Coordinación de Centros de Formación
y Servicios Psicológicos
FICHA DE DATOS GENERALES
No. Expediente: ________________
No. Cuenta o de trabajador/CURP: _______________________
Fecha: ________________
Identificación de la persona que requiere el servicio
Nombre
___________________________ ___________________________ ___________________________
Nombre(s) Apellido paterno Apellido materno
Sexo: Fecha de nacimiento: ______/ _________ _________
/
( ) Hombre ( ) Mujer día mes año
Lugar de nacimiento: __________________________
Edad: _____________ años
Estado civil de la persona que requiere el servicio
( ) Soltero ( ) Casado ( ) Unión libre ( ) Divorciado ( ) Viudo ( ) Separado
( ) No lo especifica
¿Pertenece a la Comunidad UNAM? Sí ( ) No ( )
NOTA: En caso de ser de la Comunidad UNAM, responde lo siguiente:
Entidad académica de procedencia: _______________________________________________________________
Eres
( ) Estudiante ( ) Académico ( ) Administrativo
:
Carrera que estudias: ______________________________________________
8° (
Semestre que cursas: 1° ( ) 2° ( ) 3° ( ) 4°( ) 5° ( ) 6° ( ) 7° ( )
)
9° ( ) 10° ( )
Persona que solicita el servicio: ( ) La persona ( ) Padres o tutores ( ) Otro familiar ( ) Otro
Nombre de quien solicita el servicio (llenar solo si no lo solicita la propia persona):
_______________________________________________________________________________________________
Si la atención es para un menor de 18 años de edad, anote los datos de los padres o tutores:
Nombre del padre, madre o tutor:
__________________________________________________________________
Parentesco: ( ) Padre ( ) Madre ( ) Tutor
Fecha de nacimiento: ______/ ___________/ _________ Edad: ____________ años
día mes año
Nivel máximo de estudios: __________________________________________________
Ocupación del padre, madre o tutor: _______________________________________________________________
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Nombre del padre, madre o tutor:
__________________________________________________________________
Parentesco: ( ) Padre ( ) Madre ( ) Tutor
Fecha de nacimiento: ______/ ___________/ _________ Edad: ____________ años
día mes año
Nivel máximo de estudios: __________________________________________________
Ocupación del padre, madre o tutor: _______________________________________________________________
Dirección de la persona que requiere el servicio
_______________________________________________
__________________ __________________
_
Calle Número exterior Número interior
___________________________________________________________________ __________________
Colonia C.P.
_______________________________________________ ____________________________________________
_ _
Delegación/Municipio Entidad federativa
( )
( ) _________________ ( ) _________________ ext. ____________
_________________
Teléfono de casa Teléfono celular Teléfono de trabajo
_________________________
Correo electrónico
Escolaridad de la persona que
Años concluidos de estudio
requiere el servicio
No cuenta con escolaridad ( )
Prescolar ( )
Primaria ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )6
Secundaria ( )1 ( )2 ( )3
Preparatoria, bachillerato o técnico
( )1 ( )2 ( )3
medio
Licenciatura ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( ) 6 o más años
Posgrado ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( ) 6 o más años
Situación laboral de la persona que requiere el servicio
¿Trabaja Si no trabaja actualmente ¿de quién depende?
( ) Sí ( ) No
actualmente? ___________________
¿Recibe remuneración económica por su trabajo? ( ) Sí ( ) No
Descripción de su trabajo:
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Número de integrantes del hogar (contando la persona que requiere el servicio):
( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( ) 7 o más
Ingreso familiar mensual: $ ____________________
Número de personas que aportan a este
ingreso (contando la persona que requiere ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( ) 7 o más
el servicio)
Número de personas que dependen de
este ingreso (contando la persona que ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( ) 7 o más
requiere el servicio)
Su casa es:
( ) Propia ( ) Propia pero la está pagando ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Intestada o en litigio
( ) Otra: _________________________________________________
Motivo de consulta (Describa de forma detallada lo que le pasa y qué espera de la atención que se le puede
brindar en este Centro/Programa):
¿Desde cuándo le pasa esto? _______________________________________________________________________________
¿Ha recibido anteriormente tratamiento para dar solución a esta situación? ( ) Sí ( ) No
Número de veces que ha sido atendido para esta situación:
( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( ) 7 o más
Tipo de atención que ha recibido:
( ) Psicológica ( ) Psiquiátrica ( ) Médica ( ) Neurológica ( ) Otra: ____________________________________
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¿Viene referido de otra institución? ( ) Sí ( ) No
( ) Escuela ( ) Trabajo ( ) Hospital o Instituto ¿Cuál? _________________________________________
_______________________________________________
( ) Depto. Psiquiatría y Salud Mental (Fac. Medicina)
( ) Otra: ______________________________________
Problemática referido de la institución:
¿Ha recibido atención en otros Centros y/o Programas de la FACULTAD para su motivo de consulta?
( ) Sí ( ) No
Centro/Programa
( ) Centro de Servicios Psicológicos “Dr. Guillermo ( ) Programa de Atención Psicológica a Distancia
Dávila” (CSPGD) (PAPD)
( ) Centro Comunitario “Dr. Julián Mac Gregor y Sánchez ( ) Programa de Sexualidad Humana (PROSEXHUM)
Navarro” (CCJM)
( ) Centro de Prevención en Adicciones “Dr. Héctor ( ) Programa de Conductas Adictivas
Ayala Velázquez” (CPAHAV)
( ) Centro de Investigación y Servicios de Educación ( ) Centro Comunitario “Los Volcanes” (CCLV)
Especial (CISEE)
¿Tiene algún problema de salud? ( ) Sí ( ) No ¿Cuál? ____________________________________
Toma medicamentos: ( ) Sí ( ) No
¿Cuál (es)? ________________________________________________
________________________________________________
Dosis: ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Horario de preferencia: ( ) Matutino ( ) Vespertino ( ) Indiferente
Tipo de servicio: Orientación/Consejo breve ( ) Evaluación ( ) Intervención ( )
Modalidad de servicio que solicita: ( ) Individual/ Grupal ( ) Familiar/Pareja
Centro/Programa en el que será atendido:
( ) Centro de Servicios Psicológicos “Dr. Guillermo Dávila” ( ) Programa de Atención Psicológica a Distancia
(CSPGD) (PAPD)
( ) Centro Comunitario “Dr. Julián Mac Gregor y Sánchez ( ) Programa de Sexualidad Humana (PROSEXHUM)
Navarro” (CCJM)
( ) Centro de Prevención en Adicciones “Dr. Héctor Ayala ( ) Programa de Conductas Adictivas
Velázquez” (CPAHAV)
( ) Centro de Investigación y Servicios de Educación Especial ( ) Centro Comunitario “Los Volcanes” (CCLV)
(CISEE)
( ) Otro: ___________________________________
Cita:
Fecha: _______ Hora: ________ Supervisor responsable:____________________________________________
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