DECLARACIÓN JURADA
INICIO DE LAS CLASES PRESENCIALES 2021
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a los días _______ del mes de
_________________________________________ del año 2021, quien suscribe
________________________________________________________________, en mi carácter de
estudiante, referente familiar o adulta/o responsable de la/el estudiante (tachar lo que
no corresponda) ______________________________________________________, DNI N°
____________________ con domicilio real en _______________________________________, de
la ciudad de __________________________, teléfono celular N° ______________________,
(de corresponder) en representación del estudiante ……………………………………..
DECLARO BAJO JURAMENTO:
Que la/el estudiante ni ningún integrante de su grupo familiar conviviente ha
manifestado síntomas compatibles con COVID-19, a saber: tos; fiebre; dolor de garganta;
dificultad respiratoria, falta de aire; disgeusia (pérdida del gusto); anosmia (pérdida
del olfato), ni ningún otro síntoma relacionado al COVID-19; en los últimos catorce
(14) días.
A los fines de cuidar la salud de todos los integrantes de la Comunidad Educativa,
declaro conocer todas las medidas de seguridad, higiene y desinfección obligatorias
establecidas en el PROTOCOLO DE INICIO DE CLASES PRESENCIALES 2021 aprobado por
Resolución N° 1-
GCABA-MEDGC/21.
Declaro que la cobertura de salud de la/el estudiante es la siguiente Obra Social /
Medicina Prepaga /Servicio de Salud Pública: ____________________________________
En caso de emergencia, dar aviso a:
Apellido y Nombre: ______________________________________________________________
DNI: ______________________ Domicilio: ____________________________________________
Teléfono: ________________ Relación con la/el estudiante: __________________________
Para el caso del Nivel Primario/Secundario (menores de edad):
Autorizo a que el/la mismo/a se retire por sus propios medios del establecimiento
educativo: SÍ ☐ NO ☐
Para el caso de que no se autorice el retiro por sus propios medios o sea alumna/o del
Nivel Inicial, completar:
La/el estudiante se podrá retirar del establecimiento con las/os adultas/os responsables
que se detallan a continuación:
1. Apellido y Nombre: ___________________________________________________
DNI: __________________________
Domicilio: __________________________________________________
Teléfono: ____________________
Relación con la/el estudiante: _____________________________
Finalmente, declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente declaración
jurada son verídicos y me hago responsable respecto de la veracidad de los mismos,
conociendo las penalidades establecidas en la legislación vigente para el caso de
falsedad de la presente.
FIRMA DEL ESTUDIANTE O REFERENTE FAMILIAR O ADULTA/O RESPONSABLE
__________________ _______________ ________________
FIRMA ACLARACIÓN DNI/CI/LC/LE
