INTRODUCCIN
La Tanatologa es la ciencia de la muerte y sus manifestaciones. Gira alrededor del enfermo terminal y se basa en las descripciones y observaciones que sobre l se realizan para ofrecer un diagnstico y mediante ste, determinar las acciones a seguir (Kubler, 1972). El trmino deriva del lenguaje griego. Thanatos ( o tratado). Es la personificacin de la muerte. : "muerte"), logos (definicin
Desde la perspectiva psicolgica est enfocada a establecer entre el enfermo en trnsito de muerte, su familia y el personal mdico que lo atiende, un lazo de confianza, seguridad y bienestar, adems de propiciar en el enfermo terminal, los cuidados necesarios que le aseguren una muerte digna y en paz.
HISTORIA
En 1901, Elie Metchnikoff quien recibiera el premio Nobel de medicina en 1908, acuo el trmino Tanatologa, denominndola como la ciencia encargada de la muerte. En ese momento la Tanatologa fue considerada como una rama de la medicina forense que trataba de ella y de todo lo relativo a los cadveres, desde el punto de vista mdico legal. En 1930, como resultado de los grandes avances de la medicina, empez un perodo en el que se confina a la muerte en los hospitales, ya para la dcada de los cincuentas esto se va generalizando cada vez ms y as, el cuidado de los enfermos en fase terminal es trasladado de la casa a las instituciones hospitalarias, dando por resultado que la sociedad de esa poca "escondiera" la muerte en un afn de hacerla menos visible, para que no le recordara los horrores de la guerra que acababa de terminar. En la dcada de los 60`s, la presencia de los familiares durante la muerte de un ser querido se vio disminuida en un 25% y durante esa poca, se hace creer a todos que la muerte es algo sin importancia ya que al ocultarla se le despojaba de su sentido trgico, convirtindola en un hecho ordinario a la vez que tecnificndola y programndola, se le releg y se le consider insignificante. El concepto y definicin de la muerte segn Potter (1971) y Gutirrez (2006) ha variado a travs del tiempo de acuerdo con la cultura, la religin y el pensamiento predominante de cada pueblo y de cada poca, con la creencia o no, de la vida
despus de la muerte, que conlleva la esperanza de una vida cuando la estancia terrenal haya llegado a su fin. Dans (1979) refiere, que la muerte como disolucin de la unidad organizacional y funcional que compone a un individuo en realidad es un proceso, por lo que no se sabe cuando comienza hasta que el proceso ha terminado. La muerte es parte de la vida misma (Di Caprio, 1999), es el resultado del envejecimiento y deterioro progresivo tanto orgnico como funcional. En otras ocasiones es el resultado del dao producido por diversas enfermedades agudas o crnicas, cuya historia natural llega a su fase terminal a corto, mediano o largo plazo. En algunas ocasiones, ste plazo se ha modificado por los recursos que proporciona el avance cientfico y tecnolgico, los que muchas veces lo nico que hacen es modificar la forma y el tiempo de morir. La manera como se ve e interpreta a la muerte, ya sea como un acontecimiento general o ajeno, cambia cuando afecta a una persona en particular, cuando el enfermo o sus familiares se enteran de la posibilidad de la cercana o la inminencia de la muerte, por lo que es importante conocer sus reacciones y actitudes en estas circunstancias (Veatch, 1976). En el ao de 1991 la Dra. Elizabeth Kbler Ross describe los fenmenos psicolgicos que acompaan a los enfermos en fase terminal durante el proceso de muerte y define a la Tanatologa como una instancia de atencin a los moribundos, por lo que se le considera la fundadora de esta ciencia. Es ella a travs de su labor, quien hace sentir a los moribundos miembros tiles y valiosos de la sociedad y para tal fin, crea clnicas cuyo lema es "ayudar a los enfermos en fase terminal a vivir gratamente, sin dolor y respetando sus exigencias ticas". En la actualidad, el trmino Tanatologa no se circunscribe al hecho fatdico, sino a la serie de circunstancias que rodean la muerte de un ser humano, por lo que se considera como una disciplina que estudia el fenmeno de la muerte en los seres humanos y est enfocada a establecer entre el enfermo en trnsito de muerte, su familia y el personal mdico que lo atiende, un lazo de confianza, esperanza y buenos cuidados, que ayuden al enfermo a morir con dignidad.
