HIPOFISIS

sanzparisalejandro@[Link]
 REGULACION/TEST FUNCIONALES
• La regulación hipotalámica estimuladora sobre las hormonas hipofisarias es
predominante, excepto en el caso de la prolactina, en la que predomina el
tono inhibitorio
 Hiperprolactinemia: Etiología
1) Hipersecreción fisiológica
-Embarazo, Lactancia, Estimulación pared del tórax
-Sueño
-Estrés
2) Lesión del hipotálamo o tallo hipofisario (hipotálamo tiene un efecto inhibitorio sobre PRL)
-Tumores: Craneofaringioma, Meningioma, Disgerminoma, Metástasis
-Traumatismos: Sección del tallo hipofisario, Cirugía supraselar
-Silla turca vacía
-Hipofisitis linfocitaria
-Adenoma con compresión del tallo
-Granulomas
-Quistes de Rathke
-Radiación
3) Hipersecreción hipofisaria
-Prolactinoma
-Acromegalia
4) Trastornos sistémicos:
-Insuficiencia renal crónica
-Hipotiroidismo
-Cirrosis
-Crisis comiciales
5) Fármacos
- Bloqueantes del receptor de la dopamina:
Fenotiazinas: clorpromazina,
Butirofenonas: haloperidol
Tioxantenos
Metoclopramida
-Inhibidores de la síntesis de dopamina: Metildopa
-Depleción de catecolaminas: Reserpina
-Opiáceos
-Antagonistas H2: Cimetidina, Ranitidina
-Imipraminas: Amitrlptilina
-Inhibidores de la recaptación de serotonina
-Antagonistas del calcio: Verapamilo
-Estrógenos y antiandrógenos

***La causa más frecuente es la secundaria a fármacos, exceptuando las causas fisiológicas.
 Clinica hiperprolactinemia
El exceso de prolactina causa trastornos de la función sexual y reproductora en varones y mujeres.

- En la mujer con hiperprolactinemia son habituales las anomalías del ciclo menstrual como oligomenorrea infertilidad
debida a ciclos anovulatorios o amenorrea.

- La sintomatología más precoz en el varón es la disminución de la libido, impotencia e infertilidad, así como la posible
aparición de alteraciones del campo visual (por la compresión quiasmática de un macroprolactinoma).

* El hipogonadismo asociado a hiperprolactinemia se debe a una inhibición de la liberación hipotalámica de GnRH o

LHRH
- La galactorrea (producción de leche fuera del periodo posparto) se observa en el 30 - 90 % de las mujeres con
hiperprolactinémia.
- La asociación de amenorrea y galactorrea indica exceso de PRL en el 75 % de los casos.
*La hiperprolactinemia del varón rara vez produce ginecomastia o galactorrea
 Diagnóstico hiperprolactinemia
-Las concentraciones séricas de PRL se deben medir en todo paciente con hipogonadismo y/o galactorrea.

-En principio se deben realizar determinaciones básales en ayunas de prolactina.

*Hay que tener en cuenta que la PRL es una hormona de estrés, por lo que puede ser necesario hacer varias determinaciones
en situación basal (2-3 determinaciones separadas por al menos 15-20 minutos) para establecer el diagnóstico de
hiperprolactinemia (PRL > 25 pg/l).

*La concentración fisiológica de PRL es algo mayor en la mujer (< 20-25 pg/l) que en el varón (< 1 5-20 pg/l). Se eleva en el
segundo trimestre del embarazo y alcanza su máximo en el momento del parto; los valores máximos oscilan entre 100 y 300
pg/l.
-Se debe descartar el embarazo, el puerperio, la cirrosis, los estados post-críticos, la ingestión de determinados
medicamentos, el hipoTiroidismo y la insuficiencia renal

-No existe ninguna prueba para diferenciar las diversas causas de hiperprolactinemia, aunque
 los niveles séricos >250 pg/l son prácticamente diagnósticos de un adenoma hipofisario productor de PRL, casi siempre un
macroadenoma,
 los niveles >100 pg/l en ausencia de embarazo es muy probable que se deban a un microprolactinoma.
 Niveles elevados de prolactina pero <100 pg/l suelen deberse a lesiones del tallo y del hipotálamo y al resto de causas de
hiperprolactinemia no hipofisarias, aunque también pueden ser microprolactinomas.
 Los macroadenomas hipofisarios con elevación discreta de PRL (50-100 pg/l) no suelen ser prolactinomas, sino
adenomas no funcionantes con hiperprolactinemia secundaria a compresión del tallo hipofisario.
 PROLACTINOMA

Los prolactinomas son los adenomas hipofisarios secretores más frecuentes.

-Se dividen arbitrariamente en

 microadenomas (< 10 mm)
 macroadenomas (> 10 mm).

-Los prolactinomas son más frecuentes en las mujeres.

-Los microprolactinomas son más frecuentes que los macroprolactinomas,

el 90% de los pacientes con microprolactinomas son mujeres y el 60% de los pacientes con macroprolactinomas son varones.
-La galactorrea y las alteraciones menstruales suelen conducir a un diagnóstico precoz en la mujer.

El retraso del varón en acudir al médico explica probablemente la mayor frecuencia de tumores voluminosos y la presencia de alteraciones
visuales
 en el sexo masculino.
 En las mujeres posmenopáusicas
 en la infancia
 TRATAMIENTO DEL PROLACTINOMA
INDICADO EL TTO EN:
1) Microprolactinomas: en los siguientes casos:
- Mujeres: deseo de embarazo, hipogonadismo grave con alto riesgo de osteoporosis, galactorrea
molesta, disminución libido.
- Varones: disminución libido o potencia sexual, esterilidad
2) Macroprolactinomas: se tratan siempre

No requieren tratamiento, solo seguimiento puesto que la posibilidad de crecimiento es bastante baja:
1-Los microprolactinomas poco sintomáticos (mujeres premenopáusicas con ciclos regulares y galactorrea
tolerable o mujeres posmenopáusicas con galactorrea tolerable)
2-asintomáticos pueden vigilarse periódicamente mediante determinaciones de prolactina
3-hiperprolactinemia idiopática.
4-Los pacientes asintomáticos con hiperprolactinemia secundaria a fármacos no requieren tratamiento.

