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SICALIDAD

PLACE:
 Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Dirección General Adjunta de Calidad
Dirección de Enfermería
Comisión Permanente de Enfermería

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: …………………………………………….

Dominio: Clase:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA

• Dolor 1 grave 2-3

Etiqueta (problema) (P) Disminuir Nivel referido 2 sustancial 2-3
del dolor • Duración del 3 moderado 3-4
dolor 4 leve
Dolor agudo • Irritabilidad 5 ninguno

Factores relacionados (causa) (E)

• Intensidad 1 grave 2-3
Agentes biológicos, EVA 8. Disminuir 2 sustancial 2-3
delsíntoma
severidad de los • Ansiedad 3 moderado 2-3
Características definitorias (signos y síntomas asociada 4 leve
síntomas) • Temor 5 ninguno
asociado

Cambios en la presión arterial, expresa dolor, Mejorar función • pH de la

observación de evidencias de dolor. renal 1 grave 3-4
orina
2 sustancial 2-3
• hipertensión
3 moderado 2-3
• edema 4 leve
5 ninguno

PLACE:
 INTERVENCIONES (NIC): Manejo del dolor INTERVENCIONES (NIC): Administración de analgésicos
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

• Valorar el grado del dolor • Determinar las características, ubicación, y

gravedad deldolor antes de medicar al paciente.
• Dar continuidad a la respuesta del dolor
• Verificar la prescripción médica referente a la dosis.
• Identificar los factores que alivian o empeoran el • Registrar signos vitales cada 15 min.
dolor • Observar signos y síntomas de efectos adversos
• Informar al paciente acerca del dolor y sus comonausea, vomito, estreñimiento entre otros.
causas • Informar al médico los resultados obtenidos en el
• Controlar los factores ambientales que pueden manejode analgésicos
• Realizar anotaciones correspondientes en la
influir en la respuesta del paciente. hoja deenfermería
• Considerar la disposición del paciente para el • Llevar a cabo los diez correctos en la
tratamiento del dolor. administración demedicamentos

INTERVENCIONES (NIC): Administración de

INTERVENCIONES (NIC): Disminución de la ansiedad
medicamentos
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

• Monitorizar la política y procedimiento para • Permanecer con el paciente para

unaadministración correcta promover laseguridad
• Seguir las cinco reglas de la administración • Explicar todos los procedimientos al paciente
• Verificar fecha de caducidad • Proporcionar información objetiva
• Verificar paciente correcto • Utiliza un enfoque sereno
• Verificar indicaciones médicas y comprobar la • Establecer claramente lasexpectativas del
receta comportamiento
• Mantener y utilizar un ambiente que priorice la
seguridad del paciente

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: …………………………………………….

Dominio: Clase:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA

Mantener – Equilibrio de la 1 Gravemente 2-3

ingesta comprometido 2-3
Etiqueta (problema) (P): función renal 2 Sustancialmente
– Nitrógeno 3-4
comprometido
ureico ensangre.
Riesgo de perfusión renal ineficaz 3 Moderadamente
– Proteínas de la comprometido
orina 4 Levemente
comprometido
3-4
Mejorar – Patrón de 5 No comprometido
Factores relacionados (causas) (E) eliminación.
2-3
eliminación 2-3
– Claridad, 1 Gravemente
urinaria comprometido
Interrupción del flujo arterial, pielonefritis, cantidad ycolor
2 Sustancialmente
hipertensión. de la orina. comprometido
– Retención 3 Moderadamente
urinaria. comprometido
4 Levemente
Mantener – Presión arterial. comprometido
Características definitorias (signos y – Edema 5 No comprometido
equilibrio 2-3
síntomas) periférico.
hídrico 3-2
– Calambres 2-3
1 Gravemente
musculares. comprometido 2-3
– Entradas y 2 Sustancialmente 2-3
Salidasdiarias comprometido
equilibradas. 3 Moderadamente
– Densidad comprometido
especifica 4 Levemente
comprometido
urinaria.
5 No comprometido

PLACE:
 INTERVENCIONES (NIC): Manejo de líquidos INTERVENCIONES (NIC): Terapia intravenosa
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