CAMPOS DE APLICACIN
Los objetivos de la Tanatologa se centran en la calidad de vida del enfermo, sealando que se deben evitar tanto la prolongacin innecesaria de la vida como su acortamiento deliberado. Es decir, deben de propiciar una "Muerte Adecuada" misma que se puede definir como aquella en la que hay: Ausencia de sufrimiento Persistencia de las relaciones significativas del enfermo Intervalo permisible y aceptable para el dolor Alivio de los conflictos Ejercicio de opciones y oportunidades factibles para el enfermo Creencia del enfermo en la oportunidad Consumacin en la medida de lo posible de los deseos predominantes y de los Instintivos del enfermo. Comprensin del enfermo de las limitaciones fsicas que sufre Todo lo anterior, ser dentro del marco del ideal y del ego del paciente. De esta manera se entiende que el deber de la tanatologa como rama de la medicina consiste, en facilitar toda la gama de cuidados paliativos terminales y ayudar a la familia del enfermo a sobrellevar y elaborar el duelo producido por la muerte. El lenguaje del moribundo es catico y obliga a quienes se especializan en esa disciplina a colocar el caos dentro del orden. Pero colocar el caos dentro del orden no significa ordenar el caos sino respetarlo y acomodarlo, lo que nos remite a uno de los puntos fundamentales que tiene que ver con el misterio de la vida y de la muerte y es la humildad frente a lo desconocido. El objetivo de la Tanatologa es ayudar al hombre en aquello a lo que tiene como derecho primario y fundamental: Morir con dignidad, plena aceptacin de la muerte y total paz. Centeno en el ao de 1999 defini al paciente terminal por tener: Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico. Presencia de numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes. Gran impacto emocional en el paciente, su familia y el equipo teraputico, muy relacionado con la presencia explcita o no, de la muerte.
MODELO ESCALONADO DE KLUBER ROSS
Con respecto al paciente terminal, la Dra. Kubler Ross en 1994 describi las diferentes fases por las que pasa este paciente creando el denominado Modelo Escalonado de Kubler Ross, el cual consiste en lo siguiente: Fase de negacin. La negacin de una verdad desconcertante tiene una importante funcin protectora, es una defensa provisional que ms tarde es sustituida por una aceptacin parcial. Esta etapa, es especialmente fuerte cuando la gravedad del padecimiento se realiza de manera directa y con escasa sensibilidad o simpata. La primera reaccin del paciente puede ser un estado de conmocin temporal del que se recuperar gradualmente. Cuando la sensacin empieza a desaparecer y consigue recuperarse, su respuesta habitual es: no, no puedo ser yo. Es casi imposible reconocer que tenemos que afrontar la muerte. Fase de ira. El paciente llega al conocimiento de que es a l a quien le toca morir y a nadie ms. Se llena de sentimientos de irritacin, envidia, amargura y siempre se pregunta Por qu yo?. En estas circunstancias, el mdico debe hacerle entender, que efectivamente es cruel el tener que morir mientras otros continan viviendo y que por lo tanto, su reaccin es profundamente comprensible. En contraste con la fase de negacin, esta fase es muy difcil de afrontar para la familia y el personal y se debe a que la ira se desplaza en todas direcciones y se proyecta contra lo que les rodea, a veces casi al azar. Fase de pacto. Esta tercera fase es menos conocida pero igualmente til para el paciente, en ella el enfermo ya no desea vivir largos aos, sino que espera vivir para cumplir ciertos objetivos temporales (volver a ver un hijo, participar de una fiesta). Para ello, muchas veces est dispuesto a una