POSIBLES TRATAMIENTOS
1-Agonistas dopaminergicos
2-Cirugía transesfenoidal
3-Radioterapia
 TRATAMIENTO MEDICO
Los agonistas de la dopamina Son el tratamiento de primera elección, siempre que no exista indicación quirurgica.

1) BROMOCRIPTINA es un derivado ergotamínico con efecto dopaminérgico.

 El tratamiento se inicia de forma progresiva para reducir los efectos colaterales de náuseas, vómitos, fatiga, congestión
nasal e hipotensión ortostática. Tomar la medicación con las comidas reduce esta sintomatología.
 Una vez que se ha conseguido la normoprolactinemia, cesa la galactorrea y los ciclos ovulatorios reaparecen,
restaurándose la fertilidad y el riesgo de embarazo.
 Reduce los niveles de prolactina sérica y la masa tumoral en los pacientes con macroprolactinomas.
 Consigue normalizar las cifras de prolactina en un 70% de los pacientes con macroadenoma y reducir el tamaño tumoral
en un 50% de los casos.

2) Agonistas dopaminérgicos modernos: QUINAGOLIDA Y CABERGOLINA:

- coste es mayor, pero menos efectos secundarios que bromocriptina y su eficacia es mayor. normalización de las cifras de
prolactina en más del 80 % de los pacientes con microadenoma y la reducción de tamaño tumoral en el 70 % de los
pacientes con macroprolactinomas.

- Se ha descrito un discreto incremento de la presencia de anomalías valvulares en pacientes en tratamiento prolongado

con cabergolina por hiperprolactinemia, Se recomienda la realización de una ecocardiografía previa al iniciar el
tratamiento, contraindicando el mismo en aquéllos con anomalías valvulares de base, que se debe repetir a los 3-6 meses
del inicio y posteriormente cada 6-12 meses.
 SUSPENSIÓN del TRATAMIENTO MEDICO

-En pacientes en los que se normalizan los niveles de prolactina y se produce una desaparición del adenoma hipofisario o
una importante reducción del mismo tras al menos dos años de tratamiento con agonistas dopaminérgicos se ha observado
como hasta en un 25 % de los casos los niveles de prolactina se mantienen dentro del rango de la normalidad y no se
produce crecimiento tumoral tras la suspensión del mismo, si bien a largo plazo esta cifra podría reducirse hasta sólo un 5%.

-Por ello, tras dos años de tratamiento se puede intentar la suspensión del mismo siempre que se cumplan los siguientes
criterios:
 Normalización de los niveles de prolactina durante el tratamiento.
 Reducción del tamaño tumoral >50% respecto al tamaño inicial.

*Seguimiento estrecho del paciente durante al menos cinco años tras la retirada del tto
 CIRUGÍA TRANSESFENOIDAL
alrededor de un 20 % de los pacientes son resistentes a agonistas dopaminérgicos

INDICACION DE CIRUGÍA TRANSESFENOIDAL

1) los pacientes con defectos visuales persistentes a pesar del tratamiento con agonistas dopaminérgicos,
2) aquéllos que no toleran los agonistas dopaminérgicos;
3) cirugía descompresiva en los tumores con gran componente quístico o hemorrágico para aliviar los
síntomas visuales y la cefalea.

-La mortalidad y morbilidad de la intervención de los microprolactinomas son mínimas;

-Existen recidivas en el 40% de los casos a los seis años de seguimiento.
-La tasa de recidiva puede ser hasta del 50-80% para los macroprolactinomas. Suele ser necesario el
tratamiento prolongado con agonistas dopaminérgicos posquirúrgicamente.
 RADIOTERAPIA en PROLACTINOMA

-Tiene un papel muy limitado en el tratamiento de los prolactinomas.

-Su indicación fundamental es la de aquellos pacientes con prolactinomas resistentes a agonistas

dopaminérgicos y cirugía, con tendencia probada al crecimiento.

-Puede ser necesaria en los macroadenomas de crecimiento persistente a pesar del tratamiento médico o
quirúrgico, o si tras la cirugía el paciente no curado no tolera los agonistas dopaminérgicos.
 Exceso de hormona de crecimiento: acromegalia y
gigantismo
La incidencia anual es de 3-5 casos nuevos por 1.000.000 y la prevalencia de 30-60 casos por 1.000.000.

 El 95% de los pacientes acromegálicos padecen adenomas hipofisarios perfectamente definidos

 Los niveles de GH se correlacionan, en general, con el tamaño del tumor.

 El 75 % de los adenomas productores de GH son macroadenomas. El tamaño suele ser más voluminoso y el
comportamiento más agresivo en los pacientes más jóvenes.

 Los carcinomas productores GH son raros y se diagnostican sólo por la presencia de metástasis.

 Los tumores que producen invasión local se denominan adenomas invasores.

 Los adenomas densamente granulados crecen lentamente y se presentan en pacientes mayores de 50 años. Los
adenomas escasamente granulados crecen más rápidamente y se presentan en pacientes más jóvenes.

 Alrededor del 25% de los adenomas secretores de GH co-secretan prolactina

 CLINICA de EXCESO de GH
Las manifestaciones clínicas en cada paciente dependen de
 las concentraciones de GH e IGF-I,
 la edad,
 el tamaño del tumor
 el retraso en el diagnóstico

Enfermedad crónica debilitante asociada a un crecimiento exagerado de los huesos y partes blandas.

Cuando el exceso de GH surge antes del cierre de las epífisis en los niños, se produce un aumento del crecimiento lineal y
gigantismo.
El gigantismo hipofisario es muy raro, en una amplia serie de 2.367 niños y adolescentes con adenomas hipofisarios, solo
el 0,6% presentaban gigantismo.
 COMPLICACIONES de la ACROMEGALIA
Las comorbilidades asociadas con los tumores productores de GH pueden ser debidas
 al efecto local del tumor,
 a los déficits hormonales hipofisarios asociados
 o al exceso de GH e IGF-I.

A) Complicaciones cardiovasculares y factores de riesgo cardiovascular

1-Hipertensión arterial
Es muy prevalente (> 40%)
Su tratamiento debe ser precoz y agresivo, independiente del tratamiento de la acromegalia y con un objetivo de alto
riesgo: mantener valores tensionales inferiores a 130/80mmHg (Grado A).

