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Certificado de Incapacidad / Licencia Nro. 0 - 39271943

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Sebastian Jimenez
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EPS SURAMERICANA S.A.

800088702
SU
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 39271943 R
Fecha 16/11/2024 11:00:05 IPS Atiende 800116482 - URGENCIAS IPS SURA LOS MOLINOS - 050011619567
- MEDELLIN
Afiliado T.I – 1035977277 ANDREY OSORIO CANO IPS Afiliado 800116482 - URGENCIAS IPS SURA LOS MOLINOS - 050011619567
- MEDELLIN

Diagnóstico principal A09.9 GASTROENTERITIS DE PRESUNTO Diagnóstico


ORIGEN INFECCIOSO relacionado
Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
GENERAL
Fecha Inicio SABADO 16 DE Duración 1 - UNO Fecha Fin SABADO 16 DE
NOVIEMBRE DE 2024
NOVIEMBRE DE 2024

Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir


Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1032428517 NELSON DAVID MORA LOPEZ
Responsable
Registro Médico 1032428517 - MEDICO GENERAL

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:

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