serie de contraprestaciones: observacin del tratamiento mdico, rezos o asistencia a oficios religiosos, etc. Es importante que el tanatlogo identifique esta fase, para librar al enfermo de sus temores irracionales de castigo si no cumple con lo prometido. Fase de depresin. El paciente reconoce que ya no puede seguir negando su enfermedad ni puede dilatar la llegada de la muerte. Su insensibilidad o estoicismo, su ira y su rabia, sern pronto sustituidos por una gran sensacin de prdida. Es una especie de luto anticipado, del que brota una buena disposicin para asumir la propia muerte y morir sereno. Los profesionales pueden ayudarlo, brindando un marco adecuado para que el enfermo resuelva problemas personales pendientes, como son: reconciliaciones, previsiones financieras para su esposa, divisin de bienes o cuidado de sus hijos, etc. Fase de aceptacin. No hay que confundirse y creer que la aceptacin es una fase feliz. Casi siempre est desprovista de sentimientos, es como si el dolor hubiera desaparecido, la lucha hubiera terminado y llegara el momento del descanso final antes del largo viaje. Muchas personas se retraen lentamente del mundo que los rodea y aumenta su necesidad de descanso. A menudo muestran una singular expresin de serenidad y paz llena de dignidad humana. Si un paciente tuvo tiempo suficiente y se le ayud en todas las fases anteriores, llegar a la aceptacin de su muerte ya no le deprimir ni tampoco lo enojar. No es que se abandone a ella resignadamente sino que existe como una vaciedad de sentimientos donde se alcanza la tranquilidad, es el descanso final antes del largo viaje. En este punto se dan grandes momentos de silencio, pero es aqu dnde algunas comunicaciones estn ms llenas de sentido, la comunicacin pasa de verbal a no verbal.
La esperanza es lo nico que generalmente persiste a lo largo de todas las fases anteriores, especialmente despus de la etapa de negacin. La mayora de los pacientes dejan abierta una posibilidad de curacin, de descubrimiento de un frmaco, o de un xito de ltima hora en un proyecto de investigacin. Es est chispa de esperanza la que los sostiene durante das, semanas o meses de sufrimiento. Hay que tener presente que no se puede ayudar al paciente terminal de un modo verdaderamente importante, si no se tiene en cuenta a su familia. sta juega un papel importante durante la enfermedad y sus reacciones contribuirn en la forma que el paciente afronte su proceso. Otro de los objetivos de la Tanatologa, es el apoyo que brinda al ser humano en la ltima etapa de la vida: La Vejez. Segn el Consejo Nacional de Poblacin (CONAPO), para el ao 2015 habr 15 millones de adultos mayores y para el 2050 sumarn 42 millones. Esta situacin obliga a enriquecer las polticas asistenciales. Por lo que las cifras anteriores significa para el pas, el 25 de junio del 2002 se public la Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores, crendose el Instituto Nacional de las Personas Adultas Mayores (INAPAM). Con esta Ley el Instituto se confirma como el rgano rector de las polticas pblicas de atencin hacia las personas de 60 aos en adelante, con un enfoque de desarrollo humano integral en cada una de sus facultades y atribuciones. Los principales objetivos del INAPAM son: proteger, atender, ayudar y orientar a las personas de la tercera edad, as como conocer y analizar su problemtica para encontrar soluciones adecuadas. Sus esfuerzos los dirige a fomentar la asistencia mdica, asesora jurdica y opciones de ocupacin. La manera en que el adulto mayor enfrenta a la muerte, est estrechamente ligado con la forma en que le ha condicionado su cultura, formado su psicologa y desarrollado su biologa.