2-Miocardiopatía: hipertrofia biventricular

Pueden aparecer arritmias en un 40% de los pacientes.
Se debe valorar el riesgo cardiovascular incluyendo colesterol total, c-LDL, c-HDL y triglicéridos(Grado C).
La valoración cardiológica debe incluir electrocardiograma.
Se recomienda realizar ecocardiograma
Los posibles efectos valvulares de la cabergolina en dosis altas en pacientes con acromegalia.

3-Diabetes mellitus
-Se observa resistencia insulínica en el 80%, intolerancia a la glucosa (50%) y diabetes mellitus clínica (10-15%).
 COMPLICACIONES de la ACROMEGALIA
B) Complicaciones respiratorias
1-Apnea del sueño (SAS)
Afecta hasta al 70% de los pacientes de reciente diagnóstico.
La causa principal es la obstrucción por engrosamiento faríngeo y macroglosia, aunque puede tener también un
componente central.

C) Complicaciones osteoarticulares y dentales

Las alteraciones óseas y articulares no suelen ser reversibles tras la curación de la acromegalia.

1-Artropatía
La degeneración articular puede afectar a cualquier articulación y los cambios son, en general, irreversibles.

2-Síndrome del túnel carpiano

3-Hipercalciuria e hipercalcemia
Pueden aparecer por exceso de GH, se deben a una alteración del metabolismo de la vitamina D, y son reversibles con la
curación de la acromegalia. Si persiste la hipercalcemia hay que descartar hiperparatiroidismo concomitante en el contexto
de neoplasia endocrina múltiple.

4-Osteoporosis
Se recomienda realizar densitometría ósea y determinación de los niveles de calcio en el momento del diagnóstico, sobre
todo si hay historia de hipogonadismo o fractura.
 COMPLICACIONES de la ACROMEGALIA

D) Pólipos y cáncer de colon

Aunque no hay suficiente evidencia para decir que los pacientes con acromegalia tengan riesgo elevado de cáncer de
colon, sí hay una mayor prevalencia de pólipos de colon. También se ha visto una mayor mortalidad por cáncer de colon
de la esperada (ratio 2,47). Por ello, se recomienda realizar una colonoscopia de cribado en el momento del diagnóstico
en adultos (Grado C).
-La acromegalia se ha asociado con un riesgo de tres a diez veces mayor de la aparición de pólipos premalignos y cáncer
de colon. Se recomienda vigilar la aparición de éstos en todos los pacientes con edad superior a 50 años, historia
familiar de cáncer de colon y en los que tienen tres o más pólipos cutáneos (acrocordomas o acrocordones).

F) Mortalidad
La acromegalia se asocia con un incremento de la mortalidad de 2 a 2,5 veces. La normalización de GH o IGF-I puede
mejorar el riesgo de mortalidad. Los niveles de GH (medidos por métodos sensibles) inferiores a 1 tienen una mortalidad
similar a la esperada.

-Se ha descrito hiperprolactinemia hasta en un 30% de los casos por co-secreción de prolactina o por desconexión
hipotalámico-hipofisaria en casos de macroadenomas que comprimen el tallo hipofisario.
 DIAGNÓSTICO de ACROMEGALIA
En la acromegalia las concentraciones de GH están tónicamente elevadas, por tanto, un valor al azar de GH <0,04
microg/l excluye su diagnóstico, pero un valor al azar elevado no implica su presencia.
Las determinaciones aleatorias de GH no deben utilizarse para el diagnóstico de la acromegalia.

-Los criterios diagnósticos de acromegalia son:

1) Test de frenación: niveles de GH a las dos horas de una sobrecarga oral con glucosa >1 pg/l (> 0,3 pg/l con ensayos
ultrasensibles)
2) la existencia de niveles elevados de IGF-I para el sexo y edad del paciente.
*La valoración precisa de IGF-I requiere controles ajustados por edad, pues sus concentraciones disminuyen un 14% con
cada década.
 DIAGNÓSTICO de ACROMEGALIA
-Una vez diagnosticada la acromegalia, es necesario realizar:

1) estudios de imagen (RM hipofisaria)

La resonancia magnética (RM) hipofisaria con administración de gadolinio es la mejor técnica de imagen para localizar
el origen del exceso de GH. En los casos raros, en que se sospecha un origen no hipofisario, debe realizarse tomografía
computarizada o RM torácica y abdominal o una gammagrafía con octreoscan.

2) estudios del campo visual en aquellos casos en los que la lesión afecte a la vía óptica.

3) evaluación completa de la función hipofisaria para descartar la existencia de panhipopituitarismo.

4) Todos los pacientes acromegálicos deben realizarse una colonoscopia en el momento del diagnóstico y proceder a
un despistaje de complicaciones de acromegalia (por ej., apnea del sueño, diabetes mellitus, etc).
 TRATAMIENTO de ACROMEGALIA
En la actualidad existen 3 modalidades terapéuticas: tratamiento quirúrgico, tratamiento médico y radioterapia
El tratamiento quirúrgico de la acromegalia sigue siendo el de elección en la mayoría de los pacientes, si bien los avances
ocurridos en el tratamiento médico en los últimos años han modificado la secuencia terapéutica.
La radioterapia ocupa en la actualidad el último escalón en el esquema terapéutico, quedando reservada para pacientes
no controlados tras tratamiento médico o quirúrgico inicial, y en caso de macroadenomas invasivos no controlados

1) La cirugía transesfenoidal
Es el procedimiento de elección en
 microadenomas,
 macroadenomas con síntomas compresivos
 macroadenomas subsidiarios de curación quirúrgica
 También puede ser el tratamiento de elección en macroadenomas no subsidiarios de curación, a fin de disminuir el
tamaño tumoral y facilitar la respuesta al tratamiento complementario

El éxito de la cirugía es dependiente de la experiencia del equipo neuroquirúrgico (Grado A). La eficacia del tratamiento
quirúrgico se correlaciona de forma inversa al:
 Tamaño tumoral.
 Concentraciones preoperatorias de GH e IGF-I (Grado C).
Tasas de curación
 microadenomas entre el 75-95% de los pacientes;
 macroadenomas no invasivos es menor, del 40-68% de los casos. Tumores >2 cm= menor número de curaciones.
 En los macroadenomas invasores el porcentaje de curación es escaso.
 TRATAMIENTO de ACROMEGALIA
Complicaciones postcirugía
 Tras la cirugía deben monitorizarse diuresis y electrolitos por si el paciente desarrolla diabetes insípida, que puede
presentarse en el 10-20% de los pacientes;
 La hiponatremia relacionada con el síndrome de SIAdH se presenta entre los días 5 y 14 después de la cirugía, y afecta
al 5-10% de los pacientes..
 Tras la operación, se produce hipopituitarismo en un 10-20% de los casos con macroadenomas. Debe monitorizarse la
función adrenal en el postoperatorio inmediato por si fuese necesario el tratamiento sustitutivo glucocorticoideo

