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Cirujano General Vol. 34 Núm. 2 - 2012
CASO CLÍNICO
Control de daños en trauma penetrante de cuello.
Abordaje multidisciplinario
Damage control in penetrating trauma to the neck.
Multidisciplinary approach
Edgar Uriel Hernández-Velázquez, Ulises Loyola-García, Mario Betancourt-Ángeles, Neyra Gómez-Ríos,
Oliver Alejandro Pérez-Guadarrama, Rosemberg Albores-Figueroa, Enrique Corona-Esquivel
Resumen Abstract
Objetivo: Demostrar el abordaje diagnóstico y te- Objective: To demonstrate the diagnostic and thera-
rapéutico para el tratamiento de urgencia en las peutic approach for the emergency treatment of neck
heridas penetrantes en el cuello por proyectil de penetrating injuries due to firearm bullets.
arma de fuego. Setting: Centro Médico del Instituto de Seguridad
Sede: Centro Médico del Instituto de Seguridad So- Social del Estado de México.
cial del Estado de México. Design: Case presentation.
Diseño: Presentación de caso clínico. Case description: Man of 48 years of age with an-
Descripción del caso: Varón de 46 años de edad, con tecedents of penetrating injury to the neck by a
antecedente de herida penetrante en el cuello por firearm, entrance orifice in the chin without exit
arma de fuego, presentando un orifico de entrada en orifice, compromising the upper airway. The patient
el mentón sin orificio de salida, con compromiso de was, subjected to the advanced trauma life support
la vía aérea, siendo protocolizado de acuerdo con los (ATLS) protocol, with temporal control of the airway,
criterios del Apoyo Vital Avanzado en Trauma (ATLS), performing an elective orotracheal intubation, with
con control temporal de la vía aérea, efectuando support from the anesthesia service and perform-
la intubación orotraqueal electiva apoyado por el ing surgical treatment immediately. Injuries were
Servicio de Anestesiología y realizando tratamiento identified and repaired with damage control exerted
quirúrgico inmediato. Se identificaron las lesiones, surgically.
y la reparación de las mismas con control de daños Conclusion: Identifying rapidly and efficiently the
se realizó de manera quirúrgica. injuries that affect the upper airway and, hence, life
Conclusión: El identificar de manera rápida y eficaz itself, as well as performing timely damage control
las lesiones que comprometan la vía aérea superior is important in the daily activities of the general sur-
y, por ende, la vida, así como realizar control de da- geon, Therefore, it is necessary to have an adequate
ños en forma oportuna es importante en el ejercicio knowledge of the neck’s anatomy in its three zones,
y quehacer diario del cirujano general. Por esto, es as well as to master the surgical techniques used in
importante tener el conocimiento adecuado de la these cases.
anatomía del cuello en sus tres zonas, así como de
las técnicas quirúrgicas empleadas en este tipo de
casos.
Palabras clave: Lesiones penetrantes en el cuello, lesión Key words: Penetrating neck injury, laryngeal injury,
de laringe, tratamiento de la vía aérea difícil. treatment of difficult airway.
Cir Gen 2012;34:138-142 Cir Gen 2012; 34:138-142
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Centro Médico del Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios. ISSEMYM.
Recibido para publicación: 15 junio 2011
Aceptado para publicación: 21 enero 2012
Correspondencia: Dr. Edgar Uriel Hernández-Velázquez.
Av. Baja velocidad 284, San Jerónimo Chicahualco, 52170, Metepec, Estado de México.
Tel: 2756300, Fax: 2756300, ext. 2270
E-mail: [email protected] y [email protected]
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138 Cirujano General
Trauma laríngeo
Introducción heridas en el piso de la boca con continuidad hacia el
Las lesiones traumáticas del cuello, la laringe y el árbol cuello, compromiso de la vía aérea superior y equimosis
traqueobronquial eran consideradas raras hasta los importante en la cara anterior del cuello. Se solicitaron en
últimos 20 años. En estudios retrospectivos en centros el momento, estudio de imagen, y una radiografía lateral
especializados en trauma, se considera que las lesio- y anteroposterior del cuello (Figura 2).
nes laríngeas asociadas al trauma craneofacial por Nuestro paciente, durante la evaluación inicial, pre-
arma de fuego son hasta del 11.1%, las cuales pueden sentó compromiso insidioso y parcial de la vía aérea
tener una amplia variedad de presentaciones clínicas, (ansiedad, taquipnea y estridor laríngeo) con estabili-
así como de gravedad.1 Estas lesiones se están reco- dad ventilatoria y hemodinámica, por lo que de manera
nociendo ahora con bastante más frecuencia, a causa conjunta con el Servicio de Anestesiología y Cirugía de
de la incidencia creciente de violencia, accidentes y a Tórax, y basados en la sospecha clínica de lesión larín-
la mejoría en la atención prehospitalaria.2 Más del 95% gea, se decidió tratamiento multidisciplinario inmediato.
