente o no ventilación), en la orquilla del esternón

 Respiración broncovesicular (normal o no: distribución ) en los laterales de t4
 Murmullo vesicular (normal o disminuido: hematosis en los campos pulmonares )
 Estertores: secos (roncos y sibilantes), húmedos (crepitantes, subcrepitantes), estos últimos se
mueven de lugar al toser o al movilizarse el paciente a diferencia de los crepitantes que se
mantienen en el mismo lugar.
 Auscultación de la voz normal y cuchicheada ( con esto se explora la broncofonía y la pectoriloquia
áfona)

 Registro del aparato respiratorio:

Inspección: Tórax simétrico, de acuerdo al biotipo. Paciente con tipo respiratorio (costal superior, costal o
diafragmático), respiración rítmica, buena expansibilidad torácica. F.R.12-20 respiración x min.

Palpación: Buena expansibilidad torácica que se comprueba con la maniobra de vértices y de bases,
vibraciones vocales conservadas.

Percusión: Sonoridad pulmonar conservada.

Auscultación: Murmullo vesicular conservado, auscultación de la voz normal y cuchicheada (pectoriloquia

áfona) no se definen sílabas ni palabras.

 Aparato cardiovascular:

Inspección y palpación:

Inspección de la región precordial del paciente, región que abarca el hemitórax izquierdo, lugar que
abarca el corazón se observa el tórax por la parte anterior y lateral. Puede existir:
 Abombamiento, simetría , circulación colateral
 Depresión
 Cambios de coloración y otras alteraciones de la piel que la recubre
 Se informa: no deformidad precordial
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

Latido de la punta: normalmente se encuentra en el 5to espacio intercostal a nivel de la línea media
clavicular, puede ser visible o no y palpable.

Si hay estremecimiento catario o Thrill: sensación palpatoria de soplos cardíacos

Ejemplo: en pacientes con cardiomegalia el ventrículo izquierdo crece y el latido de la punta se desplaza
hacia fuera

El hecho de que se vea o no, no quiere decir que sea patológico

Área normal de 2 – 3 cm del latido de la punta

Se informa: latido de la punta visible y palpable en 5to espacio intercostal a nivel de la LMC en un área
no mayor de 3 cm. Si está desplazado decir cuántos cm hacia arriba, hacia abajo o hacia fuera.

Latidos de la punta patológicos:

 Latido negativo: en vez de hacer relieve hace depresión paradójica, generalmente por hipertrofia
del ventrículo derecho , puede estar en epigastrio
 Latido en escalera: dos latidos débiles en vez de uno debido a hipotonía de la pared ventricular
(ventrículo flácido) que protruye en la fase de llene rápido. Ejemplo: ritmo de galope, miocarditis.
 Latido universal: se produce la elevación de toda la región precordial, toda la pared es proyectada
hacia fuera por la gran hipertrofia ventricular, puede deberse a un tumor retrocardíaco o prevertebral
o insuficiencia aórtica.
 Puede aparecer latido de las arterias intercostales (coartación aórtica)
 Latido en cúpula o bola de billar: el latido es tan amplio y fuerte que se forma una bola de billar,
área mayor de 3 cm. Ejemplo: estenosis e insuficiencia aórtica. Latido de la punta se observa en
posición oblicua.
 Roce pericárdico.
 Presencia de thrill (estremecimiento catario): sensación palmatoria de un soplo cardiovascular,
para poderlo encontrar tiene que ser por encima de 4-6 la intensidad del soplo.

Percusión:

No se realiza generalmente, de hacerse se pondrá: submatidez cardíaca normal o anormal.

Auscultación:

Se auscultan los ruidos cardíacos y se busca la existencia de soplos.

Focos de auscultación:
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

- Tricuspídeo: a nivel del apéndice xifoides del esternón

- Mitral: coincide con la punta del corazón
- Pulmonar: 2 EII
- Aórtico : 2 EII
- 2do foco aórtico o foco de ERB: 4 EII debajo del foco pulmonar.

Ruidos cardíacos:

Normalmente existen 2 ruidos cardíacos principales: 1ro y 2do, estos se escuchan mediante la sgte forma:
1er ruido------------pausa------------2do ruido

(Dom) (Lup)

Cuando se sientan estos ruidos en otras formas se dice que estamos en presencia de una arritmia.

- Ver si los ruidos cardíacos son rítmicos y audibles.

Soplos: (afección de las válvulas):

 Tono: puede ser grave o agudo. (alto o bajo)

 Timbre: puede ser suave, rasposo o áspero, en chorro de vapor (sonido al que se asemeja el
soplo)
 Duración: que lugar ocupa dentro de la sístole o la diástole
- Holosistólico: toda la sístole; holodiastólico: toda la diástole.
- Melosistólico o melodiastólico: ocupa una parte de la sístole o la diástole.
- Protosistólico o diastólico: inicio
- Mesosistólico o diastólico: medio
- Telesistólico o diastólico: final
 Intensidad: se da en grados / 6. Ejemplo: 2/6; 4/6
Grado 2: se ausculta con cámara acústica, es casi imposible escuchar

Grado 3: en condiciones de silencio se escucha

Grado 4: de mediana a gran intensidad

Grado 5 y 6: frémito palpable y se definen bien sus características.