Seguimiento postoperatorio
La normalización de IGF-I se asocia con remisión quirúrgica. Si la IGF-I persistiese elevada a las 12 semanas debe repetirse
en otras 12 semanas por si se produce remisión tardía, antes de iniciar tratamiento complementario.
-La RM postoperatoria debe realizarse también a partir del tercer mes tras la cirugía a fin de evaluar si existe tumor
residual.
-La función hipofisaria debe ser evaluada entre las semanas 6 y 12 tras la cirugía a fin de valorar la necesidad de
tratamiento hormonal sustitutivo .

Estudio histológico
El índice de proliferación Ki67 puede indicar mayor o menor agresividad y orientar a la terapia posterior.
-Los tumores escasamente granulados responden peor al tratamiento con análogos de la somatostatina que los
densamente granulados.
 TRATAMIENTO MÉDICO de la ACROMEGALIA

El tratamiento médico de la acromegalia puede indicarse:

1. Como tratamiento primario SOLO en
 riesgo quirúrgico importante,
 baja probabilidad de curación quirúrgica porque el tumor tenga una extensión extraselar, sin compresión quiasmática,
 aquellos pacientes que no quieren ser operados y optan por el tratamiento médico

2. Como tratamiento tras cirugía, tras fracaso de la cirugía o en el intervalo de tiempo hasta que la radioterapia sea eficaz

3. Como pretratamiento de la cirugía con la finalidad de mejorar las condiciones anestésicas del paciente o los resultados
de la propia cirugía, o en los casos en que la cirugía se demore.

En el momento actual existen 3 grupos de fármacos posibles a utilizar:

 análogos de la somatostatina,
 agonistas dopaminérgicos
 antagonistas periféricos de la GH.
 TRATAMIENTO MÉDICO de la ACROMEGALIA
3.1) ANALOGOS DE SOMATOSTATINA.
Presentaciones y pautas de dosificación.
- octreótido (Sandostatin®) soluble, que debe administrarse 3 o 4 veces al día, Las ventajas del octreótido soluble son la
mayor rapidez de acción, la autoadministración subcutánea y su menor precio, los pacientes prefieren las más recientes
presentaciones de vida media larga (lanreótida 30 mg cada 10 o 14 días) o, mejor, octreótido LAR (Sandostatin® 10, 20 y 30
mg) y lanreótida autogel (Somatulina autogel® 60, 90 y 120 mg), cuya frecuencia media de administración es cada 28 días.
Efectos clínicos.
Con octreótido soluble se consigue una reducción de GH e IGF-I en el 50 a 70% de los pacientes, con normalización de IGF-I
en el 30% de los pacientes en los que la cirugía ha fracasado.
Se han descrito diversos predictores de respuesta: los mejores predictores son la edad y el sexo (mejor en sujetos ancianos y
mejor en mujeres en edad fértil o en tratamiento con estrógenos), pero sobre todo reducción del tamaño tumoral).
No obstante, hasta un tercio de los pacientes se muestra resistente a la acción de los AASS (Grado B).
Efectos adversos En general, los AASS son bien tolerados.
Los efectos adversos más frecuentes son los gastrointestinales: diarrea malabsortiva, dolor abdominal tipo retortijón,
flatulencia, náuseas y, menos frecuentemente, estreñimiento.
Con el uso prolongado se producen cálculos biliares en un 5 a 20%
Pueden empeorar una diabetes mellitus ya presente.
Se han comunicado algunos casos de pancreatitis, lo que resulta paradójico ya que los AASS se utilizan en el tratamiento de
estas.
 TRATAMIENTO MÉDICO de la ACROMEGALIA
3.1) ANALOGOS DE SOMATOSTATINA.

Pasireotida
-análogo de somatostatina de segunda generación.

-tiene menor eficacia bioquímica con efecto antitumoral muy relevante. Reduce el tamaño tumoral (40% de
media) en el 80% de los caso, e incluso puede producir reducción adicional a la lograda por los SSA de 1º
generación cuando se utiliza como 2.a línea de tratamiento.

- suprime la secreción de insulina, glucagón, GLP-1 y GIP, promoviendo la aparición de hiperglucemia en el 60-
65% de los pacientes. Aunque generalmente la hiperglucemia es controlable con medicación, puede obligar a la
suspensión del tratamiento hasta en el 3,5% de los casos.
 TRATAMIENTO MÉDICO de la ACROMEGALIA
3.2) AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
Su administración por vía oral y su menor coste .

Son menos eficaces que los AASS, por lo que, como se ha dicho anteriormente,

estarían más indicados en

 discreta elevación de IGF-I
 los tumores mixtos que producen GH y prolactina, aunque las concentraciones de esta no predicen la
respuesta en la acromegalia
 TRATAMIENTO MÉDICO de la ACROMEGALIA
3.3) El PEGVISOMANT (PEG), Antagonista del receptor de la GH

Aumenta la GH porque no tiene efecto directo sobre el tumor hipofisario.

El PEG se presenta en viales para administración subcutánea de 10, 15 y 20 mg.

elevado coste,

Durante el tratamiento con PEG se debe monitorizar el IGF-I para valorar su eficacia. No tiene sentido determinar
concentraciones de GH, que siempre aumentan

PEG es el fármaco que controla mejor las concentraciones de IGF-I en la acromegalia, aunque en el momento actual solo
está autorizado su uso en el fracaso de AASS o cuando estos no puedan utilizarse por sus efectos adversos.

Efectos adversos
Una preocupación que surge en el tratamiento con PEG es la posibilidad de un crecimiento tumoral
Por todo ello se recomienda seguimiento con RM cada 6 meses en el primer año y posteriormente cada año, y sería prudente
evitar el tratamiento con PEG en monoterapia en pacientes con grandes macroadenomas o tumores muy próximos al
quiasma óptico.
 RADIOTERAPIA en ACROMEGALIA
La radioterapia es considerada como tratamiento de tercera línea en pacientes no controlados tras cirugía y en aquellos no
respondedores a tratamiento médico.