de las heridas penetrantes en el cuello son el resultado Inicialmente, se decide intubación guiada por fibroscopia
de armas de fuego, heridas por objeto punzocortante con el paciente despierto en la sala de quirófano, previo
y/o punzocontundente, y el resto como consecuencia de monitoreo de acuerdo con la escala de la Sociedad Ame-
accidentes automovilísticos, lesiones del hogar, acciden- ricana de Anestesiología (ASA tipo I, FR, SPO2, FC, EKG
tes laborales y, rara vez, acontecimientos deportivos.3 DII, V5) con sedación consciente (midazolam, fentanilo),
Dichas lesiones se dividen en dos tipos principales: 1) tubo endotraqueal armado 7.5 mm DI, 3 ml neumotam-
lesiones traqueobronquiales por contusión y 2) lesiones ponamiento, completando el tratamiento anestésico con
traqueobronquiales por heridas penetrantes. Las prime- fentanilo, propofol, cisatracurio y sevoflurano. Durante la
ras se localizan con mayor frecuencia en los bronquios cirugía, se realizó una incisión transversa semicircular a
principales, cerca de la carina, y las segundas, en la 2 cm de la horquilla esternal, de aproximadamente 10 cm
tráquea cervical. La lesión de la laringe y tráquea per de longitud en la base del cuello, disecando por planos
se son graves, su verdadera frecuencia es desconocida hasta llegar al sitio de lesión. Los músculos esternotiroi-
dado que muchos pacientes mueren durante la fase pre- deos se aprecian avulsionados, además de fragmentos y
hospitalaria, sin llegar a acceder a un hospital debido a esquirlas de proyectil del arma de fuego sobre la laringe
la lesión importante de la vía aérea con mal tratamiento y el cartílago tiroides (Figura 3), las cuales fueron reti-
de la misma y/o choque hipovolémico por hemorragia. radas, apreciándose fracturado éste con un orificio de
Las lesiones vasculares suponen el 25% de todas las 2 cm de diámetro aproximadamente; observándose de
lesiones penetrantes del cuello. La vena yugular interna manera directa la cánula orotraqueal (Figura 4). Poste-
(9%) y la arteria carótida (7%) son los sitios más comunes riormente, se aproximó la laringe y el cartílago tiroides
de lesiones vasculares, el daño a la faringe o esófago (cierre primario) con puntos simples de polipropileno
ocurre en 5-15% de los casos, la laringe o tráquea se 3/0, observando una herida submentoniana que comu-
lesiona en el 4-12% y las lesiones de nervios principales nicaba con plano quirúrgico, así como con cavidad oral
se producen en 3-8%. Los proyectiles de arma de fuego con maxilar inferior fracturado por la línea media, lo cual
de alta velocidad (> 600-750 m/s) tienden a seguir un condicionó inestabilidad de la misma. Se reparó piso de
camino directo, predecible y generan ondas de choque
que suelen dejar heridas que desvitalizan los tejidos
circundantes.4,5
Presentación del caso
Varón de 46 años de edad, con antecedente de herida
penetrante en el cuello con arma de fuego con un orificio
de entrada en el maxilar inferior sin orifico de salida,
además de compromiso de la vía aérea superior. Es
evaluado en el Área de Trauma-Choque, encontrán-
dose, en su evaluación primaria, ansioso, taquipneico
con estridor laríngeo, cooperador y con Glasgow de 15
puntos; signos vitales: tensión arterial de 110/60 mmHg,
frecuencia cardiaca de 96 latidos por minuto, frecuencia
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respiratoria de 28 veces por minuto y temperatura de 36
°C, con oximetría de pulso saturando al 90%. Se decidió
iniciar tratamiento de acuerdo a las guías internacionales
ya establecidas por el protocolo de Apoyo Vital Avanzado
en Trauma (ATLS, por sus siglas en inglés), previo apoyo
del Servicio de Anestesiología para el tratamiento de la
vía aérea difícil (Figura 1). En la evaluación secundaria,
se encontraron las siguientes lesiones: herida por pro-
yectil de arma de fuego penetrante a nivel del mentón,
fractura expuesta en su parte media con desplazamiento, Fig. 1. Lesión del mentón por arma de fuego.
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Dr. Hernández-Velázquez
Fig. 2. Identificación de esquirlas sobre la vía aérea en la
radiografía lateral y anterosposterior de la columna cervical.
Fig. 3. Lesión laríngea por arma de fuego.
