Beck Capítulo 1
1. VISION GENERAL DE LA TERAPIA COGNITIVA DE LOS TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD
EL ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LOS TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD
- Las terapias cognitivas primitivas eran en muchos sentidos "terapias de insight", ya
que empleaban en gran medida técnicas introspectivas para modificar la
"personalidad" manifiesta del paciente.
- Los terapeutas cognitivos trabajan en el nivel de la estructura sintomática (problemas
manifiestos) y en el de los esquemas subyacentes (estructuras inferidas).
- La terapia cognitiva postula que hay importantes estructuras cognitivas organizadas
jerárquicamente en categorías.
- Los esquemas proporcionan las instrucciones que guían el centro, la dirección y las
cualidades de la vida diaria, así como las contingencias especiales.
- Los sentimientos y la conducta disfuncionales (siempre para la teoría de la terapia
cognitiva) se deben en gran medida a la función de ciertos esquemas que tienden a
producir sistemáticamente juicios tendenciosos y una tendencia correlativa a cometer
errores en ciertos tipos de situaciones.
- Es importante recordar que son las metas del paciente, y no las de otros (entre los que
se cuenta el terapeuta), las que están en el objetivo inicial del tratamiento.
- Los esquemas (reglas específicas que gobiernan el procesamiento de la información y
la conducta) pueden clasificarse en una variedad de categorías útiles.
- Con el paciente correspondiente al Eje II, el trabajo centrado en los esquemas se sitúa
en el núcleo de esfuerzo terapéutico. La situación de un esquema particular en el
continuo que va de lo activo (hipervalente o valente) a lo inactivo (en reposo o
latente), y en el continuo que va de lo impermeable a lo modificable, son dos de las
dimensiones esenciales que el terapeuta usa al conceptualizar los problemas del
paciente y desarrollar una estrategia de tratamiento.
- A menudo los esquemas coercitivos que el paciente "sabe" que son erróneo resultan
difíciles de cambiar. Dos factores parecen ser los más importantes: en primer lugar,
como lo ha señalado DiGiuseppe (1986), el problema puede deberse en parte a la
dificultad que tienen las personas (incluso los terapeutas de orientación científica)
para realizar un "cambio de paradigma", renunciando a una hipótesis a veces precisa
por otra menos familiar; en segundo término, como lo ha advertido Freeman (1987;
Freeman y Leaf, 1989), suele suceder que la gente encuentra modos de adaptarse y de
extraer beneficios a corto plazo con esquemas fundamentalmente desviados que a
largo plazo restringen o limitan su capacidad para enfrentarse a los desafíos de la vida.
- Una de las consideraciones más importantes en el tratamiento de pacientes con
trastornos de la personalidad es que se debe tener conciencia de que la terapia
provocará ansiedad, porque se le pide al individuo que vaya más allá del cambio de
una cierta conducta, o de dar un marco nuevo a una percepción.
- Se le pide que renuncie a lo que es y a como se ha definido a sí mismo durante
muchos años.
- El reconocimiento de la ansiedad generada por el cambio es crucial para el tratamiento
exitoso del paciente con un trastorno de la personalidad.
- El cambio de esquema es sumamente importante, pero los esquemas son difíciles de
modificar.
- Están firmemente fijados por elementos conductuales, cognitivos y afectivos. La
terapia debe adoptar un enfoque tripartito.
Estudios basados en diseños de caso único
- Las intervenciones basadas en formulaciones específicas son más eficaces que los
tratamientos basados simplemente en intervenciones que apuntan a síntomas.
Beck Capítulo 2
2. TEORIA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
- Esas creencias están insertadas en estructuras más o menos estables, denominadas
"esquemas", que seleccionan y sintetizan los datos que ingresan.
- Consideramos que las estructuras básicas (esquemas) de las que dependen estos
procesos cognitivos, afectivos y motivacionales, son las unidades fundamentales de la
personalidad.
- En términos conductuales o funcionales, los atributos pueden denominarse "estrategias
básicas".
LA EVOLUCION DE LAS ESTRATEGIAS INTERPERSONALES
- Nuestra concepción de la personalidad tiene en cuenta el papel desempeñado por la
historia evolutiva en la conformación de nuestras pautas de pensamiento, sentimiento
y acción.
- Los procesos subyacentes están programados y se expresan en la conducta manifiesta.
- Una inadecuación puede ser un factor en el desarrollo de la conducta que
diagnosticamos como "trastorno de la personalidad".
- Los síndromes sintomáticos pueden también conceptualizarse en términos de
principios evolucionistas.
- De modo análogo, la diversidad de dotación genética explicaría las diferencias
individuales de personalidad.
- Las estrategias en este sentido pueden considerarse formas de conducta programada
destinadas a servir a metas biológicas.
- En los seres humanos, el término "estrategia" puede aplicarse análogamente a formas
de conducta que pueden ser adaptativas o inadaptadas, según las circunstancias.
- Hogan postula una herencia filogenética, en virtud de la cual en la secuencia evolutiva
surgen mecanismos programados biológicamente.