 Localización: tricuspídeo, mitral, pulmonar y aórtico ( si es muy intenso se dice en el epicentro)

 Ubicación: sistólico o diastólico o sistodiastólico.
- Sistólico coincide con el pulso
- Diastólico no coincide con el pulso
- sistodiastólico se escucha con y sin el pulso
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

 Irradiación: puede ser soplo primario mitral y entonces irradiarse hacia otros focos u otras
zonas.
 Modificación:
- Con la respiración
- Con el ejercicio
- Con el cambio de posición
 Si existe thrill, entonces el soplo tiene una intensidad de 4,5,6/6.nunca 1,2,3/6

Frecuencia cardíaca central: se ausculta cuántos latidos por minuto en el corazón

 Sistema arterial periférico:

1. Se buscan los pulsos arteriales periféricos y se comprueba si están presentes y si son sincrónicos,
realizándolo comparativamente.
 Pulso temporal: con el 2do y 3er dedos, nunca con el 1ro
 Pulso carotídeo: no se palpan los 2 al mismo tiempo porque se encuentra cerca del seno carotídeo y
la estimulación de estos al mismo tiempo produce bradicardia, lipotimia y puede provocar paro.
 Pulso axilar: en la fosa axilar.
 Pulso humeral
 Pulso radial
 Pulso cubital
 Pulso femoral: región inguinal
 Pulso poplíteo: hay que flexionar la pierna del paciente
 Pulso pedo: se palpa en el dorso del pie
 Pulso tibial posterior: por detrás del malévolo mediar o interno
- El pulso más usado es el radial y se busca en 1 minuto (FC)

2. Tensión arterial (T/A): - acostado

- sentado

- de pie

 Siempre debe ser en el brazo derecho

 Las gomas deben quedar hacia el hueco de la articulación del codo
 Se envuelven 4cm por encima de la línea que divide el brazo del antebrazo
 Debe pasar un dedo a todo alrededor, para que no quede ni flojo ni muy apretado
 El brazo debe encontrarse descansado en posición anatómica
 Se lleva aproximadamente hasta 200 mm/Hg , se deja salir el aire 1 a 2 mm/Hg/seg
aproximadamente hasta que marque la presión máxima y la mínima.
 El manómetro debe quedar aproximadamente al mismo nivel del corazón.
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

 Sistema venoso periférico:

1. Presencia o no de dilataciones venosas. Localización
2. Presencia de ingurgitación yugular (expresión de hipertensión venosa)
3. Reflujo hepatoyugular: se acuesta el paciente y se lateraliza el cuello para que se nos haga visible el
mismo, luego se oprime el hipocondrio derecho (hígado) y se observa si se produce ingurgitación
yugular.
4. Circulación colateral: se observan dilataciones venosas en la parte inferior del tórax y parte superior del
abdomen (paciente sentado). Ver si se llena o no con la maniobra de presión o vaciamiento de la vena.
- Si se llena de arriba abajo (VCS)
- Si se llena de abajo hacia arriba (VCI)
Ver si aparecen dilataciones venosas en la región supraumbilical (vena porta)

Cabeza de medusa: Cuando alrededor del ombligo aparecen dilataciones teniendo como centro dicho
ombligo e irradiándose hacia la periferia.

 Registro de examen físico cardiovascular:

Inspección y Palpación: (2 Alternativas)

1. Latido de la punta visible en 5to espacio intercostal línea medio clavicular, único, rítmico y que abarca
un área de 2 a 3cm de diámetro.
2. Latido de la punta no visible pero palpable en 5to espacio intercostal línea medio clavicular, único,
rítmico y que abarca un área de 2 a 3cm de diámetro.

Percusión: Área de matidez cardiaca dentro de los límites normales.

Auscultación: Ruidos cardíacos rítmicos de buen tono, intensidad y timbre, no desdoblamientos. T.A.: 120/80

 Sistema Arterial Periférico:

Pulsos presentes y sincrónicos, de buena amplitud y ritmo.

Pulso: 80 latidos x min.

 Sistema Venoso Periférico:

Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

Inspección y Palpación: De los miembros inferiores llenado vascular dentro de los límites normales, paredes
de los vasos fáciles de deprimir, pulso venoso yugular: visible.

Vaciamiento venoso total y rápido al situar al paciente en decúbito dorsal con elevación del miembro inferior.

Prueba de Trendelemburg y de Perthes negativa

 Aparato digestivo:
1. Boca:

Cerrada labios: aumentados de volumen

Enrojecimiento

Presencia de tumor. Ejemplo: hemangioma

Labio leporino

Cambio de coloración ( cianóticos o pálidos)

Describir si existen agrietamientos en los labios (fisuras)

Comisura labial: desviación

Muguete (llamado sapito)

Presencia de herpes

Raigas, queilitis

Abierta:

 Se observan los labios por dentro ( mucosa oral), carrillos, para ver si hay
Alteraciones (mucosa yugal)

 Presencia de máculas, tumores.

 Manchas, lesiones de leucoplasia (blanquecina). Se aprecia casi siempre en fumadores.
 Zona enrojecida, dolorosa.
 Presencia de punticos blancos ( lesiones por moniliasis en paciente inmunodeprimidos)
 Presencia de aftas
 Se observa también el paladar duro y blando.

a) Dientes:
Implantación y distribución adecuada o no
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

Mala oclusión de los dientes( cuando sale un diente casi encima de otro por disminución de la
capacidad de la arcada dental: adaquia)
Arcadas superiores e inferiores completas e incompletas( si falta algún diente decir: dientes
incompletos en arcada superior o inferior)
Si existe adentía ( no presencia de dientes) decir cuales están ausentes
Caries: es un signo de sepsis oral.
Percibir el olor de la boca (halitosis o no).
Diastema (espacio mayor del normal entre dientes)

b) Lengua:
 Debe ser central y simétrica
 Para su estudio se divide en dos regiones:
2/3 anterior: aquí encontramos papilas gustativas

1/3 posterior: aquí encontramos tejido linfático

 Tamaño: debe ser proporcional con el de la persona. Puede existir macrología o micrología.
 Coloración de la lengua
 Presencia o no de papilas
 Humedad
Lenguas patológicas:

1. Lengua saburral ( blanquecina, sucia )

2. Lengua cerebroide o escrotal.
3. Lengua negra ( en el 1/3 posterior aparece una coloración negra y encontramos vellos
4. Lengua en mapa geográfico
5. Lengua romboide

2. Orofaringe:

Se deben observar las estructuras que componen en istmo de las fauces

- Úvula: (localización centralizada y si se encuentra normal) (movilidad y contrición).