Fig. 4. Identificación del daño sobre la laringe (nótese la cánula
orotraqueal número 7.5).
la cavidad oral con puntos continuos simples de catgut
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crómico 3/0 (Figura 5), cuidando de no ocluir carúnculas,
realizando fijación temporal de maxilar inferior con acero quirúrgico (control de daños), trasladando al paciente
inoxidable. Se procedió al cierre de herida mentoniana con control de la vía aérea (sedado con midazolam y
con puntos simples de polipropileno 3/0, colocando apoyo de ventilación mecánica) y monitoreo cardiovas-
drenaje tipo Jackson-Pratt dirigido hacia la parte ante- cular a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI). Se realizó
rior del cartílago tiroides y se colocó por contrabertura un segundo tiempo quirúrgico 48 horas posteriores; se
hacia el lado izquierdo del cuello, se aproximó el tejido retiró la sutura de la piel y se revisaron las reparaciones
subcutáneo con puntos simples invertidos de ácido po- antes comentadas, encontrándolas con buena evolución;
liglicólico 3/0 y después piel con punto subdérmico de después se realizó aseo quirúrgico con traqueostomía
polipropileno 3/0; dando por concluido este primer acto percutánea con colocación de cánula del núm. 8 a 1 cm
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Trauma laríngeo
diagnóstico y tratamiento oportuno con la disminución
de la morbimortalidad de este padecimiento.
El punto crítico para determinar la forma de trata-
miento para cada paciente lo constituye su estado
hemodinámico, si el paciente se encuentra estable sin
evidencia clínica de hemorragia o deterioro neurológi-
co es candidato para tratamiento no quirúrgico; por el
contrario, en pacientes con inestabilidad hemodinámi-
ca, compromiso de la vía aérea, sospecha de lesión
laríngea o esofágica es prioritario realizar tratamiento
quirúrgico de urgencia.1,7,8 En este caso en particular,
se decidió tratamiento quirúrgico de urgencia indicada
por el mecanismo de lesión del trauma, así como por
la alta sospecha de lesiones de laringe y/o tráquea.
La reparación quirúrgica se realizó en dos tiempos: el
primer tiempo fue para identificar a la lesión, retirar los
fragmentos del proyectil, reparar la laringe y el cartílago
tiroides; prefiriendo en ese momento tratar la vía aérea
con ferulización con la cánula orotraqueal. El segundo
tiempo quirúrgico se realizó para evaluar los tejidos re-
parados y establecer el tratamiento definitivo de la vía
Fig. 5. Control de daños sobre la vía aérea (transquirúrgico).
aérea a través de una traqueostomía, dejando excluida
la laringe, la cual se encontraba con datos clínicos de
respuesta inflamatoria.
de la horquilla esternal y reparación de músculos supra En trauma de laringe, la tríada de signos clínicos es
e infrahioideos, así como reducción abierta y fijación ronquera, enfisema subcutáneo y fractura palpable.
interna de la mandíbula. Se afrontó nuevamente piel con La respuesta verbal positiva y apropiada del paciente
punto subdérmico y polipropileno 3/0. Su evolución es indica una vía aérea permeable, con ventilación ade-
hacia la mejoría hasta lograr cierre de traqueostomía, cuada y suficiente perfusión cerebral, lo que garantiza
permaneciendo 4 días en la UTI y 10 días en hospita- “seguridad” momentánea, ya que es probable no tener
lización, egresándolo a su domicilio. Actualmente, a 3 compromiso inmediato. La intubación con laringosco-
meses de su atención, el paciente se encuentra con pio sólo está justificada en obstrucción total de la vía
seguimiento en la consulta externa de cirugía general aérea, dificultad respiratoria grave, fractura de laringe
y otorrinolaringología para continuar con su tratamiento no diagnosticada, ruptura incompleta de la vía aérea
médico por disfonía como secuela. superior y, en ausencia de hallazgos clínicos, se puede
precipitar la obstrucción total o ruptura completa de la
Discusión misma. Se sugiere la intubación guiada por endoscopia
Existe en la literatura nacional, una limitada referencia flexible cuando sea posible en forma rápida y eficiente,
acerca del tratamiento específico de estos casos; sin si ésta fracasa, la siguiente opción es la traqueotomía
embargo, debido a la creciente ola de inseguridad alre- Este
de documento
emergencia y, sies
eselaborado por Medigraphic
fallida, cricotiroidectomía quirúr-
dedor del mundo, así como a la mayor facilidad para la gica sólo si es para salvar la vida del paciente.9-11 Otras
portación y uso de armas de fuego, cada vez es mayor situaciones a considerar en trauma maxilofacial, larín-
la probabilidad de enfrentarnos a estos casos, por ello geo y de columna cervical es la indicación del paciente
