Tromboembolia Pulmonar

1. Angiotomografía computarizada (angio-TC)

Es el estándar de oro en pacientes estables y con sospecha de TEP debido a su alta

sensibilidad y especificidad.
Hallazgos principales:
 • Defecto de llenado en las arterias pulmonares: Visualización directa de trombos
intraluminales como un defecto de contraste.

• Signo de la arteria dilatada: Dilatación focal de una arteria pulmonar afectada.

• Signo del anillo graso: Opacidad de densidad grasa perivascular asociada.

• Infarto pulmonar: Áreas de consolidación periférica en forma de cuña (en la periferia

de los pulmones) con base hacia la pleura.

• Signo de Westermark: Oligohemia focal (áreas hipoperfundidas por obstrucción

vascular).

2. Gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q)

• Útil en pacientes con contraindicaciones al contraste o con función renal

comprometida.

• Hallazgos principales:

o Defectos segmentarios de perfusión sin alteraciones en la ventilación.

o Resultado clasificado en probabilidad alta, intermedia, baja o normal de TEP

según el patrón observado.

3. Ecocardiografía transtorácica o transesofágica

• Indicada en pacientes inestables hemodinámicamente o en sospecha de embolia

masiva.

• Hallazgos principales:

o Dilatación del ventrículo derecho (VD) o hipertrofia del VD.

o Movimiento paradójico del septo interventricular.

o Presión sistólica elevada en arteria pulmonar (sugerida por insuficiencia

tricuspídea).

o Trombos visibles en las cavidades derechas o en la arteria pulmonar (poco

frecuente).

4. Resonancia magnética (angio-RM)

• Menos común, pero útil en pacientes con contraindicaciones para el contraste

yodado.

• Hallazgos principales:

o Defectos de llenado en las arterias pulmonares.

o Alteraciones en la perfusión del parénquima pulmonar.

5. Radiografía de tórax

Aunque no es específica, puede apoyar en la evaluación de otras causas de los síntomas:

• Signo de Westermark: Disminución de la vascularización pulmonar periférica.

• Joroba de Hampton: Consolidación en forma de cuña que indica infarto pulmonar.

• Elevación del diafragma o derrame pleural.

6. Ecografía Doppler de extremidades inferiores

• Realizada en pacientes con sospecha de TEP y trombosis venosa profunda

coexistente.

• Hallazgos: trombosis confirmada en extremidades como indicativo indirecto de TEP.

Elección de la modalidad

• Angio-TC: Primera línea en pacientes estables.

• V/Q: Alternativa para pacientes con función renal comprometida o alergias al contraste.

• Ecocardiografía: En pacientes con inestabilidad hemodinámica.

Trombosis venosa profunda

1. Ecografía Doppler venosa (sensibilidad 97%- especificidad 94%)

• Hallazgos principales:

o Compresibilidad venosa: Ausencia de colapso completo de la vena bajo

presión del transductor (criterio más importante).

o Alteración del flujo venoso: Ausencia de flujo o disminución de la señal

Doppler color o espectral.

o Aumento del diámetro venoso: Venas dilatadas, especialmente en

comparación con la arteria adyacente.

o Presencia de trombo ecogénico: Visualización de material intraluminal.

• Sensibilidad y especificidad:

o Alta (80-100%), especialmente para trombos en las venas femorales y poplíteas.

o Menor sensibilidad en trombosis de venas proximales o musculares profundas.

2. Angiografía por tomografía computarizada (angio-TC)

• Indicado en casos de sospecha de trombosis de venas pélvicas o ilíacas donde la

ecografía es limitada.

• Hallazgos principales:

o Defecto de llenado en el contraste intravenoso dentro de la vena.

 o Dilatación venosa.

o Edema de tejidos circundantes.

3. Angiografía por resonancia magnética (angio-RM)

• Alternativa en pacientes con alergias al contraste yodado o insuficiencia renal.

• Hallazgos principales:

o Defecto de llenado en la vena.

o Alteración del flujo en imágenes potenciadas por flujo.

4. Venografía con contraste (gold standard antiguo)

• Raramente usada por su carácter invasivo y la disponibilidad de técnicas menos

invasivas.