• Vigilar el estado de hidratación (membrana, • Vigilar el orden de la terapia intravenosa

mucosas húmedas, pulsos adecuados, etc) • Instruir al paciente acerca del procedimiento
• Monitorización de estado hemodinámico • Examinar y etiquetar tipo, cantidad, fecha, catéter
• Monitorización de signos vitales solución,
• Controlar ingesta de alimentos líquidos y • Administrar medicamentos IV
calcular la ingesta caloría diaria • Vigilar le frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de
• Administración de líquidos
punción
• Administración de terapia iv si procede
• Observa si hay sobrecarga de líquidos y reacciones
• Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas
físicas
• Manejo de la medicación

INTERVENCIONES (NIC): Monitorización de líquidos. INTERVENCIONES (NIC): Monitorización de signos vitales

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
• Monitorizar presión sanguínea, frecuencia de la
• Determinar la cantidad y el tipo de ingesta de respiración y pulsos.
líquidos yhábitos de alimentación • Observar si hay aumento o disminución en la
• Identificar posibles factores de riesgo de presión sanguínea.
desequilibrio de líquidos • Monitorizar periódicamente la frecuencia cardiaca
• Vigilar ingresos y egresos fetal.
• Observar las mucosas, la turgencia de la piel • Observar la presencia y calidad de pulsos
• Administrar líquidos si procede cardiacos y ritmo respiratorio.
• Observar si hay cianosis local o periférica
• Identificar la causa de posibles de los cambios de los
signos vitales

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Dominio: Clase:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE PUNTUACIÓN
INDICADOR
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN DIANA

– Frecuencia 1 Desviación 2-3

Etiqueta (problema) (P): Mantener el cardiaca fetal grave del rango 2-3
estado fetal – Variabilidad en normal 3-4
Riesgo de la alteración de la diada materno prenatal los hallazgos del 2-3
2 Desviación
fetal monitoreo fetal. sustancial del
– Patron del
movimiento fetal.
rango normal
– Prueba sin 3 Desviación
estrés. moderada del
rango normal
Factores relacionados (causas) (E) Disminuir 4 Desviación 2-3
nivel de – Distres normal del 2-3
Hipertensión, complicación del embarazo. miedo – Irritabilidad rango normal 2-3
– Inquietud 5 Sin desviación
Características definitorias (signos y del rango
síntomas) normal
– Presión arterial 3-4
– Proteinuria 2-3
Mantener reflejo 2-3
estado neurológico 2-3
materno – Edema 2-3
preparto – Cefalea
– Sangrado
vaginal

PLACE:
 INTERVENCIONES (NIC): cuidados del embarazo de alto
INTERVENCIONES (NIC): cuidados prenatales
riesgo
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

– Revisar el historial obstétrico para valorar factores – Invitar y animar al padre a participar en los cuidados
de riesgo de preeclampsia y del feto. prenatales y asistan a clases prenatales.
– Reconocer los factores demográficos y sociales – Vigilar las ganancias de peso durante el embarazo.
como: edad, raza, nivel socioeconómico, control – Comprobar el ajuste psicosocial de la paciente
prenatal y otros. y la familia durante el embarazo.
– Fomentar la expresión de sentimientos y miedos – Observar presencia de edema.
a cerca del bienestar fetal y seguridad personal. – Explorar los reflejos osteotendinosos.
– Instruir a la paciente en técnicas de autocuidado – Medición de fondo uterino y comparar con edad
para aumentar las posibilidades de un resultado gestacional.
saludable como: la hidratación, dieta, modificación de – Asesorar a la paciente a cerca de los cambios de la
actividades, importancia de sexualidad durante el embarazo.
– chequeos prenatales regulares y más y remitir a
grupos de apoyo de madres de alto riesgo.