La radioterapia debe ser considerada en pacientes no controlados tras cirugía con el objetivo de acortar la duración del
tratamiento médico

Puede disminuir las concentraciones de GH y normalizar las de IGF-I en el 60% de los pacientes, pero la máxima respuesta
puede conseguirse a los 10-15 años y gran riesgo de hipopituitarismo.

Consigue el control del volumen tumoral en 85-90% de los pacientes, con descenso del volumen tumoral en más del 50% de
los pacientes

En la actualidad las técnicas radioterapia estereotáxica son de elección, ya que permiten una mejor planificación del campo a
radiar, con un menor riesgo de radiación de estructuras adyacentes.

Complicaciones
 El hipopituitarismo a largo plazo aparece en más del 50% de los pacientes a los 5 años
 La radioterapia se asocia también a incremento del riesgo de mortalidad y de enfermedad cerebrovascular.
 Pérdida de visión se presenta en algunos casos (0-3%), es debida a neuritis óptica, en relación con la dosis total acumulada.
 Aparición de segundos tumores y radionecrosis y se presenta en el 2% de los pacientes tratados con RTC
 El riesgo de deterioro cognitivo tras radioterapia es controvertido
Déficit de hormona del crecimiento
Etiología
 La GH es la primera hormona que desaparece en las enfermedades de la hipófisis y del hipotálamo cuando el
proceso es gradual.
 Es una de las causa de retraso del crecimiento en la infancia, aunque su incidencia es baja y representa el 10 % de los
pacientes remitidos a una clínica de crecimiento.
 Aproximadamente el 10% son hereditarios y el 70 % restante se consideran idiopáticos.
Clínica

 Velocidad de crecimiento inferior a la normal y su curva de crecimiento se desvía progresivamente del canal normal.
 La edad ósea está retrasada aunque la edad ósea-talla suele ser armónicas.
 Es típica la presencia de una obesidad troncular

 Si el déficit es congénito, se manifiesta principalmente a partir de los 6-12 meses, aunque la talla neonatal suele ser
baja y el crecimiento posnatal es anormal.
 Si es adquirido, existe una detención del crecimiento después de un periodo de crecimiento normal (radioterapia
craneal o poscirugía).
Déficit de hormona del crecimiento
Diagnóstico
Los niveles circulantes de GH son indetectables y la determinación basal no tiene ningún valor.

De ahí que deban realizarse pruebas de estimulación de GH, bien farmacológicas (clonidina, arginina, glucagón,
hipoglucemia insulínica), bien fisiológicas (ejercicio), que valoran la capacidad de reserva de GH. La respuesta de GH a estos
estímulos se considera normal si el valor máximo obtenido es >10 pg/l.

*En los sujetos prepuberales y peripuberales, estas pruebas de estimulación deben realizarse con primación previa con
esteroides gonadales.

*Siempre debe descartarse primero el hipotiroidismo, que de por sí ya es causa de déficit en la secreción de GH.

-La determinación integrada de GH en 24 horas es útil en el diagnóstico de la disfunción neurosecretora.

-La determinación de IGF-I y de IGFBP3 (proteína de transporte de IGF-I) son también útiles como método de detección
selectiva, ya que los pacientes con déficit de GH presentan niveles reducidos de ambas, aunque no siempre.

-En los síndromes de insensibilidad a la GH, como el enanismo de Laron, existen niveles reducidos de IGF-I y elevados de GH.

-Una vez confirmado el diagnóstico bioquímico de déficit de GH siempre se debe realizar una RM hipofisaria.
Déficit de hormona del crecimiento en el ADULTO
Etiología.
La causa más frecuente de disfunción hipotálamo-hipofisaria en el adulto son los tumores hipofisarios y paraselares o/y el
tratamiento quirúrgico/radioterápico de los mismos (90 % de los casos).

Alrededor del 80 % de estos pacientes tienen hipopituitarismo en el momento del diagnóstico y un 50 % tienen déficit de
GH, gonadotrofinas o cortisol.

Los adultos que de niños tenían déficit aislado de GH y que han recibido tratamiento con GH recombinante en la infancia
deben repetirse las pruebas en la edad adulta

Clínica.
-Aumento de la grasa corporal
Disminución de la masa muscular
Sobrepeso
Disminución de fuerza física
Aumento de adiposidad abdominal
Hipotrofia muscular
Disminución de la vitalidad
-Piel fina y seca
-Disminución de la sudoración
- Alteración psicológica y de calidad de vida, Afectividad deprimida
Déficit de hormona del crecimiento en el ADULTO
Diagnóstico:
1) Hipoglucemia insulínica: es el test de referencia. Incapacidad de llegar a un pico máximo estimulatorio > 5 pg/l.

2) IGF-I basal: es una prueba que suele usarse por su sencillez y su especificidad, aunque hasta un 40 % de los adultos con
déficit de GH pueden tener valores normales de IGF-I, por lo que no es suficientemente sensible para el diagnóstico.
3) Otros test de estimulación: están menos estandarizados, pero se pueden utilizar, siempre determinando el límite de
corte para cada test que define el déficit de GH. El más utilizado, por presentar menos falsos positivos, es el test de
estimulación con arginina-GHRH definiéndose como una respuesta normal una elevación de G H > 4 pg/l.
4) Otras pruebas complementarias: bioquímica con lípidos (LDL elevada con HDL disminuida), aumento de la insulinemia
en ayuno, disminución de la densidad ósea.

Tratamiento.
-El beneficio del tratamiento sustitutivo está claramente establecido en términos de incremento de la masa muscular y
disminución del tejido adiposo.

-La monitorización del tratamiento se hace con los niveles de IGF-I.

-La GH está contraindicada con enfermedad maligna activa, enfermedad tumoral hipotálamo-hipofisaria no controlada,
hipertensión intracraneal, retinopatía diabética preproliterativa o proliferativa e hipersensibilidad a GH o algunos de sus
excipientes.
Tumores hipofisarios secretores de gonadotrofinas
• Son generalmente macroadenomas que producen habitualmente FSH o FSH con
LH, pero rara vez LH sola. En otros, se encuentran cantidades normales de
gonadotropinas intactas con aumento de la producción de subunidades alfa.
(común para LH, FSH, TSH, hCG)

• En la mayoría de los casos no producen clínica derivada de la secreción hormonal

(parecen no secretores), estimándose que más del 80 % de los macroadenomas
hipofisarios no secretores son en realidad gonadotropomas, y producen clínica por
efecto masa.