En la actualidad se consideran tres tipos de vejez (Itassen, 2000): 1.- Vejez Cronolgica. Definida por el hecho de haber cumplido 65 aos. La edad cronolgica se agrupa en aos, lustros y dcadas y se considera que todos los sujetos nacidos en el mismo ao tienen la misma edad. La ventaja de la objetividad de la edad cronolgica se convierte en inconveniente al comprobarse el impacto diferente del tiempo para cada persona, segn como hayan sido su forma de vivir, su salud, sus condiciones de trabajo, etc. 2.- Vejez Funcional. Corresponde a la utilizacin del trmino viejo como sinnimo de incapaz o limitado y refleja la asimilacin tradicional de vejez y limitaciones. La vejez humana origina reducciones de la capacidad funcional, debidas al transcurso del tiempo, como sucede con cualquier organismo vivo, pero esas limitaciones no le imposibilitan desarrollar una vida plena. Las barreras a la funcionalidad de los ancianos son con frecuencia, fruto de las deformaciones y mitos sobre la vejez, ms que el reflejo de deficiencias reales. 3.- Vejez, Etapa Vital. Esta concepcin de la vejez resulta la ms equilibrada y moderna y se basa en el reconocimiento de que el transcurso del tiempo produce efectos en la persona, la cual entra en una etapa distinta a las vividas previamente. Esta etapa posee una realidad propia, limitada nicamente por condiciones objetivas externas y por las subjetivas del propio individuo. Posee ciertas limitaciones para el sujeto que con el paso del tiempo se van agudizando, especialmente en los ltimos aos de la vida, pero tiene por otra parte unos potenciales nicos y distintivos: serenidad de juicio, experiencia, madurez vital, perspectiva de la historia personal y social, que pueden compensarse si se utilizan adecuadamente. El adulto mayor por la proximidad de la muerte, sufre (tanto los creyentes como los no creyentes) un proceso de interiorizacin y de reencuentro en la soledad del espritu y es precisamente en este punto donde la labor del tanatlogo se torna invaluable ya que les brinda apoyo facilitndoles ese proceso, e incluso los ayuda en las tareas que han de realizar, hasta que ocurra la muerte. En el estado de vejez, es frecuente que los ancianos se pregunten: Cul es el significado de la vida? Existe Dios? Cuida Dios de nosotros, nos escucha y comprende? Por qu sufro? Existe algn motivo para el sufrimiento? Qu pasa despus de esta vida? Ha valido la pena vivir? Estas inquietudes no resueltas pueden dar origen a una sensacin de incapacidad y pueden crear a su vez otro motivo de sufrimiento: El Espiritual. La mayora de los ancianos desearan poder dialogar sobre su estado, su enfermedad, sus cosas, sus esperanzas y los aspectos espirituales de la vida y muerte con su mdico, pero se ha observado en los ltimos dos decenios que encuentran ms fcil hacerlo con un miembro del equipo tanatolgico (cuando lo hay) u otro enfermo o familiares cercanos, por ser estos frecuentemente ms accesibles. El problema para los mdicos es que no siempre comprenden lo que los ancianos les quieren decir, o no les permiten expresarse porque no han sido entrenados para percibir lo que est ms all de las palabras y para adentrarse en estos temas, aunque el lenguaje del espritu es el lenguaje habitual, el comn de toda la sociedad. Si el anciano habla de perplejidad ante lo que le acontece, de soledad, tristeza, remordimiento, culpabilidad y que desea averiguar el sentido de las cosas, est hablando de temas que le son lejanos a los mdicos, as pues necesita que alguien se
siente a su lado y le escuche y eso es lo que consideramos que el tanatlogo debe hacer, escucharlo y comprenderlo en forma emptica. La angustia espiritual del anciano deber ser considerada en trminos del pasado (por ejemplo: memorias dolorosas, culpabilidad), del presente (aislamiento, ira) y del futuro (temor y desesperanza) y ayudarlo a entender que una persona es normalmente responsable de su estado y se adapta mejor cuando permanece realista y esperanzada ante cualquier situacin. Segn Ericsson (1997), los ancianos que resuelven la crisis final de integridad frente a la desesperanza, logran aceptar tanto lo que han