- En el curso del desarrollo, diferentes genes se activan y desactivan, creando cambios
madurativos en la organización de la conducta, tanto como cambios madurativos en
las pautas del crecimiento físico. Las diferencias genéticas entre los individuos son
análogamente responsables de determinar qué experiencias tendrán y no tendrán las
distintas personas en sus ambientes respectivos.
LA INTERACCIÓN ENTRE LO GENÉTICO Y LO INTERPERSONAL
- Lo mejor es considerar esas características innatas como "tendencias" que la
experiencia puede acentuar o atemperar.
- En realidad, según nuestra teoría los programas integrados cognitivo-afectivo-
motivacionales son los que deciden la conducta del individuo y lo hacen distinto de las
otras personas.
EL ORIGEN DE LAS CREENCIAS DISFUNCIONALES
- Para abordar esta cuestión —aunque sea brevemente— tenemos que volver a la
interacción naturaleza-crianza. Los individuos particularmente sensibles al rechazo, el
abandono o la frustración suelen desarrollar miedos y creencias intensas sobre el
significado catastrófico de esos hechos.
- Con la repetición, la creencia se estructura.
PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Y PERSONALIDAD
- El modo como las personas procesan los datos sobre sí mismas y sobre los demás
sufre la influencia de sus creencias y los otros Componentes de su organización
cognitiva.
- Esa distorsión de la interpretación y la conducta consecuente reciben su forma de
creencias disfuncionales.
- La integración en una pauta coherente es el producto de estructuras (esquemas) que
operan sobre los datos sensoriales brutos dentro del contexto específico.
- Un componente (esquema) de este sistema de nivel superior sería la creencia de que
"Si alguien íntimamente allegado a mí hace ruido, significa que está enojado
conmigo". Este tipo de creencia representa un esquema condicional ("si...
entonces..."), en contraste con un esquema básico ("No merezco que me amen").
- Las creencias están organizadas en una jerarquía que les asigna en los niveles
sucesivos significados cada vez más complejos.
- Siempre que se activa un esquema de pérdida o amenaza personales, se produce la
activación consiguiente de un "esquema afectivo"; en el caso de Sue, ese esquema le
producía una intensa tristeza.
CARACTERÍSTICAS DE LOS ESQUEMAS
- El contenido de los esquemas puede tener que ver con las relaciones personales (como
las actitudes respecto de uno mismo o los demás) o con categorías impersonales (por
ejemplo, los objetos inanimados). Estos objetos pueden ser concretos (una silla) o
abstractos (mi país).
- Los esquemas tienen cualidades estructurales adicionales, como la amplitud (son
reducidos, discretos o amplios), la flexibilidad o rigidez (capacidad para la
modificación) y la densidad (preeminencia relativa en la organización cognitiva).
También se los describe en función de su valencia —su grado de activación en un
momento dado—. El nivel de activación (o valencia) oscila entre los extremos de
"latente" e "hipervalente". Cuando los esquemas son latentes, no participan en el
procesamiento de la información; cuando están activados, canalizan el procesamiento
cognitivo desde las primeras etapas hasta las finales.
- En los trastornos de la personalidad, los esquemas forman parte del procesamiento de
la información normal, cotidiano.
- La personalidad puede concebirse como una organización relativamente estable
compuesta por sistemas y modalidades. Los sistemas de estructuras entrelazadas
(esquemas) son los responsables de la secuencia que va desde la recepción de un
estímulo hasta el punto final de una respuesta conductual. La integración de los
estímulos ambientales y la formación de una respuesta adaptativa depende de esos
sistemas entrelazados de estructuras especializadas.
- Cuando ciertos esquemas son hipervalentes, el umbral para la activación de los
subesquemas constitutivos es bajo: los pone en marcha con facilidad un estímulo
remoto o trivial. Son también "predominantes"; es decir que en el procesamiento de la
información desalojan con facilidad a esquemas o configuraciones más apropiados.
- En términos de energía, ese cambio produce un alejamiento del procesamiento
cognitivo normal y favorece el predominio de un procesamiento por medio de los
esquemas negativos que constituyen el modo depresivo. Los términos "catexia" y
"contracatexia" han sido empleados por autores psicoanalíticos para designar el
despliegue de energía que activa pautas inconscientes (catexia) o las inhibe
(contracatexia).
DE LA PERCEPCIÓN A LA CONDUCTA
- La persona interpreta la situación como peligrosa (esquema cognitivo), siente
ansiedad (esquema afectivo), quiere alejarse (esquema motivacional) y se moviliza
para huir (esquema de acción o instrumental). Si juzga que la huida es
contraproducente, puede inhibir ese impulso (esquema de control).
- En las situaciones personalmente significativas, la interpretación y el afecto se
alimentan en el circuito o "bucle efector", o sistema de acción.
EL SISTEMA INTERNO DE CONTROL
- Otro sistema —el "sistema de control"— opera en conjunción con el sistema de acción
para modular, modificar o inhibir impulsos. Este sistema también se basa en creencias,
muchas de las cuales —o la mayoría— son realistas o adaptativas. Mientras que los
impulsos constituyen los "quiero", esas creencias constituyen los "hacer" o "no hacer”.