- Amígdalas:
Para ver las amígdalas y la úvula hay que utilizar un depresor, las amígdalas que se ven son palatinas, de
estas ver:

- Coloración ( rosado claro, o rojizo normalmente )

- Pilares anteriores y posteriores
- Tamaño ( si están hipertrofiadas o atrofiadas )
- Presencia de exudado pultaseo ( puntos blancos llamados placas )
- Examen de los pilares que rodean a las amígdalas palatinas (anteriores y posteriores)
- Examen de la pared posterior de la faringe para saber si hay faringitis. Donde se enrojece s hace
prominente e incluso puede existir exudado blanquecino.
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

3. Hígado:

El borde superior se encuentra entre el 5to y 6to espacio intercostal, el borde inferior no debe ser palpable
por lo que no se debe sobrepasar el reborde costal. En la palpación del hígado podemos determinar si existe
hepatomegalia o ptosis hepática.

- En al caso de la hematomegalia el borde superior se mantiene en su lugar. Lo sabemos mediante la

percusión, el borde inferior si sobrepasa el reborde costal.
- En la ptosis hepática el borde superior no se encuentra en el 5to, 6to espacio intercostal derecho, se
encuentra descendido y lo sabemos mediante la percusión, el borde inferior también sobrepasa el
reborde costal.

 Maniobras para palpar el hígado:

Maniobra mediante la palpación simple o monomanual
Maniobra de Shau-ffard o del témpano: con la mano izquierda en la región lumbar derecha
deprime la pared anterior del abdomen para ver si se siente la impresión del peloteo del hígado a
través del riñón en la palma de la mano izquierda del hipocondrio derecho.
Maniobra de Gilbert para el borde anterior, con las dos manos a nivel del ombligo ascendemos
palpando se deja 90° las dos manos, la derecha es perpendicular.
Maniobra de Mathieu: se unen ambas manos con el dedo índice de cada una a nivel del ombligo
comenzamos a ascender palpando el abdomen hasta llegar al hígado, como si el medico se palpara
el propio hígado, el dedo índice va hacia abajo.
Maniobra de Devoto: es igual a la anterior pero de pie, el paciente en posición de pie y el medico
por detrás del mismo. Se colocan las dos manos en los hipocondrios y se les manda luego a inspirar
al paciente, para así palpar si existe aumento del tamaño en el hipocondrio derecho cuando se le
manda espirar al paciente.
Nota: el hígado debe también auscultarse aunque se dice que esta técnica en el órgano no reviste
importancia.

Además: encontramos también que por estar la vesícula biliar adherida al hígado por su cara visceral
debemos de conocer el punto doloroso de la misma, para ello realizamos:

 Maniobra de Murphy: palpamos el punto que se encuentra al nivel de la 12 costilla (reborde

costal) derecho en intersección con la línea mamilar derecha o la línea medio-clavicular derecha,
dedos en forma de gancho.
Esta se hace positiva cuando existe colestasis o sea disminución de la excreción biliar con estrechamiento o
trastornos de los conductos biliares, existe además las maniobras de Abrahams y la de Fiessinger.

4. Tacto rectal:
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

Debe realizarse en un lugar privado para cuidar el pudor del paciente, se utiliza un par de guantes y un
lubricante ( vaselina ) para no causar daño ni dolor en el paciente, se observa la piel de la región perianal para
precisar la existencia de ulceras, fistulas, hemorroides, prolapsos, fisuras, etc. Se precisa también si existe
diferencia en la piel que rodea al ano.

Luego se hace contacto con el índice en el esfínter anal para comprobar la tensión el mismo, luego
suavemente se introduce el dedo en el recto, se palpan las paredes así como la presencia de heces en la
ampolla rectal. Hasta aquí se hace en la mujer, pero en el hombre se palpa la próstata determinado su
localización, tamaño, consistencia y la presencia de dolor así como su superficie.

En la palpación del páncreas existen tres maniobras:

 Método de Grott
 Método de Mallet-Guy
 Punto pancreático de Desjardins

Para informar el aparato digestivo se pone por ejemplo: boca abierta y cerrada, sin alteraciones, orofaringe,
úvula, amígdalas, pilares anteriores y posteriores y pared posterior, sin alteraciones, hígado: borde superior
5to espacio intercostal derecho, borde inferior no rebasa el borde costal, tacto rectal: esfínter con buen tono,
paredes sin alteraciones, ampolla rectal ocupada, próstata normal en tamaño y consistencia.

 Sistema genitourinario:
1. Inspección:
Se observan ambas regiones lumbares (derecha e izquierda) y se comprueba si presentan depresiones o
adovedamientos, así como también signos flogísticos en la piel de la misma.
Inspección de genitales externos: se observan las características de estos en ambos sexos, incluyendo
coloración, tumoraciones, anomalías anatómicas.
2. Palpación:
Esta se realiza en as regiones lumbares, se comprueba si existe aumento de la temperatura o si esta normal,
se comprueba la existencia de alguna (t), etc., luego se palpan los puntos pielorenoureterales anteriores y
posteriores.
a) Anteriores: superior: se palpan ambos puntos por fuera de los músculos rectos abdominales a
nivel del ombligo.
b) Medios: se palpan ambos puntos por fuera de los músculos rectos abdominales a nivel de las
espinas iliacas anterosuperiores.
c) Inferiores: se palpan ambos puntos un poco mas abajo, pero generalmente si se quiere estudiar se
realiza mediante el tacto rectal, coincide con la entrada del uréter a la vejiga.
d) Posteriores:- punto costovertebral: se encuentran al nivel de la 12 costilla en la articulación con la
columna vertebral.
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

