Examen Físico Regional

Examen de cabeza. Indíquele al paciente, si sus posibilidades se lo permiten, que se

siente erecto sobre el borde de la cama y que se cubra las piernas con una sábana.
Explore la región anteroposterior y los laterales derecho e izquierdo, esto es para buscar
el tamaño y la forma del cráneo, por ejemplo: macrocefalia, microcefalia, acrocefalia y
otras.

Examen del cabello y cuero cabelludo. Observa el cuero cabelludo, la anomalía más
común es la seborrea. La calvicie o alopecia es común en los hombres mayores y rara en
las mujeres, aunque a veces aparece en los jóvenes además se observa la implantación,
la calidad y distribución.

Examen de la cara. Observa la coloración de la piel, tipo de facie, tersura, simetría,

lesiones, cicatrices, estado emocional, presencia o no de vellos, lunares, expresión
general, tic o espasmos musculares. Estos pueden denotar un sinnúmero de afecciones,
por ejemplo, la enfermedad de Cushing, acromegalia, mongolismo y otros. Además, se
observa el mentón para detectar si está firme o tembloroso y la cantidad de vellos.

Examen de los ojos. Observa la expresión de los ojos (apagados, vivaces, inexpresivos),
coloración (normocoloreados, hipocoloreados, hipercoloreados, ictero), simetría,
características de la pupila, presencia de lentes y prótesis de ojo, movimientos
involuntarios (tic, espasmos musculares), secreciones oculares y agudeza visual.

Examen de la nariz. Observar si la alas nasales están distendidas y si hay dificultad

respiratoria, hipertrofia, lesiones, inflamación, secreciones, condiciones de la nasofaringe
y la percepción de olores.

Examen de la cavidad bucal. Observar la lengua (tamaño, posición, textura, movimiento,

lesiones), encías, dientes (naturales o artificiales), amígdalas, faringe, orofaringe, laringe,
mucosa oral, aspecto de las comisuras labiales, movimiento, coloración de los labios
(palidez, cianosis, hidratación), secreciones, tono de voz, dicción, aliento (fétido, cetónico,
alcohólico), higiene, gusto.

Examen de oídos. Observar la posición de la cabeza para escuchar, uso de audífonos,

deformidades (macrotia y otras), implantación, lesiones (quistes, nódulos y otros),
inflamaciones, secreciones, tamaño y forma del oído externo, dolor.

Examen del cuello. Se explora por inspección, palpacion, auscultación. con el paciente
sentado aunque la inspección se pudiera realizar de pie si el paciente es de baja estatura
Observar el color, simetría (bocio, ganglios linfáticos), pulso, musculatura, venas del
cuello (visibilidad y distensión), tic o espasmos musculares, movimientos (los más
frecuentes son la inclinación de la cabeza). Se palpa la glándula tiroides.

Examen del tórax. Para realizar un examen físico efectivo es necesario dividir el tórax
mediante una línea imaginaria en hemitórax derecho e izquierdo y ambos hemitórax se
subdividirán en líneas esternal, clavicular, axilar, escapular y vertebral
Se debe observar la forma del tórax, la postura, la simetría, las deformidades o cicatrices,
el color, la consistencia y las características de la respiración, así como la prominencia de
la clavícula; la escápula deberá estar situada simétricamente; se tendrán en cuenta las
deformidades como el tórax en barril, de paloma, de embudo, la retracción o abultamiento
de los espacios intercostales y la expansión del tórax. Se deben examinar las condiciones
higiénicas.

En cuanto a la respiración se tendrá en cuenta si hay disnea, taquipnea, bradipnea,

apnea, y la presencia de cianosis, tiraje, enfisema y derrames en el aparato respiratorio.
Se examinarán los órganos que se encuentran en la cavidad torácica.

Con la percusión del tórax se puede obtener una información muy valiosa, pues da la
oportunidad de precisar el sitio y tamaño del corazón, definir la magnitud del descenso del
diafragma y descubrir otros trastornos.

Exploración de las mamas. Observar la simetría, posición, tamaño, apariencia

superficial, pezones (exudados, retracción, depresión, sangramiento, ulceración e
inversión), presencia o no de retracción de la piel, hipertrofia, atrofia, eritema, edema,
firmeza o elasticidad de los tejidos, dolor, hinchazón, ginecomastia (volumen excesivo de
las mamas en el hombre).