• Hallazgos principales:

o Defecto de llenado.

o Falta de visualización de segmentos venosos.

5. Tomografía computarizada (TC) o Resonancia magnética (RM)

• Útiles para sospecha de TVP en sitios poco accesibles como venas abdominales (por
ejemplo, vena cava inferior) o torácicas.

Factores a considerar al elegir la modalidad:

• Localización anatómica del trombo (venas profundas de miembros inferiores, pélvicas,

etc.).

• Disponibilidad del equipo y experiencia del operador.

• Estado clínico del paciente (insuficiencia renal, alergias).

Criterios de laboratorio

Los criterios de laboratorio para la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo

pulmonar (TEP) son herramientas importantes para apoyar el diagnóstico, evaluar el riesgo y
monitorizar a los pacientes. Incluyen biomarcadores y pruebas generales que ayudan a
establecer la probabilidad clínica de estas condiciones.

1. Dímero D (sensibilidad 97%- especificidad 35%)

• Es un producto de la degradación de la fibrina que se eleva en condiciones asociadas

con la formación y degradación de trombos.

• TEP y TVP:

o Un nivel normal o bajo (<500 ng/mL) tiene un alto valor predictivo negativo, lo
que descarta TEP/TVP en pacientes con baja o moderada probabilidad clínica.

o Un nivel elevado (>500 ng/mL) es inespecífico y puede aumentar en diversas

condiciones (cirugía reciente, embarazo, cáncer, infecciones, etc.), por lo que
debe interpretarse en el contexto clínico.

• Utilidad:

o Principalmente en pacientes con baja probabilidad clínica según escalas

como Wells o Ginebra.

2. Gasometría arterial (solo en TEP)

• Indicada en pacientes con síntomas respiratorios sospechosos de TEP.

• Hallazgos sugestivos:

o Hipoxemia (PaO₂ <80 mmHg).

o Hipocapnia (PaCO₂ <35 mmHg) por hiperventilación.

o Alcalosis respiratoria.

• Sensibilidad limitada, ya que no siempre está alterada, especialmente en TEP menores.

3. Troponinas cardíacas y péptido natriurético tipo B (BNP o NT-proBNP)

• TEP: Indicadores de estrés ventricular derecho o daño miocárdico en embolias

pulmonares masivas o submasivas.

o Troponinas: Elevación indica disfunción del ventrículo derecho por sobrecarga.

o BNP/NT-proBNP: Elevados en presencia de hipertensión pulmonar secundaria

a TEP.

o Ayudan a estratificar el riesgo (alto, intermedio o bajo) en pacientes con TEP.

4. Estudios de coagulación

• En casos de sospecha de estados trombofílicos que predisponen a TEP/TVP:

o Proteína C y S: Reducidas en deficiencias hereditarias o adquiridas.

o Antitrombina III: Reducida en estados hipercoagulables.

o Mutación del factor V Leiden: Detectada en trombofilia hereditaria.

o Mutación de la protrombina G20210A: Asociada con mayor riesgo de

trombosis.

o Anticoagulante lúpico y anticuerpos antifosfolípidos: Presentes en el

síndrome antifosfolípido.

5. Hemograma

• TEP y TVP:

o Puede mostrar leucocitosis leve o moderada (respuesta inflamatoria).

o Trombocitopenia o trombocitosis (en condiciones específicas, como

síndrome antifosfolípido o trombosis inducida por heparina).

6. Otros biomarcadores en TEP

• Lactato deshidrogenasa (LDH): Elevada en infarto pulmonar.

• Bilirrubina indirecta: Puede estar elevada en infartos pulmonares extensos debido a

hemólisis leve.
Criterios para definir hipotensión funcional
Criterios para amputar o no

1. Indicaciones absolutas (amputación necesaria):

• Infección no controlada:

o Gangrena húmeda.

o Fascitis necrosante.

o Osteomielitis crónica refractaria al tratamiento.

• Isquemia crítica irreversible:

o Pérdida de viabilidad del tejido (necrosis extensa).

o Ausencia de flujo sanguíneo distal a pesar de intentos de revascularización.

• Traumatismo severo:

o Destrucción irreparable de tejidos blandos, huesos, y vasos sanguíneos.

o Traumatismo abierto con contaminación severa.