- Punto costomuscular: se encuentra a nivel de la 12 costilla pero en el borde lateral del

músculo paravertebral.
 Maniobras para palpar riñón:
Normalmente los riñones no son palpables, pero podemos realizar:
 Maniobra de Guyon: se coloca la mano izquierda en la región lumbar del paciente y con la mano derecha
se deprime el abdomen por debajo del reborde costal derecho hacia la pared posterior durante la
inspiración, esto se hace hasta llegar a palpar el riñón y será solamente cuando este sea descendido o
aumentado de tamaño,( palpara la mano derecha).
 Maniobra del peloteo renal: se realiza produciendo impulsos secos con la mano izquierda en la pared
posterior específicamente en el punto costomuscular y la mano derecha se mantiene plana en la pared
abdominal anterior por debajo del reborde costal, entonces si existiera un riñón palpable o alguna
tumoración esta maniobra se haría positiva, sintiéndose los golpes que da en la mano derecha.
 Maniobra de Glenard: esta presenta tres tipos y se hace positiva cuando existe ptosis renal
 Al acecho: se coloca la mano izquierda en forma de pinza por debajo del reborde costal, con la mano
derecha comenzamos a presionar de abajo hacia arriba y de dentro hacia fuera en una línea que va
desde al apéndice xifoide hasta la mitad del pliegue inguinal.
 Captura: durante la inspiración que se le manda a hacer al paciente el riñón entra en la pinza ya
hecha con la mano izquierda.
 Escape: luego en la espiración el riñón se escapa de dicha pinza hacia arriba, o se mantiene en esta
si existe una marcada ptosis renal.

Luego se palpan los genitales (para ver consistencia)

3. Percusión:
Se realiza mediante la puñopercusión de la fosa lumbar. La cual se hace (+) si despierta o intensifica el dolor
en dicha zona.

4. Auscultación:
Se realiza en la región lumbar y su objetivo es precisar la existencia de algún soplo en los vasos renales
producido por una estenosis, la cual es la causa de hipertensión renovascular, fístulas arteriovenosas renales.
Aneurisma renovascular, etc.
Se realiza con el paciente en decúbito lateral y los muslos flexionados sobre el abdomen, debe hundirse
profundamente el estetoscopio en la región lumbar, en el paciente femenino hay que realizar el tacto vaginal
y en ambos sexos hay que realizar la exploración de los genitales externos.

 Sistema hemolinfopoyético:
1) Se buscan lesiones hemorragias en la piel, tales como petequias, equímosis hematomas, etc.
2) Se busca la presencia de adenomegalias y se describen las mismas características que observamos
en el examen físico regional, precisada su ubicación.
3) Se analiza el bazo (inspección, palpación, percusión) detallamos la existencia de esplenomegalia
- Inspección: si existe esplenomegalia observamos un abultamiento de el vientre que cruza
oblicuamente desde el hipocondrio izquierdo hasta la fosa iliaca derecha.
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

- Palpación: el bazo en el estado normal no es palpable, solo lo podemos palpar en caso de que exista
esplenomegalia o ptosis muy marcada del bazo.

Maniobras para palpar el bazo:

♥ Maniobra bimanual o decúbito dorsal: al paciente en decúbito supino, se le coloca un almohada
debajo de la cabeza, las piernas extendidas y los brazos caídos a lo largo del cuerpo, el médico a la
derecha del paciente con la mano izquierda toma las últimas costillas (XI y XII) izquierdas para
empujar suavemente la pared costal de afuera hacia adentro. La mano derecha palpa con los dedos
extendidos y paralelos a la pared abdominal de abajo hacia arriba y del ombligo al hipocondrio
izquierdo.
♥ Maniobra de Shuster: el paciente se coloca con el tórax en posición oblicua, intermedia entre el
decúbito supino y el lateral derecho. Las piernas y la pelvis en decúbito lateral derecho completo. El
miembro inferior derecho se mantiene extendido mientras que le izquierdo se flexiona la pierna
sobre el muslo y este sobre la pelvis, el tronco se mantiene el decúbito, la cabeza se sostiene
levantada por la almohada y también se coloca otra almohada detrás (en la región escapular
izquierda) , el brazo derecho debe quedar delante del tórax descansando sobre la cama y a la altura
del hombro, se palpa igual que en la maniobra bianual, el paciente no debe levantar el brazo
izquierdo.
♥ Maniobra de enganche: el paciente se posiciona de forma igual al decúbito dorsal, el medico se
coloca a la izquierda del paciente, procura abarcar con los dedos en forma de gancho el brazo que
sobresale del reborde costal izquierdo.
♥ Posición de llano: el paciente se coloca en posición oblicua o lateral derecha completa, en una
inclinación de 45° de modo tal que la cabeza y el tórax queden elevados y el abdomen y los
miembros inferiores descendidos, es decir en posición de Trendelemburg invertida.
Las matidez correspondientes al bazo se encuentra desde la IX a la xi costillas entre la línea axilar media y
posterior.