Examen de abdomen. La posición del paciente para el examen debe ser de decúbito
supino: la cabeza puede estar sin almohada o con una pequeña; los brazos a ambos
lados del cuerpo, para evitar la tensión de los músculos abdominales; las piernas
semiflexionadas o se colocará una almohada debajo de las rodillas, pues ello contribuye a
relajar los músculos abdominales.

En la inspección del paciente observamos las presencias los movimientos respiratorios,

pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel, masas, contornos, simetría.

A la auscultación se realiza para escuchar los sonidos intestinales (ruidos intestinales)

La percusión se realiza para evaluar los tonos (matidez o timpanismo)

La palpación se realiza para evaluar los tonos musculares, sensibilidad, masas

pulsaciones y acumulación de liquidos.

Con el paciente en la posición adecuada, el enfermero observa la presencia o ausencia

de distensión, simetría y protuberancias en la línea media; puede detectar sombras o
movimientos abdominales al estar de pie.

Se observará la piel del abdomen para detectar cicatriz, deshidratación y trazado venoso.
En cuanto al ombligo, es importante describir su forma y posición. Una hemorragia
intraabdominal puede producir la pérdida del color del área umbilical, por los pigmentos
de sangre que llegan allí a través de los vasos linfáticos en el ligamento umbilical medio,
esto es el signo de Cullen u ombligo azul.

En la pancreatitis se presentan pigmentos azulosos peri umbilical. Un ombligo con

pigmentación amarilla puede originarse de un derrame de bilis en la cavidad peritoneal,
también aparecen betas rojizas o de tono morado como consecuencia de un colapso
circulatorio. La masa de la parte superior del abdomen puede desplazar el ombligo hacia
abajo, como ocurre en la ascitis. El ombligo se torna protuberante como resultado de una
hernia umbilical.

Observe la distribución del vello abdominal y púbico, de acuerdo con las características
del sexo y algunas enfermedades de carácter hormonal. Fíjese en los movimientos
respiratorios abdominales, ya que estos sufren alteración en algunas afecciones, como
úlceras perforadas en la cavidad peritoneal y apendicitis con peritonitis. Se explorará el
sistema digestivo para detectar puntos dolorosos en el epigastrio, píloro, páncreas,
vesícula, y otros.

Observe las pulsaciones abdominales que pueden hacerse evidentes: la de la aorta

abdominal en la línea media arriba del ombligo; si resulta difícil determinarla, puede ser
por la situación expansiva de un aneurisma abdominal que es un ensanchamiento local
con pulsaciones.

La revisión general del abdomen se realiza para detectar un aumento del tono muscular,
un órgano sólido agrandado (hígado, bazo, riñón, útero) u órganos huecos (intestino,
estómago, vejiga). Es mejor examinar al final las áreas donde se sospeche que existe
malestar.

Para detectar una hernia, las protuberancias de la pared abdominal o el signo psoas, es
más conveniente que el paciente permanezca de pie. En esta posición, los órganos
abdominales descienden por gravedad y aumenta la presión sobre la masa, la hace
descender, y permite detectar con más facilidad.

En el examen del abdomen, la auscultación debe practicarse antes de la palpación y la

percusión, ya que estos últimos pueden alterar los ruidos intestinales que se escuchan
normalmente y crear una impresión falsa.

Examen del recto. Se debe hacer en algunas posiciones: de pie (con el tronco flexionado
sobre la mesa de exploración), posición lateral izquierda (con la rodilla derecha
flexionada, en posición de litotomía dorsal).

Observe las características de la piel de la región peri anal, las características del ano, la
existencia de hemorroides externas, la presencia de grietas o fisuras. Las hemorroides
externas no son palpables, a menos que estén trombosadas; tono esfinteriano adecuado,
rectocele.

Examen del sistema genitourinario (masculino). En la región inguinal deben palparse

los pulsos femorales, los ganglios linfáticos y la presencia de hernia inguinal indirecta que
sigue el trayecto del cordón espermático a través de los músculos del abdomen. Se le
pide al paciente que puje, como si fuera a defecar, de esta forma aumentará la presión
intraabdominal y se acentuará cualquier debilidad del anillo interno o de la musculatura
abdominal.
En el pene se debe revisar el prepucio, el glande y el orificio uretral; se buscará la
presencia o no de fimosis, parafimosis, hipospadia, epispadia, pene circuncindado, flujo
espeso o purulento (gonorrea), flujo delgado y mucoso (uretritis).