la importancia del caso y el tratamiento multidisciplinario despierto, como en nuestro caso, por el compromiso
en un Centro Médico. potencial mortal de la vía aérea, y la posibilidad de no
Como traumatismo de cuello se entiende aquella contar con horas de ayuno con riesgo de aspiración
entidad clínica, habitualmente de urgencia, que invo- bronquial.9,12 Existe también una asociación demostrada
lucra lesiones traumáticas y sus eventuales secuelas, entre la vía aérea difícil y eventos traumáticos maxilofa-
que se asientan en la región cervical frecuentemente ciales; si es abierto, eleva el riesgo, ya que se relaciona
asociada a territorios anatómicos anexos.6 Requiere un con sangrado de la arteria carótida y la vena yugular,
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abordaje clínico multidisciplinario en un paciente con
una gravedad funcional vital, además de la cosmética
compromiso del esófago, extensas destrucciones de
tejido, obstrucción por hematoma o edema, el intento
variable. El tratamiento clínico activo multidisciplinario de intubación endotraqueal de un paciente con fractura
especializado ha logrado reducir la frecuencia, grave- de laringe no diagnosticada o con ruptura incompleta
dad de las secuelas y la mortalidad que acompañan de la vía aérea superior puede precipitar la obstrucción
algunos casos de traumatismo cervical y sus lesiones total o la ruptura completa de la vía aérea. Esto puede
asociadas. ocurrir en ausencia de hallazgos clínicos que sugieran
El realizar un procedimiento de alta precisión de la posibilidad de un problema de la vía aérea o cuando
manera rápida y oportuna, además de un conocimiento la urgencia de la situación indica la necesidad inmediata
preciso de la anatomía de cuello, permiten establecer un de asegurar la vía aérea o la ventilación.13-16
Volumen 34, Núm. 2 Abril-Junio 2012 141
Dr. Hernández-Velázquez
Por lo tanto, el tratamiento multidisciplinario en estos 4. Verschueren DS, Bell RB, Bagheri SC, Dierks EJ, Potter BE.
casos debe comprender maniobras eficientes, rápidas Management of laryngo-tracheal injuries associated with
y congruentes; de esta manera, la selección y toma de craniomaxillofacial trauma. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64:
203-214.
decisiones será en relación con el estado clínico y la
5. Millán M, Gómez J, Hernández J, Duhalde I. Manejo del trauma
estabilidad hemodinámica del paciente. Es factible que penetrante cervical de zona II. Hospital Clínico de Valdivia.
se requiera de una rápida intubación orotraqueal, sin Serie de casos clínicos. Cuad Cir (Valdivia) 2008; 22: 11-17.
embargo, hay que tener en consideración que el trauma 6. Flores J, Ortiz PJ, Cervantes J. Trauma penetrante de cuello:
directo del cuello tiene altas probabilidades de lesionar ¿es confiable la exploración física para el diagnóstico de
estructuras respiratorias vitales, ameritando el abordaje lesiones? An Med Asoc Med Hosp ABC 2000; 45: 6-12.
de las mismas con dispositivos avanzados específicos 7. Rathlev NK, Medzon R, Bracken ME. Evaluation and manage-
que nos permitan una visualización directa para ga- ment of neck trauma. Emerg Med Clin North Am 2007; 25:
679-694.
rantizar el éxito del mismo en el menor tiempo posible,
8. Burch JM, Franciose RJ, Moore EE. Trauma. En: Schwartz S,
asimismo la decisión quirúrgica oportuna tendrá impacto Shires T, Spencer F. Principios de Cirugía. Capítulo 6. 8° ed.,
en el tratamiento de este tipo de pacientes. México, Interamericana; 2006: 129-187.
Por lo tanto, podemos concluir que la lesión de las 9. Paniagua C. Manejo perioperatorio de lesiones de cuello. Rev
heridas penetrantes del cuello con lesión de la laringe se Mex Anest 2008; 31: 183-186.
puede tratar con cierre primario con exclusión temporal 10. Barkana Y, Stein M, Scope A, Maor R, Abramovich Y, Fried-
de la laringe reparada y tratamiento definitivo de la vía man Z, et al. Prehospital stabilization of the cervical spine for
aérea a través de una traqueostomía. La mortalidad de penetrating injuries of the neck– is it necessary? Injury 2000;
31: 305-309.
estos pacientes es alta durante la hora de oro; establecer
11. Shatney CH, Brunner RD, Nguyen TQ. The safety of orotra-
un diagnóstico y tratamiento adecuado debe ser la prio- cheal intubation in patients with unstable cervical spine fracture
ridad del cirujano, así como de la su equipo quirúrgico. or high spinal cord injury. Am J Surg 1995; 170: 676-680.
Los buenos resultados terapéuticos dependen de un 12. Bagheri SC, Khan HA, Bell RB. Penetrating neck injuries. Oral
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