 Sistema nervioso:
Ver si el pte está ubicado en lugar, tiempo y espacio:
Interrogatorio:
1) Conciencia: paciente consciente que responde al interrogatorio, si el paciente no se encuentra
consciente entonces la encontraremos en los siguientes estados :
♥ Vigilia: cuando este normal, despierto
♥ Somnolencia : el paciente desconecta del medio pero si se estimula contesta de forma coordinada
(entre el estupor y la vigilia, tendencia al sueño)
♥ Obnubilación: el paciente desconecta del medio pero si se estimula contesta de forma coordinada
(entre el estupor y la vigilia, tendencia al sueño)
♥ Estupor: el paciente desconecta y hay que estimularlo fuertemente para que responda
incoordinadamente
Estupor: superficial, como en un sueño profundo
Profundo: estado de pre-coma (es como el estado cuando se está saliendo de una anestesia)
hay disminución de los reflejos y de la sensibilidad.
♥ Coma: superficial, como en un sueño profundo
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

Profundo: pérdida de la sensibilidad y los reflejos pero se mantienen las funciones vegetativas
Sobrepasado: pérdida de la función respiratoria, cardiovenosa, pero sin llegar a la muerte
encipática.
2) Orientación: paciente orientado en tiempo (¿que día es hoy), (es de día o de noche)
Paciente orientado en espacio (donde se encuentra)
Paciente orientado en persona (quien es usted)
3) Lenguaje: claro y coherente: si presenta dislalia, disartria, afasia sensitiva (no comprende las
palabras que se les dice) o afasia motora (comprende las palabras que se les dice pero no puede
hablar) o combinación de ambas afasias.
4) Memoria: de evocación: cuénteme algo que le sucedió.
De fijación: se le dice un número y a los cinco minutos se le pregunta.
5) Actitud: de pie y en lecho
6) Facie: puede presentar una parálisis facial central (desviación de comisura labial hacia el lado
contrario) , puede presentar una parálisis facial periférica afectaciones toda una hemicara (el
paciente al cerrar los ojos, el afectado se desvía hacia arriba y hacia afuera), facie parkinsoniana,
mirada de astrónomo (en la miastenia grave)
7) Marcha: guadañante o hemipléjica, marcha estepaje, marcha cerebelosa o atáxica, marcha
parkinsoniana, y marcha taloneante , marcha tabética

Ejemplo del registro: paciente consciente orientado en tiempo, espacio y persona, que responde al
interrogatorio con lenguaje claro y coherente con memoria de fijación y evocación conservada cuyas fascies y
actitud de pie y en lecho no recuerda ningún proceso neurológico.
Examen físico:
8. Taxia: equilibrio y coordinación
1- Estática
2- Dinámica
Estática:
Romberg simple: se le manda al paciente a que adopte una actitud de pie con los pies unidos y los brazos
extendidos perpendiculares al tronco. Luego se cierran los ojos, se hace positiva cuando el paciente pierde la
posición adoptada
Romberg sensibilizado: se manda al paciente que ponga sus pies uno tras el otro o que levante un pie a la
altura de la rodilla, con los brazos extendidos de igual manera. Luego que cierre los ojos. Se hace positiva
cuando el paciente pierde totalmente el equilibrio y sus pies pierden la posición adoptada.
Nota: en ambos tipos de Romberg el médico debe encontrarse detrás del paciente por si este ultimo tiende a
caerse no dejar que llegue a producirse alguna lesión durante la caída.

Dinámica: se le manda al paciente a realizar la siguientes maniobras

Índice - índice
Índice - nariz
Dedo - dedo
Talón – rodilla
9. Praxia: capacidad de coordinación de gestos y actitudes ya aprendidas. Puede ser:
 Transitiva (mediada por objetos) le doy un lapicero y le digo que lo utilice; peinarse
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

 Intransitiva (no mediada por objetos) lo mando a abotonarse la camisa, luego de yo haberla
desabotonado, sacar la lengua, levantar la mano, saludar la bandera, decir adiós.
 Imitativa: (el paciente imita al médico) me peino y luego que haga lo mismo que yo

Ejemplo: praxia transitiva, intransitiva, imitativa y constructiva sin alteraciones.

10. Motilidad:

Motilidad: voluntaria activa

pasiva
Involuntaria

Motilidad voluntaria:
Activa: (movimientos espontáneos del paciente y movimientos de oposición) maniobras de Barré y Mingazzini
de miembros superiores y miembros inferiores (estas maniobras miden fuerza muscular segmentaria)

a) Barré de miembros superiores: se levantan los brazos a la altura de los hombros hacia delante,
luego se latinizan las manos una frente a la otra con los dedos abiertos, puede ser sentado o parado
el paciente. Si existe un miembro afecto se tiende a cerrar los dedos y descender el brazo.
b) Barré de miembros inferiores: el paciente en decúbito prono flexiona las piernas en un ángulo de
90°. El lado afecto cae.
c) Maniobra Mingazzini de miembros superiores: se le indica al paciente que levante ambos brazos
a la altura de los hombros y mantenga las manos con la cara dorsal hacia abajo (en supinación
forzada), el lado afecto tiende a la pronación y cae.
d) Mingazzini de miembros inferiores: el paciente acostado en decúbito supino, las piernas se
mantienen separadas y flexionadas ligeramente sobre los muslos y estos sobre el abdomen. El lado
afecto no podrá ser sostenido.
Posteriormente se realizan los movimientos de oposición de cada una de las articulaciones.

Pasiva: se exploran los signos meníngeos y el tono muscular.

1) Rigidez de nuca: se hace positiva cuando el paciente se le manda a tocarse el tórax con la barbilla y
este no puede. El paciente acostado se le levanta la cabeza.
2) Maniobra de Kerning superior: el paciente acostado se le trata de levantar el tronco por la nuca
para sentarlo sin utilizar las piernas y se hace positiva, cuando flexiona ambas piernas al mismo
tiempo.
3) Maniobra de Kerning inferior: el paciente acostado se le levanta una pierna extendida y si está
afectada se le flexiona la misma.
4) Maniobra de Brutzisnki: el paciente acostado se le pone una mano en la parte superior del tórax y
con la otra se le flexiona activamente la nuca, se hace positiva cuando al mismo tiempo el paciente
flexiona las piernas.
5) Maniobra de Brutzisnki contralateral: el paciente acostado se le flexiona una pierna sobre el muslo
y este sobre el abdomen, se hace positiva cuando la otra pierna se flexiona igual, por si sola.
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

6) Signo de Lewinson: el paciente al tratar de tocarse el pecho con la barbilla abre la boca por la
rigidez de la nuca (sentado el paciente)

Involuntaria: buscar movimientos involuntarios como tics, etc.

