Actividad 1: consentimiento informado para toma de muestra para pruebas de ADN
Estudiante: Fanny Jazmín León León (1006439874)
Docente: Leidy Teresa Barrera Rozo
Bacteriología y Laboratorio Clínico
Universidad de Pamplona
Pamplona- Norte de Santander
27-04-2024
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LAvTOMA DE MUESTRA DE SANGRE PARA
ANÁLISIS DE ADN
DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
1. FECHA: AAAA: (2024) MM: (04) DD: (26) Hora (formato de 24 horas): 08: 20
2. NOMBRE COMPLETO DE LA PERSONA A QUIEN SE LE REALIZA EL (LOS)
PROCEDIMIENTO(S):
Luis Miguel Fontecha Arias Sexo: Masculino
[Link]: 109845639 .
3. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL EN CASO DE REALIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS EN
MENORES O PERSONAS EN CONDICIÓN DE DISCAPACIDAD MENTAL O COGNITIVA:
Sexo: Parentesco:
CC. No: .
4. ENTIDAD QUE REALIZA EL PROCEDIMIENTO:
Nombre de la entidad: Laboratorio clínico PreviSalud
Registro: 183745309
Profesional encargado: Ana María Santana López
Cargo o profesión: Bacteriólogo
5. ENTIDAD O PERSONA SOLICITANTE:
Nombre:
Cargo o profesión:
Análisis a realizar:
[Link]ÓN DE QUIEN OTORGA EL CONSENTIMIENTO:
Yo, Luis Miguel Fontecha Arias. Identificado con la cedula de ciudadanía N.º: 109845639 , una
vez informado sobre los procedimientos que se llevarán a cabo, de la importancia de los mismos y
las consecuencias posibles que se derivarían de la negativa para realizarlos, así como de las
posibles complicaciones que puedan derivarse del procedimiento a realizar, bajo mis capacidades
mentales otorgo en forma libre mi consentimiento para realizar el proceso de toma de muestra de:
Sangre para el respectivo análisis de ADN y autorizo al tratamiento de datos del mismo.
7.. CONTENIDO DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
INFORMACION GENERAL
En cumplimiento de lo consagrado en la ley 23 de 1981, es deber del médico o personal salud, pedir al paciente
consentimiento para aplicar los tratamientos médicos y quirúrgicos que considere indispensables y que puedan
afectarlo física o síquicamente, salvo en los casos en que ello no fuere posible, y le explicará al paciente o a sus
responsables de tales consecuencias anticipadamente y para ello deberá informar de forma clara, suficiente y
oportuna sobre el procedimiento o tratamiento a realizar, alternativas, riesgos, complicaciones.
Se le ha ordenado unos exámenes de laboratorio para el análisis de ADN a partir de una muestra de sangre, lo cual se
debe realizar una venopunción para la extracción de sangre, la venopunción es la técnica por lo cual se perfora una
vena por vía transcutánea con una aguja o catéter; el objetivo de este procedimiento es la extracción de sangre para su
posterior análisis.
El protocolo de recolección de muestra de sangre se realiza en una vena visible o palpable en la región del antebrazo,
brazo o muñeca, procediendo a la extracción de la sangre con debidas medidas de asepsia y antisepsia, utilizando una
jeringa o vacutainer según el caso.
RIESGOS POSIBLES Y COMPLICACIONES
-Sensación de calor o frío y en algunas ocasiones un poco de mareo. Después del examen podrá comer normalmente
y reiniciar sus actividades habituales.
-Un ligero sangrado, será necesario esperar a que cese.
-Aparición de un ligero hematoma, lo que comúnmente se denomina “morado”, el mismo que se resolverá sin
tratamiento al cabo de algunos días.
-Riesgo leve de infección.
-En casos difíciles de extracción de sangre serán necesarias otras punciones adicionales.
-En casos excepcionales, este dolor podría ser más severo y persistente o presentarse inflamación de la vena,
infección o trombosis localizadas. Ocasionalmente en estos casos incluso se requerirá valoración médica para definir
el manejo de acuerdo con la complicación presentada
AUTORIZACIÓN DE TOMA DE MUESTRAS Y OTROS: Autorizo realizar, como parte de los procedimientos.
Marcar con una X
Si No La toma de muestra de sangre.
Si No Procesamiento de la muestra
Si No Acompañamiento de personal medico
Si No Tratamiento de datos personales
Si No Registro en video o cualquier medio que permita evidencia
Si No Acompañamiento de acudiente
Si No OTROS: Especifique:
CONSENTIMIENTO Y OTRAS CONSIDERACIONES
Antes de firmar este documento, si desea más información o tiene cualquier duda, no tenga reparo en preguntarnos, le
atenderemos con mucho gusto por parte del personal del servicio.
Si después de leer detenidamente este documento desea más información, por favor solicitarla al personal que lo está
atendiendo para que sean resueltas sus inquietudes y continuar con el procedimiento.