• Tumores malignos:

o Sarcomas u otros tumores no resecables que comprometan la extremidad.

2. Indicaciones relativas (consideración de amputación):

• Dolor intratable:

o Dolor crónico que no responde a tratamiento médico o quirúrgico y afecta

gravemente la calidad de vida.

• Complicaciones vasculares:

o Claudicación severa refractaria al tratamiento que limita actividades diarias.

• Deformidad funcional grave:

o Miembro que no puede cumplir una función útil y representa una carga física o
emocional.

• Fracasos repetidos de revascularización:

o Intentos quirúrgicos para restablecer el flujo sanguíneo sin éxito.

• Infección recurrente:

o Úlceras o infecciones frecuentes que no responden a tratamientos locales o

sistémicos.

3. Factores a evaluar antes de decidir:

• Estado general del paciente:

 o Presencia de comorbilidades como diabetes, insuficiencia renal, o cardiopatías.

o Capacidad para tolerar el procedimiento quirúrgico y el proceso de

rehabilitación.

• Edad y pronóstico funcional:

o Impacto de la amputación en la independencia y calidad de vida.

• Opciones de tratamiento conservador:

o Revascularización.

o Manejo de infecciones con antibioterapia agresiva.

o Cirugías reconstructivas.

• Factores psicosociales:

o Capacidad del paciente para adaptarse emocional y funcionalmente a la

amputación.

o Soporte familiar o social.

Alternativas a considerar antes de amputar:

1. Revascularización quirúrgica o endovascular.

2. Tratamiento con oxígeno hiperbárico (en casos de heridas isquémicas).

3. Desbridamiento agresivo y cobertura con injertos o colgajos.

4. Prótesis internas o externas para mejorar la función del miembro

1. Escala MESS (Mangled Extremity Severity Score):

• Uso: Evaluar lesiones traumáticas graves en extremidades para determinar viabilidad o

necesidad de amputación.

• Parámetros evaluados:

1. Lesión esquelética y de tejidos blandos: Fractura abierta y daño de tejidos.

2. Estado vascular de la extremidad: Presencia de isquemia (ninguna, leve,

moderada o severa).

3. Shock: Presión arterial sistólica <90 mmHg en algún momento.

4. Edad del paciente:

• Interpretación:

o Puntuación ≥ 7: Alta probabilidad de amputación.

2. Escala de Salvamento de Extremidades (Limb Salvage Index - LSI):

 • Uso: Determinar la probabilidad de salvamento de una extremidad tras un trauma
severo.

• Parámetros:

1. Lesión ósea.

2. Lesión arterial.

3. Lesión de tejidos blandos.

4. Presencia de infecciones.

5. Tiempo desde el trauma.

6. Estado neurológico de la extremidad.

• Puntuación:

o 6: Probabilidad alta de amputación.

3. Escala PSI (Peripheral Survival Index):

• Uso: Valorar daño vascular y tejidos blandos en extremidades inferiores tras un trauma.

• Parámetros:

1. Gravedad de lesión arterial.

2. Daño en nervios, músculos y huesos.

3. Estado del flujo colateral.

4. Escala TASC II (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus II):

• Uso: Clasificar el grado de enfermedad arterial periférica y determinar opciones de

manejo (revascularización o amputación).

• Parámetros:

o Longitud y localización de lesiones vasculares.

o Factores de riesgo sistémicos (edad, diabetes, etc.).

5. Escalas de clasificación para pie diabético:

• Wagner:
Clasifica lesiones del pie diabético de 0 a 5 (0: piel intacta; 5: gangrena extensa).

o Gangrena en estadios avanzados sugiere amputación.

• Texas University Classification System:

Combina profundidad de la herida, infección, e isquemia para categorizar lesiones.
6. Escala Rutherford:

• Uso: Clasificar la severidad de la isquemia periférica crítica.

• Grados:

o Grado 0: Asintomático.

o Grado 6: Gangrena mayor (indicativa de amputación).

1. Escala MESS (Mangled Extremity Severity Score)

Objetivo: Evaluar lesiones traumáticas graves y determinar la viabilidad de la extremidad.