Registro: no movimientos involuntarios patológicos, tono y trofismo conservado

11. Reflectividad:
Reflejos osteotendinosos o profundos: se percute con el martillo, pero en ocasiones poniendo
un dedo en dicha zona, o sea, golpear encima del dedo.
Reflejo Percusión Respuesta
Orbicular de los párpados (7mo a nivel de la raíz de la nariz debe cerrarse los ojos
par)
Masetérico o mentoniano (5to mentón con la boca semiabierta tiende a cerrar la boca
par)
Bicipital (4to y 5to segmento Tendón del bíceps Flexión del antebrazo sobre el
cervical) brazo
Tricipital (4to y 6to segmento Tendón del tríceps Extensión del antebrazo sobre el
cervical) brazo
Olecraneano Olecranon Flexión del antebrazo sobre el
brazo
Supinador largo o braquiorradial Apófisis estiloides del radio Flexión del antebrazo y ligera
(5to y 6to segmento cervical) supinación y flexión de los
dedos.
Cubitopronador (7mo y 8vo Apófisis estiloides del cúbito Pronación (extensión de la
segmento cervical) mano)
Medio pubiano Sínfisis pubiana Contracción de músculos
abdominales y aproximación de
los muslos
Rotuliano (2do y 4to segmento Tendón rotuliano Extensión de la pierna
lumbar)
Aquiliano Tendón de Aquiles o calcáneo Extensión del pie

Ejemplo: reflejos profundos y osteotendinosos: presentes y normales

Reflejos cutaneomucosos o superficiales:

Reflejos Estimulación Respuesta
Corneano o conjuntival (5to par) Ángulo de la hendidura ocular Contracción del orbicular de los
(trozo de algodón) párpados
Faríngeo (9no par) Velo del paladar Contracción de los constrictores
de la faringe con náuseas
Cutaneoabdominal (no se explora Sup: Línea paralela al reborde Contracción de los músculos
en obesos o de paredes flácidas) costal abdominales, retracción hacia el
(su ausencia refleja lesión mismo lado de la línea alba y del
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

medular) Medio: ombligo ombligo.

Inf: línea paralela por encima de
la línea inguinal
Cremasteriano Cara interna de los muslos Hombre: el testículo debe
ascender (comprime) y se
contrae el oblicuo mayor.

Mujer: es aducción de los

muslos con contracción del labio
mayor.

Cutaneoplantar (comprobar el Región plantar Flexión plantar

signo de Babinski)

Existen también los sucedáneos de babinski, donde la respuesta es la misma estos son:

 Maniobra de Oppenheim: se obtiene la respuesta presionando con el pulgar la cara interna de la

tibia de arriba hacia abajo.
 Maniobra de Schaffer: se logra comprimiendo el tendón de Aquiles.
 Maniobra de Gordon: se comprimen las masas musculares de la pantorrilla

Ejemplo: reflejos superficiales o cutaneomucosos, presentes y normales, no babinski, no sucedáneos.

12. Sensibilidad:
a) Superficial (táctil, térmica, y dolorosa)
b) Profunda: barognosia, batiestesia, palestesia, barestesia y estereognosia)
Barestesia: sensación de presión
Barognosia: sensación de peso
Batiestesia: actitudes segmentarias (mover el segmento e identificar la posición; ya sea con un dedo o con
un miembro)
Palestesia: sensación vibratoria (diapasón) en eminencias óseas
Estereognosia: reconocimiento de objetos y de su forma con los ojos cerrados.

 Pares craneales:
I par (olfatorio):
Se explora el olfato del enfermo. Se utiliza una torunda con la cual tapamos una fosa nasal mientras
exploramos la otra. El enfermo no debe tener ningún proceso obstructivo a este nivel como por ejemplo
catarro, infección etc., los olores que se utilizan no deben ser irritantes. Durante la exploración podemos
encontrar:

a) Anosmia: falta de olfato

b) Perosmia: confusión de los olores
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

c) Hiposmia: disminución de la olfación

d) Cacosmia: los olores son iguales a los de las heces fecales
Ejemplo: sensibilidad olfatoria normal

Il par (óptico):
Se explora:

- Agudeza visual
- Visión de colores
- Pericampimetría
- Fondo de ojo
 Agudeza visual: aquí empleamos la cartilla de Snellen. Se coloca el paciente a una distancia de 20 pies,
comenzamos a señalarle las letras grandes y así vamos descendiendo señalando las letras más
pequeñas. Cuando el paciente no ve nada decimos entonces que presenta ceguera, puede ser que
solamente vea los dedos de la mano e incluso los cuente, entonces decimos que tiene una visión en
cuenta dedos; cuando no ve los dedos y lo que ve son bultos se dice que tiene una visión de bultos.
 Visión de colores
 Pericampimetría: exploramos el perímetro visual del enfermo. El medico se sienta frente al paciente y se
tapa el ojo del mismo lado que se tapa el paciente, y entonces el explorador estira el brazo y con el dedo
o con un objeto realiza movimientos de acercar y alejar el objeto hasta dejar de verlo .que en ese
momento debe de coincidir con la misma distancia a la que el que el paciente deja de percibirlo.
 Fondo de ojo: se explora con el oftalmoscopio, se le echa midriasil u homatropina y se le dilata la pupila al
paciente. Luego entramos al campo naranja y posteriormente localizamos la mácula, la papila y los
vasos.