• El diagnóstico diferencial se debe establecer con el hipogonadismo primario, y es

necesario realizar pruebas de imagen para excluirlos.

• El tratamiento de los macroadenomas productores de gonadotropinas es similar

al de los adenomas no funcionantes: cirugía, radioterapia o ambas. El tratamiento
médico con agonistas dopaminérgicos, análogos de GnRH o análogos de
somatostatina es poco efectivo.
 Hipogonadismo hipogonadotropo o central
• Niveles séricos bajos de testosterona o estradiol + bajas de FSH y de LH.

1-Trastornos hereditarios asociados a hipogonadismo , encontramos trastornos hipotalámicos como el síndrome de Prader-
Willi y el síndrome de Laurence-Moon-Bield.

2-El síndrome de Kallman, o hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático

• se debe a un déficit aislado de gonadotropinas por un defecto en la síntesis o liberación de GnRH (mutación del gen
KAL).

• La secreción del resto de las hormonas hipofisarias suele mantenerse intacta.

• Frecuentemente implica anosmia o hiposmia, Criptorquidia y malformaciones renales.

• Los valores de LH, FSH y testosterona están por debajo de lo normal y no responden al test de estímulo con GnRH; sin
embargo, la administración de GnRH sintética prolongada restaura la respuesta de las gonadotropinas y puede iniciar la
espermatogénesis.

• Se hereda de forma recesiva ligada al cromosoma X, o como rasgo autosómico dominante de expresividad variable.
 Hipogonadismo hipogonadotropo o central
• 3-Los defectos adquiridos de producción de GnRH son frecuentes: hiperPRL,
desnutrición, anorexia nerviosa, ejercicio físico intenso y el estrés parecen
inhibir la liberación de GnRH.

• 4-Puede existir un déficit relativamente precoz de FSH y LH en los

macroadenomas hipofisarios no funcionantes.

• 5-También existe este déficit en la hemocromatosis y en algunos trastornos

endocrinos poliglandulares.

*Los pacientes con déficit de GnRH pueden alcanzar la fertilidad mediante el

tratamiento con análogos de GnRH de forma pulsátil. Si el trastorno es
hipofisario, es necesario administrar FSH y LH.
Hipotiroidismo hipofisario (central o secundario)
• Niveles bajos de T4 + TSH ¿inapropiadamente normales? o bajas;

• Durante el tratamiento sustitutivo, no debe emplearse la concentración de TSH para monitorizar la eficacia
del tratamiento, sino los niveles de T4 (o conjuntamente con T3 libre.

• Las enfermedades graves pueden producir alteraciones en las pruebas de laboratorio indistinguibles del
hipotiroidismo central (síndrome de enfermedad sistémica eutiroidea), salvo que, en este caso, la rT3 está
elevada.
hipoT primario hipoT central o secundario
T3 y T4 bajas bajas
TSH alta Normal o baja
colesterol aumentado normal
bocio puede nunca
Déficit de otras hormonas no Si (ACTH)
asociado
tratamiento Levotiroxina Levotiroxina (antes ver si
precisa Cortisol)
Seguimiento TSH T4 libre
 Déficit hipofisario de ACTH
• Puede ser aislado o asociado, a otros déficit hormonales hipofisarios.
• El déficit aislado de ACTH puede ser de origen hipotalámico o hipofisario, o aparecer tras la cirugía de un
adenoma hipofisario productor de ACTH, en cuyo caso sugiere una alta probabilidad de curación.
• La causa más frecuente de déficit reversible de ACTH es el tratamiento prolongado con glucocorticoides.

• -Clínicamente, se distingue de la insuficiencia suprarrenal primaria por la ausencia de hiperpigmentación y la

ausencia de hiperpotasemia (ya que la vía mineralcorticoidea no se altera en el déficit de ACTH).
• * Los pacientes pueden presentar hiponatremia, ya que el cortisol es necesario para eliminar agua libre
(después será una hiponatremia dilucional).
Insuf Suprarrenal Insuf suprarrenal
primaria secundaria
Glándula afectada suprarrenal hipofisis
glucocorticoides deficit deficit
hiponatremia si si
aldosterona deficit Normal (renina)
potasemia hiperpotasemia normal
hiperpigmentación Si (MSH) no
ACTH alto Bajo-normal
 Panhipopituitarismo
• Es el déficit de una o varias hormonas hipofisarias y su etiología pueden ser múltiples.

En la forma AGUDA, típica de una hemorragia la pérdida de hormonas se produce según la
secuencia: ACTH , GH, LH/FSH, TSH. “AGGT”

En la forma PROGRESIVA, típica en los adenomas, el orden característico es que falla primero
GH, seguido de LH y FSH. Posteriormente aparece el déficit de TSH y, finalmente, el de ACTH.
“GGTA”

El SINDROME DE SHEEHAN

• Es una necrosis hipofisaria que aparece cuando el parto se complica con hemorragia intensa e
hipotensión.
• La disminución brusca del flujo sanguíneo a la hipófisis, hipertrofiada durante la gestación,
produce una hipoxia hipofisaria y el infarto glandular. Como consecuencia de ello, se produce un
hipopituitarismo completo.
• Las pacientes diabéticas muestran un mayor riesgo.
• Su primera manifestación suele ser la incapacidad para la lactancia por la ausencia de PRL
 Panhipopituitarismo