Parámetros y puntuación:

1. Lesión esquelética y de tejidos blandos:

o Baja gravedad: 1 punto.

o Moderada: 2 puntos.

o Alta gravedad (destrucción severa): 3 puntos.

2. Isquemia:

o Sin isquemia: 0 puntos.

o Isquemia leve: 1 punto.

o Isquemia moderada (reversible con revascularización): 2 puntos.

o Isquemia severa (irreversible): 3 puntos.

3. Shock (hipotensión):

o Ninguno (PAS > 90 mmHg): 0 puntos.

o Transitorio (PAS < 90 mmHg en algún momento): 1 punto.

o Sostenido (PAS < 90 mmHg mantenida): 2 puntos.

4. Edad del paciente:

o <30 años: 0 puntos.

o 30-50 años: 1 punto.

o 50 años: 2 puntos.

Interpretación:

• Puntuación final ≥7: Alta probabilidad de necesidad de amputación.

2. Escala LSI (Limb Salvage Index)

Objetivo: Determinar la probabilidad de salvamento de una extremidad tras un trauma severo.
Parámetros y puntuación:

1. Lesión ósea:

o Fractura simple: 1 punto.

o Fractura múltiple o desplazada: 2 puntos.

2. Lesión arterial:

o Ninguna: 0 puntos.

o Daño parcial: 1 punto.

o Daño completo: 2 puntos.

3. Lesión de tejidos blandos:

o Leve: 1 punto.

o Moderada: 2 puntos.

o Grave (destrucción significativa): 3 puntos.

4. Estado neurológico de la extremidad:

o Función intacta: 0 puntos.

o Daño parcial: 1 punto.

o Daño completo: 2 puntos.

5. Tiempo desde el trauma:

o <6 horas: 0 puntos.

o 6 horas: 1 punto.

Interpretación:

• Puntuación >6: Alta probabilidad de amputación.

3. Escala PSI (Peripheral Survival Index)

Objetivo: Valorar el daño vascular y de tejidos blandos en extremidades.

Parámetros:

• Gravedad de la lesión arterial: Daño completo tiene mayor peso.

• Estado del flujo colateral: Si hay flujo colateral adecuado, las probabilidades de
salvamento aumentan.

• Daño en nervios, músculos y huesos: Se evalúa individualmente.

Interpretación:
 • No tiene un sistema de puntuación estricto, pero combina factores para guiar la
decisión clínica.

4. Escala TASC II (Trans-Atlantic Inter-Society Consensus II)

Objetivo: Clasificar enfermedad arterial periférica y determinar si se debe intentar

revascularización o amputación.
Clasificación:

• Lesiones tipo A: Pequeñas y localizadas (mejor pronóstico para revascularización).

• Lesiones tipo B y C: Moderadas a severas, con opciones limitadas de tratamiento

conservador.

• Lesiones tipo D: Extensas, usualmente requieren amputación.

Factores adicionales: Edad, diabetes, insuficiencia renal, y tiempo de evolución de la

isquemia.

5. Escalas para pie diabético

Escala Wagner:

• Grado 0: Sin lesiones, pero con riesgo.

• Grado 1: Úlcera superficial limitada a piel.

• Grado 2: Úlcera profunda, afecta tendones o cápsula articular.

• Grado 3: Infección profunda, osteomielitis.

• Grado 4: Gangrena localizada (dedo o pie).

• Grado 5: Gangrena extensa (pie completo).

Interpretación:

• Grados 4 y 5 suelen requerir amputación.

Sistema de Texas University:

Combina:

1. Profundidad de la herida: Superficial, tendones, hueso, o articulaciones.

2. Infección: Ausente o presente.

3. Isquemia: Ninguna, moderada o severa.

Interpretación:

• La presencia de infección más isquemia severa aumenta la probabilidad de

amputación.
6. Escala Rutherford

Objetivo: Clasificar la severidad de isquemia periférica.

Grados:

• Grado 0: Asintomático.

• Grado 1: Claudicación leve.

• Grado 2: Claudicación moderada.

• Grado 3: Claudicación severa.

• Grado 4: Isquemia crítica (dolor en reposo).

• Grado 5: Pérdida tisular menor (dedos).

• Grado 6: Gangrena extensa (indicativa de amputación).