Ejemplo: agudeza visual, visión de colores, perimetría, campimetría y fondo de ojos sin alteraciones

III, IV y VI pares craneales:

(Se exploran juntos. Todos presentan una porción extrínseca, exceptuando el III par que también presenta
una porción intrínseca.

 III par oculomotor u ocular común.(motor)

 IV par trocear o patético
 VI par abductor o motor ocular externo

Porción extrínseca: exploramos posición, forma, tamaño y movimientos de los globos oculares, observamos
las hendiduras palpebrales, si pueden abrirse y cerrarse los ojos sin dificultad, si existe ptosis palpebral, etc.
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

Los movimientos de los globos oculares los exploramos de la forma siguiente: nos paramos frente al paciente,
le fijamos la cabeza y le mandamos a mirar hacia arriba, abajo, derecha, izquierda y lateralmente, abajo y
lateralmente: de esta manera nos percatamos si existen parálisis de los músculos por falta de inervación,
entonces el paciente no podrá dirigir la mirada hacia el lado por el cual se contrae el músculo.

III par inerva:

a) Recto superior
b) Recto inferior
c) Recto interno (medio)
d) Oblicuo inferior (menor)

IV par inerva:
Oblicuo superior o mayor

Vl par inerva:
Recto lateral o externo

III par (porción intrínseca):

Se exploran los reflejos:

a) Fotomotor: se dirige un haz luminoso hacia la pupila y se observa que la luz intensa contrae y la oscuridad
la dilata.
b) Acomodación: se ordena al paciente que mire un objeto a distancia y luego uno situado a 30 cm más o
menos, se observa que al mirar el objeto distante la pupila se dilata y al mirar el objeto cercano la pupila se
contrae.
c) Convergencia: se le manda a mirar un objeto a 30 cm y se le acerca poco a poco. Los ejes ópticos
divergen al alejarlo y convergen al acercarlo.
d) Consensual: tapo un ojo (que hará dilatación) y se observa la misma respuesta en el ojo destapado.

V par (trigémino):
Porción sensitiva: se explora en forma similar a la sensibilidad en general utilizando algodón, alfileres y
objetos fríos y calientes. Se explora la sensibilidad de la cara.
Ejemplo: sensibilidad de la cara conservada

Porción motora: se realizan movimientos de oposición de la apertura de la boca y se explora el tono y

trofismo de los músculos masetéricos y temporales.

VII par(facial):
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

Porción motora: se observan la posición de la comisura labial al hablar para detectar cualquier tipo de
parálisis facial, se puede mandar al paciente también a silbar, a tirar un beso o a reírse, se manda también a
que arrugue la frente o frunza el ceño.

Porción sensitiva: sensibilidad táctil, térmica y dolorosa del pabellón de la oreja.

Porción sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua, se describe en pedazos de papel
los sabores a explorar en el paciente, se manda al mismo a enjuagarse la boca y con un algodón impregnado
con el sabor a explorar se le pasa a una mitad de los 2/3 anteriores de la lengua y el paciente sin cerrar nunca
la boca dirá que tipo de sabor fue el que utilizó y que estará escrito previamente en los papeles. Luego se
enjuaga la boca y se exploran el resto de los sabores, esto se repite posteriormente para la otra mitad de los
2/3 anteriores de la lengua.

Vlll par (Vestibulococlear):

Porción coclear: Examen con otoscopio (bilateral) para detectar alguna obstrucción del conducto auditivo.
Audición: voz cuchicheada a una distancia de 30 cm (se va acercando si no oye)
Tic- tac de reloj: se pone el reloj y se va acercando (si no oye)
“hay que comparar “si aun no oye se le pone el diapasón en el oído
Maniobra de Weber: conducción ósea del sonido (diapasón), se pone en el centro de la cabeza (donde se
oye mas alto es el patológico)
Maniobra de Rinne: conducción aérea, se pone el diapasón en la apófisis mastoidea (cuando deja de oírlo se
lo pongo delante del oído y este debe de seguirlo sintiendo)
Maniobra de Swabach: tiempo de la conducción ósea: diapasón en la apófisis mastoidea, normal (18 seg) y
si no es en este tiempo está alterado, si oye la voz cuchicheada entonces no tengo que seguir haciendo nada.

Porción vestibular: se busca la presencia de nistagmos (horizontal y vertical)

Marcha: sobre todo la atáxica o cerebelosa (no me importa si hay otro tipo de marcha)
a) Se hace Romberg simple y sensibilizado
b)) Estrella de babinski: se le ordena al paciente que cierre los ojos y que de los 10 pasos hacia delante y
luego 10 pasos hacia atrás y así sucesivamente, si el paciente esta afectado veremos que el dibujo obtenido
simula una estrella.
c)) Índice de Barani: nos paramos a la distancia de un brazo del paciente y primero con los ojos abiertos lo
mandamos a que nos toque la punta de nuestro dedo índice con la punta del dedo de el, luego se le indica
cerrar los ojos y que realice los mismos movimientos.

IX y X par:
- Se exploran juntos.

IX nervio glosofaríngeo
X nervio vago o neumogástrico
- Lo primero que se le mira es la úvula (si esta en posición central o desviada)
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

- Se explora el reflejo faringe o nauseoso: se estimula la pared posterior de la faringe produciéndose

nauseas y en algunos casos vómitos.
- Sensibilidad gustativa del 1/3 posterior de la lengua, se explora con un galvanómetro (corriente
galvánica) siente un sabor amargo.
- Se explora el fenómeno de Vernet: se le manda al paciente que pronuncie la “A” entonces
observamos como se levanta la úvula y se contrae la pared posterior de la faringe.
- Se explora el reflejo del seno carotideo y el reflejo oculocardíaco (estos no se exploran porque
producen bradicardia, bradisfigmia, sincope y shock) se utiliza con fines terapéuticos.
- Oculocardíaco: el enfermo en decúbito supino, con la yema de los dedos se hace presión en los
globos oculares (al mismo tiempo) 2 o 3 minutos y luego se ve cómo está la frecuencia cardiaca.
(Debe disminuir)
- El del seno carotídeo es más potente por tanto se hace en un solo lado y más suave.

