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Historia Clinica Fisioterapia

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Historia Clínica de Fisioterapia

1. Datos Generales

Numero de expediente: Fecha:


Datos Personales
Diagnostico: Refiere:

Nombre:

Domicilio:

Edad: Sexo: Estado Civil:

Ocupación: Responsable en caso de ser menor o adulto mayor:

Teléfono: Correo Electrónico:

2. Antecedentes Heredo familiares:

Padres: Vivos: Fallecidos:

Causas:

Hermanos: Vivos: Fallecidos:

Causas:

Hijos: Vivos: Fallecidos:

Causas:

Enfermedades: Toxicomanías:

DM: ALCOHOLISMO:

HTA: TABAQUISMO:

Otros: DROGAS:
CANCER:
1. Antecedentes Personales No patológicos

Medio Laboral:

Medio Socio – Cultural:

Medio Físico – Ambiental:

2. Antecedentes Personales Patológicos

3. Padecimiento Actual

Motivo de Consulta:
4. Dolor

Presentación del dolor en Mapa Corporal:

[ ----------------------------------------------------------------l]
0 SIN DOLOR5 DOLOR MODERADO10 DOLOR INSOPORTABLE

5. Exploración física

Signos Vitales:
Temperatura F.R Presión Arterial:
Peso : Estatura : FC:

Inspección General :

Palpación, Sensibilidad Y Medidas Antropométricas:


Movilidad y Fuerza Muscular:

Pruebas Especificas y Estudios Complementarios:

Diagnostico Funcional:

6. Programa Fisioterapéutico:
A corto Plazo:

A mediano Plazo:
Objetivos

A largo Plazo:

Tratamiento Fisioterapéutico:

Sugerencias y Recomendaciones:

Nombre, Firma y Cedula Profesional:

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