Diagnóstico
• Debe realizarse un estudio morfológico y funcional de la hipófisis.
• 1) Desde el punto de vista morfológico
• estudio oftalmológico y campimétrico completo,
• estudio de imagen (RM).
2) Desde el punto de vista funcional
• determinación de niveles básales hormonales (PRL, IGF-I, T4 libre, TSH, cortisol , LH,
FSH, testosterona o estradiol)
• pruebas dinámicas para valorar la reserva hipofisaria
 Panhipopituitarismo
Basal Test dinámicos Tratamiento
GH IGF-I • Hipoglucemia insulínica (la • Niños: déficit aislado o
(puede tener falsos negativos de mayor utilidad) para GH combinado
en el diagnóstico de déficit de • Otras: arginina, ornitina, • Adultos: déficit GH con
GH) clonidina, GHRH, hexarelin hipopituitarismo
ACTH Cortisol basal • Hipoglucemia insulínica (la • Hidrocortisona oral o I.v. en
< 3,5 es diagnóstico, de mayor utilidad) para caso de crisis
> 18 pg/dl excluye cortisol • Primer déficit a sustituir
• Test de ACTH con 1 pg para
cortisol
PRL Prolactina basal (a veces no Estimulación con TRH o • No se sustituye
excluye el déficit) metoclopramida para excluir • Lactancia artificial
Si alta, indica lesión en el déficit
hipotálamo o tallo
TSH TSH y T4L básales (un 30% de Test de TRH (no discrimina Levotiroxina oral después de
pacientes con TSH basal bien entre lesión hipotalámica corticoides, si déficit de ACTH
normal) e hipofisaria)
LH/FSH • Testosterona varones • Test de estimulación con • Esteroides gonadales, si no
• Menstruación GnRH deseo de fertilidad
mujeres/estradiol • Estimulación con clomifeno • LH y FSH, si deseo de
• LH y FSH básales, si las fertilidad
anteriores alteradas • GnRH en bomba con pulsos
en algunos casos
 Diabetes insípida
Puede estar
por una falta de liberación de la ADH (diabetes insípida central)
por la ausencia de respuesta del riñon a la ADH (diabetes insípida nefrogénica).

Clínica General de la Diabetes insípida

• poliuria persistente + sed excesiva y polidipsia.
• La orina presenta una densidad baja (<1.010) y una osmolalidad urinaria disminuida
(generalmente <300 mOsm/kg),
• osmolalidad plasmática normal/elevada (>290 mOsm/kg), si bien aquellos pacientes
con libre acceso al agua e integridad del mecanismo de la sed van a presentar
generalmente una osmolaridad plasmática normal.
• La función normal del centro de la sed permite que la polidipsia se ajuste a la
poliuria y se evite la deshidratación.
• La deshidratación puede ocurrir en los casos de falta de acceso al agua
 Diabetes insípida central
defectos de las neuronas secretoras de ADH
defectos de los osmorreceptores hipotalámicos
• idiopática en el 25-30 % de los casos
• El 15-20% son secundarios a tumores cerebrales o hipofisarios o enfermedades infiltrativas,
• otro 15-20% a cirugía hipotálamo-hipofisaria
• el 20-25% a traumatismos craneoencefálicos.
• Otras causas son las alteraciones vasculares, la encefalopatía hipóxica, infecciones y sustancias como
el alcohol, la clorpromacina y la fenitoína.
• La DI central familiar es un trastorno poco frecuente, autosómico dominante, por mutaciones en el
gen de la AVP-neurofisina II (AVP-NPII), que aparece en la infancia y que se debe a una degeneración
de las neuronas magnocelulares hipotalámicas.
• Existen también formas recesivas por mutaciones en el mismo gen y ligadas al X por mutaciones en
un gen distinto.
• En el síndrome de Wolfram (DI-DM-OA-D). Este síndrome se caracteriza por herencia autosómica
recesiva (gen en Cr 4p) y la asociación de diabetes mellitus, DI central, atrofia óptica y sordera
neurosensorial.
• En la diabetes insípida gestacional, se produce un aumento del metabolismo de la ADH por la
secreción excesiva de una aminopeptidasa en la placenta. El cuadro de poliuria y polidipsia suele
desaparecer varias semanas después del parto.
 Diabetes insípida nefrogénica
-Existe una falta de respuesta del riñón a la ADH.
En el ADULTO
la forma adquirida es mucho más frecuente que la congénita y raramente es grave y se
asocia a un síndrome poliúrico moderado.
• Las causas más frecuentes en el adulto son la hipercalcemia y administración de
litio, luego la hipopotasemia y enfermedades tubulointersticiales renales.
• Otros fármacos relacionados con la producción de diabetes insípida nefrogénica son:
demeclociclina, metoxifluorano, foscarnet, cidofovir, anfotericina B, didanosina,
ifosfamida, ofloxacino, orlistat y los antagonistas de los receptores V2 (vaptanes).

En la INFANCIA
la causa más frecuente es la forma congénita, se trasmite de forma recesiva ligada al
cromosoma, produce cuadros de deshidratación grave en la infancia que pueden
causar daño cerebral y se debe a alteraciones en el gen del receptor V2 de la ADH .
• Otra forma menos frecuente, de herencia autosómica recesiva o autosómica
dominante, se debe a una alteración en el gen de la aquaporina-2.
 Polidipsia primaria
• El mecanismo es el contrario, pues se trata de un conjunto de enfermedades y situaciones que
aumentan la ingesta de agua de forma inadecuada para la osmolaridad plasmática, con el
subsiguiente aumento del volumen circulante, la disminución de la osmolaridad plasmática y la
supresión de la secreción de vasopresina, con la consiguiente disminución de la osmolaridad
urinaria.
*La poliuria crónica puede producir eventualmente una disminución de la capacidad de concentración
de la orina por diminución de la hipertonicidad de la médula renal.

Existen tres tipos de polidipsia primaria:

1) La denominada diabetes insípida dipsogénica, existe una alteración de la sed con un aumento
excesivo de la misma por un cambio en el umbral del mecanismo osmorregulador.

2) La polipipsia primaria psicogénica, generalmente asociada a enfermedades psiquiátricas como la

esquizofrenia o el trastorno obsesivo-compulsivo, en el que los pacientes no muestran sensación de
sed, pero beben excesivas cantidades de agua dentro del patrón comportamental de su psicopatología