INTERVENCIONES (NIC): Manejo de la medicación INTERVENCIONES (NIC): Vigilancia al final del embarazo
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

– Comprobar la capacidad del paciente para auto – Vigilar datos de encefalopatía hipertensiva, como
medicarse. variaciones en la tensión arterial y edema.
– Observar los efectos terapéuticos de la medicación. – Iniciar terapia intravenosa y recuperación de líquidos.
– Observar si se producen efectos adversos – Vigilar el confort de la paciente y tomar medidas
derivados de los fármacos. pertinentespara la prevención de lesiones
– Determinar el conocimiento del paciente sobre la cutáneas.
medicación. – Anotar tipo, cantidad y aparición de líquido amniótico.
– Controlar el cumplimiento del régimen de medicación. – Realizar tacto vaginal para valorar dilatación,
– Aplicar los correctos en la administración de la borramiento, posición y sitio de la cerviz.
medicación y la identificación del paciente.
– Animar a la paciente a realizarse análisis o
estudios de laboratorio para determinar los
efectos de la medicación.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: …………………………………………….

Dominio: Clase:
PUNTUACIÓ
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO ESCALA DE
INDICADOR N
(NANDA) (NOC) MEDICIÓN
DIANA
– Inquietud. 1 Grave 2-3
Etiqueta (problema) (P): Mejorar nivel – Irritabilidad. 2 Sustancial 2-3
de miedo. – Preocupación por la 3 Moderado 3-4
fuente de miedo. 4 Leve 2-3
Temor – Piel pálida. 5 Ninguno
– Los miembros de la
Mantener 1 nunca demostrado 2-3
familia.
Factores relacionados (causas) (E) apoyo – Piden información
2 raramente 2-3
familiar sobre la condición demostrado 2-3
Estado de salud actual. durante el del paciente. 3 a veces 2-3
tratamiento – Expresan demostrado
sentimientos y 4 Frecuentemente
emociones de demostrado
Características definitorias (signos y Fomentar
preocupación. 5 siempre
síntomas) – Mantienen demostrado
Creencias comunicación con el
de salud: miembro enfermo.
Inquietud, ansiedad, palidez, signos vitales percepción
1 Muy débil
alterados. de amenaza – Percepción de
2 Débil 3-4
amenaza para la
salud.
3 Moderado 2-3
– Preocupación sobre 4 Intenso 2-3
posibles 5 Muy intenso
complicaciones.
– Malestar.

PLACE:
 INTERVENCIONES (NIC): Disminución de la ansiedad INTERVENCIONES (NIC): Apoyo emocional
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
–
– Comentar la experiencia emocional con la paciente.
– Utilizar un enfoque sereno de seguridad. – Ayudar a la paciente a reconocer y expresar sentimientos.
– Proporcionar información objetiva respecto al – Favorecer la conversación como medio de disminuir la
diagnóstico, tratamiento y pronóstico. respuesta emocional.
– Administrar masajes en la espalda, si procede. – Proporcionar sentimientos de seguridad durante la ansiedad
– Animar la manifestación de sentimientos, y el miedo.
percepciones y miedos.
– Proporcionar seguridad para reducir el miedo.

INTERVENCIONES (NIC): Manejo ambiental: seguridad INTERVENCIONES (NIC): Monitorización de signos vitales
ACTIVIDADES ACTIVIDADES

– Identificar las necesidades de seguridad según la

función física y cognoscitiva y el historial de conducta – Monitorizar presión sanguínea, frecuencia de la
del paciente. respiración y pulsos.
– Identificar los riesgos respecto de la seguridad del – Observar si hay aumento o disminución en la presión
ambiente. sanguínea.
– Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro. – Monitorizar periódicamente la frecuencia cardiaca fetal.
– Permanecer con el paciente para fomentar seguridad y – Observar la presencia y calidad de pulsos cardiacos y
disminuir los miedos. ritmo respiratorio.
– Observar si hay cianosis local o periférica.
– Identificar la causa de posibles de los cambios de los
signos vitales

PLACE:
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:

1. Johnson M. Bulechek G, Butcher H., McCloskey J. Mass M., Moorhead S., Swanson E., Interrelaciones NANDA, NOC y
NIC. 2° Edición. Elsevier Mosby Madrid, España.2007.
2. Moorhead S.Johnson M., Mass M. Swanson E. Clasificación de los Resultados de Enfermería (NOC). Elsevier Mosby. 4°.
Edición. Madrid, España. 2009.
3. Bulechek. G. Butcher H. McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier Mosby. 5°. Edición.
Madrid, España. 2009.

PARTICIPANTES:

Elaboró: L-1457 Daniel Cervantes Hernández

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