SEÑORES DE LA COMISION DE PRESTACIONES REGIONAL LA PAZ CAJA
NACIONAL DE SALUD.
SOLICITUD: BAJA MEDICA
RETROACTIVA
OTROSI: DOMICILIO.
SABINA BENITA TARQUI QUISPE, mayor de edad hábil por derecho con cedula
de identidad Nro.5956304 L.P.con dom. En la av. América No. 2 Zona Villa
Dolores “F” de la ciudad de El Alto, presentándome ante su autoridad con el
debido respeto expongo y pido:
Señores de la comisión, por cuestiones de salud fui intervenida medicamente,
motivo por el cual solicito se me otorgue baja retroactiva a PARTIR DEL 11 AL15
DE NOVIEMBRE del año en curso, ya que me encontraba delicada de salud por lo
que me hice atender de manera particular en mi domicilio, para lo cual adjunto
documentación de respaldo.
1 Certificados médicos originales
Fotocopia simple de mi AVC-04.
Fotocopia de mi cedula de identidad demostrando mi interés legal.
Fotocopia de mi boleta de pago.
Croquis del centro médico.
Croquis de mi domicilio y Nro. Telefónico de contacto.
Solicito a la oficina correspondiente que la presente documentación sea remitida al
HOSPITAL PSIQUIÁTRICO DE MIRAFLORES ya que mi persona cuenta con la
historia clínica con relación a la enfermedad que padezco, en dicho nosocomio
asimismo adjunto documentación de referencia
Solicitud que la impetro conforme a lo establecido al art.24 de la
constitución Política del estado.
OTROSI.- Con el fin de saber la respuesta, el domicilio procesal la
secretaria de su digno despacho
La paz, NOVIEMBRE 2024
Sra. Sabina. Benita Tarqui Quispe
C.I.5956304L.P.
CEL 64067552