En el escroto se examinarán la bolsa escrotal y los testículos. Estos últimos se palparán,

así como el cordón espermático, con el fin de detectar orquitis, cistocele, varicocele,
espermatocele. Se realizará el tacto rectal para detectar anomalías en la próstata.

Mediante el examen de este sistema puede detectarse algún dolor, que puede ser
localizado en el órgano afectado o irradiado, y otras afecciones como prostatitis,
carcinomas, nódulos y otros.

Examen del sistema genitourinario (femenino). La posición más frecuente es la de

dorso litotomía o Sims. Se examinan los genitales externos incluyendo el tacto vaginal. Se
busca el tamaño del útero, simetría de la vulva, labios mayores y menores, existencia de
cistocele, prolapso uterino. Deben observarse los cambios del área perineal y de todo el
cuerpo, que pueden ser el resultado del nivel más bajo de estrógeno en las mujeres
menopaúsicas. En estas se nota atrofia y pérdida de la redondez del tejido de los senos y
del área genital. La vulva pierde sus contornos y se vuelve delgada, la mucosa vaginal se
adelgaza y se torna más suave, y el largo de la vagina disminuye y pierde parte de la
elasticidad y capacidad de extensión.

Puede presentar afecciones como vaginitis atróficas, craurosis vulvar (encogimiento y

fibrosis del epitelio de la vagina, salpicado de pequeñas petequias), leucoplasias y otras.
Cuando se haga revisión rectal, vaginal o pélvica, proporciónele a la paciente material
desechable (torundas, algodón, gasa y otros), para que se limpie los residuos de
lubricante.

Examen de las extremidades musculoesqueléticas. En las extremidades superiores se

estudia: simetría, atrofia localizada y generalizada, vasos sanguíneos, exploración de los
dedos y lechos ungueales

, hipocratismo digital (dedos en palillos de tambor), características de las uñas, así como
su crecimiento, coloración de la piel y las uñas, presencia de edemas, sudación,
características de la piel (cicatrices, exantemas) y trastornos circulatorios.

En las extremidades inferiores se estudia: coloración de la piel y las uñas, presencia de

edemas, características de la piel (exantemas, cicatrices, nódulos), trastornos
circulatorios.

En las articulaciones se estudia: signos de la disminución del arco de movimiento, dolor,

derrame de líquido, aumento de la temperatura, crepitación, nódulos (artritis reumatoidea,
gota, osteoartritis), atrofia o hipertrofia de los músculos y edemas.

Exploración de la columna vertebral. Para su examen, esta se divide en: columna

cervical, dorsal, lumbar y sacrococcígea. Estando el paciente en posición erecta, se
investiga la presencia de curvaturas anormales.
Inspección de la columna cervical. Este examen se practicará con el paciente sentado
para determinar deformaciones como rectificación o hiperlordosis y cifosis cervical. Es
posible observar si hay tortícolis, que puede ser congénita o adquirida, originada por los
espasmos de los músculos, con desplazamiento de la cabeza hacia un lado.

Al realizar la palpación pueden apreciarse: dolor, ruidos y sensación de crepitación, sobre

todo en la rotación lateral de la cabeza en más de 60°, que normalmente no debe ser
dolorosa.

Inspección de la columna dorsal. Debe precisarse la posible presencia de

desviaciones, bien en el sentido sagital o lateral, lo que implica una columna patológica.
La desviación en el plano sagital son la lordosis y la cifosis. La desviación en el plano
lateral es la escoliosis.

Inspección de la columna lumbosacra. En los pacientes que manifiestan síntomas

sacrolumbares debemos tener en cuenta si presentan sobrepeso o si son obesos, ya que
este segmento es el que sufre más la sobrecarga del cuerpo.

A la inspección se observa si el paciente presenta escoliosis y lordosis lumbar acentuada,

abdomen prominente, rectificación de la columna o si a la flexión anterior del tronco no
tiene lugar la incurvación redondeada del dorso, sino la rectificación del segmento lumbar.
Mediante la palpación podemos detectar la contractura de los músculos.

Examen neurológico. Además de la exploración general, algunas veces se hace el

examen del sistema nervioso, cuyos resultados se anotan también en la historia clínica.

Este examen nunca se hace por sí solo. El médico procura descubrir algún signo de
lesión del sistema nervioso, así como su naturaleza y situación. Para realizarlo, la
persona debe estar cubierta por un ropón, si es mujer, o una trusa, si es hombre; los pies
deben estar protegidos por pantuflas, ya que el médico le pedirá al paciente que haga
ciertos movimientos.