IX par (accesorio o espinal):

Se exploran tono y trofismo del músculo esternocleidomastoideo y el músculo trapecio, se palpan dichos
músculos, se realizan maniobras de oposición al movimiento de levantar y bajar los hombros, así como
oponerse a los movimientos del cuello de uno y otro lado.

XII par hipogloso:

- Observamos si le lengua es simétrica o no. Punta en posición central (cuando hay parálisis de este
par, la punta de la lengua se desvía hacia el lado paralizado.)
- Ver los movimientos de la lengua
- Ver si existen fasciculaciones (temblor de la lengua)
- Tono y trofismo de la lengua: se le manda al paciente a que haga una bolita con la lengua en un
carrillo y luego en otro y nos oponemos por fuera al movimiento.
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

 Lesiones elementales de la piel:

Es conveniente dar comienzo al estudio de las alteraciones de la piel analizando los distintos tipos de lesiones
primarias y secundarias de la piel, lo que permite el registro adecuado de estas y facilita la comprensión del
resto de las alteraciones.

 Lesiones primarias de la piel:

1. Mácula (mancha) y parche: Cambios de color de la piel no palpables, lesiones planas (el color
puede ser blanco, carmelita, negro, rojo o púrpura). Se diferencian solo en el tamaño y sus bordes.
a) Mácula: <1cm, bordes circunscritos.

Ejemplo: pecas o efélides.

b) Parche: > 1 cm, los bordes pueden ser irregulares.

Ejemplo: vitíligo.

2. Pápula y placa: Lesionessólidas,elevadas,palpables, con bordes circunscritos.

a) Pápula: < 0,5 cm. Ejemplo: primeras lesiones del acné.
b) Placa: > 0,5 cm. Ejemplo: xantelasma de los párpados.

Las placas pueden ser pápulas coalescentes con superficie plana.

3. Nódulo y tumor: Lesiones sólidas, elevadas, palpables,

Que se extienden más profundamente dentro de la dermis que la pápula y la placa. Los nódulos son
circunscritos; los tumores no siempre tienen un borde definido.
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

a) Nódulo: 0,5-2cm. Ejemplo: quiste sebáceo.

b) Tumor: > 2cm. Ejemplo: neurofibroma.

4. Roncha o habón: Lesión elevada con bordes transitorios. A menudo de forma irregular. Varía de
tamaño y color. Es causada por el movimiento de líquido seroso dentro de la dermis. No es más que
edema localizado, superficial de un área de la piel, un tanto transitorio.
Ejemplos: urticarias y picadas de insectos.

5. Ampollas: vesícula, flictena y bula o ampolla. Las ampollas son todas las lesiones elevadas,
palpables y circunscritas, que contienen líquido seroso en una cavidad, situada entre las capas
cutáneas. Aunque la vesícula, la flictena y la bula, todas son ampollas, es a la bula a la que
habitualmente muchos le reservan el término de ampolla.
a) Vesícula y flictena: < 0,5cm.
b) Bula o ampolla: > 0,5cm.

La vesícula y la flictena se diferencian en que la cavidad de la primera es multiloculada, razón por la cual,
cuando usted la pincha no se vacía totalmente, solo sale el líquido contenido en el lóculo pinchado; mientras
que la cavidad de la flictena, por lo general es uniloculada, y al igual que labula, al romperse, o pinchar
cualquier parte de su superficie, se vacían totalmente.

6. Pústula: Es una vesícula o una ampolla llena de pus.

7. Quiste: Lesión semisólida o llena de líquido, pero encapsulada, caracteres que lo

diferencian del nódulo y el tumor, de la vesícula, la flictena y la bula o
ampolla .Está situado en la dermis o en el tejido celular subcutáneo.

 Lesiones secundarias de la piel:

1. Erosión: Pérdida de la epidermis superficial. No se extiende a la dermis. Área
húmeda, depresible, que no sangra.

2. Úlcera: Pérdida de la piel más profunda que se extiende pasada la epidermis.

Pérdida de tejido necrótico que puede sangrar y dejar cicatriz.
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

3. Fisura: Grieta o rajadura lineal de la piel. Puede extenderse a la dermis.

4. Escamas: Copos secundarios de tejido muerto, blanquecino,decamativo. Los copos pueden

adherirse a la piel. El color varía(blancooplateado). La textura varía(fina, gruesa).

5. Costras: Residuo seco de suero,sangre o pus,sobre la superficie de la piel. Una costra muy
adherente es una postilla.

6. Cicatriz: Marca dejada después de curar una herida o una lesión. Representa el reemplazo del tejido
lesionado, por tejido conectivo. Cicatrices jóvenes: púrpuras o rojas. Cicatrices maduras o viejas:
blancas o nacaradas brillantes.

7. Queloide: Tejido cicatrizal hipertrofiado,secundario a excesiva formación de tejido colágeno.

Elevado, irregular, rojo. Gran incidencia en personas de la raza negra.
Guía de preparación para la confección de una historia clínica y el examen físico:

8. Atrofia: Apariencia transparente, seca y fina de la epidermis. Pérdida de las marcas de la superficie
secundaria a pérdida del colágeno o de elastina. Pueden verse los vasos sanguíneos subyacentes.

9. Liquenificación: Engrosamiento y arrugamiento de la piel. Marcas de la piel acentuadas. Puede ser

secundaria a repetidas irritaciones, traumas, contactos.