- En la terapia es importante identificar las creencias (por ejemplo, "No puedo gustarle a
nadie") que dan forma a las interpretaciones personales, las del sistema instrumental
que inician la acción (por ejemplo, "Preguntarle si me ama"), y las del sistema de
control que gobiernan las anticipaciones y consecuentemente facilitan o inhiben las
acciones (Beck, 1976). El sistema de control o regulador desempeña un papel crucial
—y a menudo no reconocido— en el trastorno de la personalidad, y por lo tanto
merece más atención.
- Las funciones de control pueden dividirse en las relacionadas con la autorregulación
—esto es, dirigidas hacia adentro— y las involucradas en la relación con el ambiente
externo, primordialmente el entorno social.
- Los procesos autorregulatorios de particular importancia para los trastornos de la
personalidad tienen que ver con el modo como las personas se comunican consigo
mismas. Las comunicaciones internas consisten en la autoobservación, la
autoevaluación y autopercepción, las advertencias y las instrucciones dirigidas a uno
mismo.
- Las autopercepciones y autoevaluaciones son métodos importantes para determinar si
uno "va por buen camino". La autopercepción simplemente representa la observación
de sí mismo; la autoevaluación implica formular juicios sobre el propio valor: bueno-
malo, digno-indigno, amable-rechazable.
- En el funcionamiento normal, este sistema de autoevaluaciones y autoestimaciones
actúa más o menos automáticamente. El individuo puede no percatarse de esas señales
de sí mismo a menos que centre en ellas específicamente su atención. Entonces esas
cogniciones pueden representarse en una forma particular denominada "pensamientos
automáticos". Como ya se ha observado, los pensamientos automáticos se vuelven
hipervalentes en la depresión y se expresan en ideas tales como "Soy indigno" o "Soy
indeseable".
- Las autoevaluaciones y autoinstrucciones parecen derivar de estructuras más
profundas, a saber, los autoconceptos o auto-esquemas. De hecho, los autoconceptos
exageradamente negativos (o positivos) pueden ser los factores que llevan a alguien,
de tener un "tipo de personalidad", a tener un "trastorno de la personalidad".
- En el curso de la maduración desarrollamos una mezcla confusa de reglas que
proporcionan el sustrato de nuestras auto-evaluaciones y autoinstrucciones. Esas
reglas también constituyen la base para establecer normas, expectativas y planes de
acción para nosotros mismos.
- De modo análogo, se desarrollan reglas para la conducta interpersonal: los "hacer" y
"no hacer" pueden conducir a una acentuada inhibición social, como la que
encontramos en las personalidades evitativas. A estas personas les creará ansiedad
incluso el pensamiento fantasioso de violar una regla tal como "No te arriesgues".
LOS CAMBIOS EN LA ORGANIZACIÓN DE LA PERSONALIDAD
- La facilidad con que los pacientes aceptan sus creencias condicionales durante la
depresión o los trastornos por ansiedad sugiere que han perdido temporalmente la
capacidad para someter sus interpretaciones disfuncionales a la prueba de realidad.
- Se diría que la discapacidad cognitiva reposa en la pérdida temporal del acceso a los
modos racionales de cognición mediante los cuales ponemos a prueba nuestras
conclusiones. La terapia cognitiva apunta explícitamente a "reactivar" el sistema de la
prueba de realidad. Mientras tanto, el terapeuta le sirve al paciente como verificador
auxiliar del valor de realidad de las creencias.
- La distorsión de la interpretación y la conducta consecuente es conformada por las
creencias y actitudes disfuncionales de los pacientes.
Los cambios en la organización cognitiva
- Muchas de las creencias básicas que encontramos en los trastornos del Eje II se
vuelven evidentes cuando el paciente desarrolla un trastorno por ansiedad
generalizada o una depresión mayor.
- Además, las creencias que el paciente tenía antes de desarrollar la depresión (u otro
trastorno del Eje I) se vuelven mucho más verosímiles y generalizadas. Por ejemplo,
"Si no tienes éxito, careces de valor" o "Una buena madre siempre satisface las
necesidades de sus hijos".
- Las creencias o pensamientos negativos, que eran transitorios y menos poderosos
antes de la depresión, se vuelven predominantes y gobiernan los sentimientos y la
conducta del paciente.
El cambio cognitivo
- En la terapia, las creencias antiguas que forman la matriz del trastorno de la
personalidad son las más difíciles de cambiar. Las creencias asociadas sólo con los
trastornos afectivos y por ansiedad son susceptibles de una mejoría más rápida, porque
son menos estables.
- El modo "normal" del trastorno de la personalidad es más estable que el modo
depresivo o ansioso. Puesto que en ese "modo normal" los esquemas tienen más
solidez y están más representados en la organización cognitiva, son menos
susceptibles de cambio. Estos esquemas les dan sus características distintivas a la
personalidad normal y al trastorno de la personalidad. En cada trastorno de la
personalidad predominan ciertas creencias y estrategias que dan forma a un perfil
característico.