Los instrumentos, además de los que se usan en la exploración general, incluyen

determinadas sustancias de olor y sabor fuertes, como menta, café y perfumes, para
probar el sentido del gusto y del olfato, probetas con agua fría y caliente para ensayar las
sensaciones, y algodón y alfileres para determinar las facultades sensoriales de la piel.
Estos artículos sirven para examinar los nervios craneales, cuya función es de suma
importancia. El estado del sistema nervioso autónomo se infiere por el aspecto de los
vasos superficiales de la piel de las glándulas sudoríparas, así como del pelo y las uñas,
además, por la presencia o ausencia de control sobre los esfínteres vesical y rectal.

No menos importante es el sistema locomotor, cuyo estado se aprecia por la observación

de la postura, la marcha, el desarrollo muscular, la simetría y la coordinación, y la
respuesta muscular refleja el estiramiento muscular y el estímulo cutáneo. Normalmente,
varía de manera considerable la magnitud de la respuesta refleja, pero son significativos
los aumentos o la disminución acentuada. Ejemplos de reflejos lo constituyen aquellos del
antebrazo, el abdomen, la pierna, los dedos de los pies (Babinski) y los dedos de las
manos (Hoffmann).
Si este examen sugiere alteraciones patológicas, se realizarán pruebas y mediciones
adicionales como, por ejemplo, examen radiológico, electroencefalograma,
neumoencefalograma y punciones lumbar, cisternal.

Tejido celular subcutáneo (TCS). No infiltrado (prominencias

Óseas visibles, no huella o godet a la presión).

Panículo adiposo. Conservado, aumentado, disminuido.

Nota: En las historias clínicas de la atención secundaria
Se acostumbra poner peso, talla y temperatura, al final
del examen físico general.

FANERA (pelo y uñas)

PELO : Guía para el examen del pelo
En la exploración del pelo deben evaluarse sistemáticamente
las características siguientes: color y pigmentación,
cantidad, textura, distribución e higiene.
1. Color y pigmentación. Natural: negro, rubio, castańo,
entrecano, canoso (gris, blanco). El cabello teńido,
aunque debe especificarse, no tiene ninguna
significación patológica y puede enmascarar sus
alteraciones.
2. Distribucion. De acuerdo con el sexo.
3. Cantidad. Aumenta después de la pubertad. Disminuye
con la edad.
4. Textura y grosor. Ensortijado, crespo, lacio. Grueso
o fino. Un pelo quebradizo puede tener significación
clínica.
5. Implantacion. El pelo normal generalmente tiene buena
Implantación. El pelo que se cae con facilidad,
Puede tener significado clínico.
6. Higiene. El pelo descuidado y con poca higiene es más
propenso a estar asociado a enfermedades de la piel
(bacterianas y por ácaros). También puede expresarnos
el estado evolutivo de un enfermo. Por ejemplo: un hombre
que tiene deseos de rasurarse, denota mejoría.
UÑAS: Guía para el examen de las uñas.
Hallazgos normales
1. Forma y configuración:
a) Superficie dorsal ligeramente convexa.
b) Espesor 0,3-0,65 mm.
c) Ángulo de la base de la uńa a la interfase piel uña:
160°.
2. Color. Uniforme, excepto la diferencia entre la lúnula
Y el resto. Aparecen rosadas en individuos blancos
Y pueden ser azuladas en negros.
3. Tiempo de llenado capilar. Menor que 3 s.
Apriete la uńa entre su pulgar y el índice; cuando
se suelta la presión aparecerá blanquecina. Es el
lapso de tiempo en que el lecho ungueal recobra su
color de base.
La uńa normal crece alrededor de 0,5 mm por semana;
es de color rosado, de superficie lisa y consistencia
elástica. La lúnula de color blanquecino, ocupa la quinta
parte de su superficie.
Desviación de la normalidad
Platoniquia. Uña plana.
Coiloniquia. Uña cóncava, en cuchara. Asociada a déficit
De hierro.
Uña en vidrio de reloj. Ángulo mayor que 160°. Asociada
A hipoxia tisular crónica.
Onicofagia. Se come las uñas.
Onicorrexis. Uñas frágiles, partidas, con borde irregular.
Onicomicosis. Lesiones blanquecinas irregulares, producidas
Por hongos.
Onichauxis. Hipertrofia de la uña.
Líneas de Beau. Grietas transversas producidas por
Malnutrición por severa enfermedad.