hecho con sus vidas como la muerte inminente. Una manera de cumplir esta resolucin es a travs de la revisin de la vida. Las personas que sienten que sus vidas han sido significativas y que se han adaptado a sus prdidas pueden ser capaces de enfrentar mejor la muerte. Las prdidas que pueden ser especialmente difciles durante la edad adulta son: la muerte del cnyuge, de un padre y de un hijo, por las habilidades de adaptacin. Cnyuge sobreviviente: La viudez es uno de los mayores retos emocionales que puede enfrentar el ser humano. Existe una gran probabilidad de que la persona viuda pronto siga al cnyuge a la tumba. Las dificultades econmicas pueden ser un grave problema. La vida social tambin cambia. La familia y los amigos permanecen al lado del doliente inmediatamente despus de la muerte, pero luego regresan a la rutina de sus propias vidas. La soledad, la tristeza y la depresin dan paso a la capacidad de valerse por s mismos. Las personas que se adaptan mejor son aquellas que se mantienen ocupadas. Prdida de uno de los padres: La muerte de uno de los padres puede ser una experiencia que ayude a crecer. Puede ayudar a que los adultos resuelvan aspectos importantes del desarrollo: lograr un fuerte sentido de s mismos y una conciencia ms realista de su propia mortalidad, junto con un mayor sentido de responsabilidad, compromiso y apego a los dems. Prdida de un hijo: En muy pocas ocasiones los padres estn preparados para soportar la muerte de un hijo. La muerte sin importar a qu edad ocurre, representa un golpe cruel no natural y un evento inoportuno, que en el curso normal de las cosas, no debera haber sucedido. Es posible que los padres se sientan fracasados sin importar cunto han amado y cuidado al hijo y encuentran muy difcil la prdida. Se debe tener presente que los ancianos son ms susceptibles para las reacciones de duelo complicado, no solo por su edad, su vulnerabilidad fsica, el nmero de prdidas que ellos experimentan, sino por el poco apoyo social que tienen. Durante el proceso de apoyo tanatolgico, se debe recordar que el anciano que pasa por un duelo complicado puede exhibir con frecuencia comportamientos manipulativos, coercitivos y de bsqueda de soporte; por el contrario, otros pueden refugiarse en el aislamiento, el mutismo y la depresin, lo que pueden conducirlo a su abandono y muerte posterior, por lo que hay que tenerlo presente durante el apoyo integral que se les otorga.
OTROS OBJETIVOS
Otros objetivos que incluyen la teraputica tanatolgica son los siguientes: y Ayudar a los pacientes que enfrentan prdidas muy severas como son las amputaciones, los trasplantes, intentos de suicidio, viudez, cambio de rol, nido vaco, infidelidad, infertilidad, portadores del VIH SIDA, la perdida de la autoestima, la anorexia, la bulimia, perdida del trabajo, o de alguna persona cercana afrontando un proceso de duelo. y Otro grupo de trabajo son los parientes de estas personas, porque tambin ellos sufren dolor, angustia y estrs, pues muchas veces se preguntan por qu a pesar de una excelente atencin mdica, finalmente muere mi familiar? y Otra de las reas de la tanatologa es la denominada intervencin en crisis, lo que significa que en el momento de una muerte no esperada, el equipo interviene inmediatamente para ayudar a los deudos a comprender y superar el duelo (Longaker, 1998).
Se complementa con las visiones culturales abordadas desde la antropologa y su relacin con el arte, los cementerios, las tumbas, las diferentes edades del individuo, la relacin de ayuda y el counselling. La eutanasia y la sociologa: funerales, historia, hospicios, ritos, dolor, suicidio y otros aspectos. Implica las dimensiones econmicas, psicolgicas, sociales, morales, espirituales, biolgicas y cuantos aspectos directa o indirectamente se relacionan con el final de la vida ya que la confrontacin personal con la muerte es una de las pruebas ms duras para un individuo y para una cultura. OConnor (1996) refiere que las muchas variantes de este tema presentan un aspecto en comn: el encuentro con la muerte es visto como un perodo trascendental de la vida, con el que hay que encontrarse dignamente.