3) La polidipsia primaria yatrógena, en la que se consumen excesivas cantidades de agua por

recomendaciones que se piensan que producen beneficio en la salud (adelgazar, "eliminar toxinas",
etc.).
 Diabetes insípida central Diabetes insípida Polidipsia primaria
nefrogénica
Osm plasma basal N-alta N-alta N-baja
Osm orina basal baja baja baja
AdH en plasma basal baja N-alta Baja (reactiva a Os baja)
Osm orina tras sed No varia No varia Aumenta (500 mOsm/Kg)
Osm orina tras DIC completa: sube >50% DIC completa: no responde No responde
desmopresina DIC parcial: sube <45%
DIC parcial: sube 15-50%
(<300mOsm/Kg)
(>300mOsm/Kg)
 Tratamiento diabetes insipida CENTRAL
• La DI central se trata mediante la sustitución hormonal (Desmopresina). Existen
tratamientos alternativos no hormonales que pueden disminuir la diuresis en los
casos de DI parcial.
A )Para la pérdida de agua aguda en paciente GRAVE
• Los pacientes hipotensos o con sintomatología grave del SNC precisan
administración de suero salino fisiológico al 0,9 % intravenoso.
B) Preparados hormonales para el tratamiento CRONICO
• Existen preparados de Desmopresina para administración por vía parenteral,
intranasal u oral.
• Una vez que se ha comenzado el tratamiento antidiurético, se deben tomar
precauciones para evitar un consumo excesivo de agua y prevenir la intoxicación
hídrica, si bien la sed suele ser normal en los pacientes con DI central, por lo que
basta con enseñarles a que no beban más líquidos que los que su sensación de
sed les obliga (evitar exceso de refrescos, bebida "social", etc.).
Tratamiento de diabetes insipida NEFROGÉNICA
El único tratamiento posible para la mayoría de estos pacientes es
la restricción de sal y proteínas y
la administración de diuréticos tiazídicos y amilorida que aumenten la
natriuresis, y presentar un efecto antidiurético secundario

*Hay que evitar el consumo de líquido excesivo, en los pacientes en

tratamiento antidiurético, por el peligro de ocasionar una intoxicación acuosa
Síndrome de secreción inadecuada de vasopresina (SIADH)
La producción excesiva de ADH provoca una reabsorción de agua en el túbulo distal
superior a la normal SIN responder al el feed back de la osmolaridad plasmática.
• disminuye la diuresis,
• aumenta la eliminación de sodio urinario (> 40 mEq/l) con aumento de la
osmolalidad urinaria (> 100 mOsm/kg),
• disminuye la osmolaridad plasmática, (<275 mOsm/Kg) desarrollándose una
hiponatremia dilucional

El origen de esta ADH puede ser

la neurohipófisis,
tejidos neoplásicos
tejidos inflamatorios
Síndrome de secreción inadecuada de vasopresina (SIADH)
Etiología
1) Neoplasias: microcítico de pulmón, tumores de cabeza y cuello, neoplasias
de duodeno y páncreas, neuroblastoma del nervio olfatorio, timoma
2) Enfermedades pulmonares no malignas: neumonías, asma, atelectasias, fallo
respiratorio agudo, neumotorax, ventilación mecánica
3) Alteraciones del SNC: infecciones, ictus, traumatismos, psicosis, cirugía
hipofisaria
4) Fármacos: clorpropamlda, carbamazepina y derivados, clofibrato,
ciclofosfamida, tricíclicos, IMAO, ISRS, vincristina, vinblastina, oxitocina
5) Otros: hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, cirugía mayor torácica y
abdominal, VIH, SIADH hereditario (activación constitutiva del receptor V2 y
mutaciones de osmorreceptores hipotalámicos), arteritis de la temporal
Síndrome de secreción inadecuada de vasopresina (SIADH)
Clínica
La clínica depende, en general, de la rapidez con la que descienden los niveles
de la hiponatremia.

Si la hiponatremia es grave <125 mEq/l o de comienzo agudo, predominan los

síntomas de edema cerebral como agitación, irritabilidad, confusión, coma y
convulsiones, junto con cambios inespecíficos del EEG.
Si la hiponatremia es leve (130-135 mEq/l) o de instauración progresiva, los
síntomas son más inespecíficos como la anorexia, náuseas y vómitos, cefalea,
sensación de inestabilidad.
Síndrome de secreción inadecuada de vasopresina (SIADH)
Diagnóstico
El SIADH debe sospecharse siempre en todo paciente con
• hiponatremia (< 135 mmol/l),
• hipoosmolalidad plasmática (< 275 mOsm/kg)
• orina sin máxima dilución (> 100 mOsm/kg),
• pero sin edemas, ni hipotensión ortostática, ni hipotensión, ni deshidratación,
• descartado hipofunción tiroidea o suprarrenal.
• Otros hallazgos son la detección de niveles bajos de nitrógeno ureico, creatinina,
ácido úrico y albúmina en presencia de función renal normal,
• equilibrio ácido-base y potasio normales
• El diagnóstico de SIADH se establece por exclusión de otras causas de hiponatremia
Ante HIPONATREMIA
1) valorar osmolaridad plasmática:
• Si es normal= es una pseudohiponatremia (hiperlipidemia, hiperproteinemia)
• Si es baja= es hiponatremia verdadera
• Si es alta= pseudohiponatremia (hiperglucemia, manitol, glicerol)
2) Valorar estado de hidratación:
• Hidratación normal=
• SIADH
• Insuficiencia suprarrenal
• hipotiroidismo
• potomanía
• regulación baja del homeostato hipotalámico
• Deshidratacion
• con Na en orina bajo (<20 mEq/l)= pérdidas extrarrenales
• con Na en orina alto (>40 mEq/l)= pérdidas renales
• Edemas
• con Na en orina bajo (<20 mEq/l)= Insuf cardiaca, cirrosis, S nefrótico
• con Na en orina alto (>40 mEq/l)= Insuf renal crónica
 Tratamiento de la hiponatremia
A) Hiponatremia aguda con alteración del SNC o hiponatremia grave (<125 mEq/l):
• 1)Suero salino (poco hipertónico) en bomba de perfusión para corregir el sodio plasmático
• *No rápido para evitar mielinolisis central pontina (locked-in syndrome).
• 2) Añadir furosemida en pacientes con osmolaridad urinaria muy elevada (x 2 plasmática) con el
objetivo de disminuir la misma favoreciendo el aclaramiento de agua libre.
• 3) Calcular el Na total a corregir = (Na+ final - Na+ real) x 0,6 x peso.

B) Hiponatremia crónica cuando el paciente está asintomático y los niveles de sodio >125
mEq/l,
1) Restricción hídrica 500-800 ml al día (contraindicada en pacientes con hemorragia subaracnoidea
por el riesgo de vasospasmo), o al menos 500 ml menos que el volumen urinario en 24 h.
2) Aportes de sal y dosis bajas de furosemida.
3) Litio o demeclociclina (preferido este último, por presentar menos efectos adversos
4) Antagonistas del receptor de vasopresina (vaptanes).
• -Existen preparados orales (tolvaptan)
• -Existen preparados para administración i.v. (conivaptan)