AUTORIZACIÓN
Yo: Luis Miguel Fontecha Arias. Identificado con la cedula de ciudadanía N.º 109845639 de la ciudad de:
Saravena del departamento: Arauca por medio del presente documento autorizo de
forma libre, voluntaria y en uso de mis facultades mentales al laboratorio clínico para que me sea realizada la toma de
muestra, ya que recibí la información y me han resuelto mis dudas e inquietudes del procedimiento.
Comprendo que los resultados del análisis de ADN pueden tener implicaciones para mi salud y la de mis familiares,
así como para cuestiones legales y de identidad. Entiendo que estos resultados pueden revelar información sobre mi
origen étnico, predisposición a ciertas enfermedades y otros aspectos de mi salud.
Entiendo que mis muestras de sangre y los datos obtenidos de ellas serán tratados con confidencialidad y solo serán
utilizados para los fines específicos del análisis de ADN, a menos que yo otorgue un consentimiento adicional para
otros usos.
He tenido la oportunidad de hacer preguntas y se me ha proporcionado información satisfactoria sobre el
procedimiento de toma de muestra de sangre, los riesgos y beneficios del análisis de ADN, así como sobre mis
derechos como paciente. Por lo tanto, doy mi consentimiento para la toma de muestra de sangre para análisis de
ADN, entendiendo plenamente los términos y condiciones descritos anteriormente.
Firma del usuario y/o acudiente con su respectiva huella:
_____________________________ ________________________
Firma del usuario Huella índice derecho
En caso de realización de procedimientos en menores o personas en condición de discapacidad mental o
cognitiva)
Yo: Identificado con la cedula de ciudad No: del municipio de:
del Departamento: Parentesco: Acompañante, responsable o
representante legal de: con documento de identificación No: según
las facultades que me confiere la ley colombiana (Decreto 1546/98, articulo 9) o por delegación del usuario
directamente.
Hago constar que:
Una vez informado sobre los propósitos, objetivos, pruebas/procedimientos que se llevarán a cabo y los posibles
riesgos que se puedan generar de la prueba o procedimiento, autorizo mi participación o la de la persona bajo mi
responsabilidad, en la misma, así como el uso de los datos obtenidos con los fines estrictamente establecidos.
Hago constar que el presente documento ha sido leído y entendido por mí en su integridad. Por lo anterior, hago
constar que he sido informado a satisfacción sobre los procesos, procedimientos o pruebas que se realizarán por parte
de los profesionales participantes, por tanto, doy mi consentimiento.
Firma del usuario y/o acudiente con su respectiva huella:
_____________________________ ________________________
Firma del usuario Huella índice derecho
_____________________________ _______________________
Firma del acudiente Huella índice derecho
RECHAZO
Yo: Identificado con la cedula de ciudadanía No: de la ciudad de:
Del departamento: por medio del siguiente documento me niego a la toma de muestra y
declaro que he sido informado ampliamente de las consecuencias que de ello puedan derivarse. Además, exonero de
responsabilidad al establecimiento y personal medico de cualquier responsabilidad ante mis decisiones tomadas.
En caso de realización de procedimientos en menores o personas en condición de discapacidad mental o
cognitiva)
Yo: Identificado con la cedula de ciudad No: del municipio de:
del Departamento: Parentesco: Acompañante, responsable
representante legal de: con documento de identificación No: según
las facultades que me confiere la ley colombiana (Decreto 1546/98, articulo 9) o por delegación del usuario
directamente.
Hago constar que:
Una vez informado sobre los propósitos, objetivos, pruebas/procedimientos que se llevarán a cabo y los posibles
riesgos que se puedan generar de la prueba o procedimiento, autorizo mi participación o la de la persona bajo mi
responsabilidad, en la misma, así como el uso de los datos obtenidos con los fines estrictamente establecidos.
Hago constar que el presente documento ha sido leído y entendido por mí en su integridad. Por lo anterior, hago
constar que he sido informado a satisfacción sobre los procesos, procedimientos o pruebas que se realizarán por parte
de los profesionales participantes, por tanto, RECHAZO el procedimiento y me hago responsable de lo que esto
implica
Firma del usuario y/o acudiente con su respectiva huella:
_____________________________ ________________________
Firma del usuario Huella índice derecho
_____________________________ _______________________
Firma del acudiente Huella índice derecho
El presente consentimiento se firma en _____Bucaramanga ____________ a los días __26___ del mes de
_____Abril_____________ del Año ____2024_____
PACIENTE: Luis Miguel Fontecha Arias REPRESENTANTE Y/O ACOMPAÑANTE
Nombre: ____ Luis Miguel Fontecha Arias ________ Nombre:
Documento de identidad: ________109845639_______ Documento de identidad:
Firma: _____Luis Fontecha ____________________ Firma:
RESPONSABLE DE TOMA DE MUESTRA:
Nombre: Ana María Santana López ___CC.No. ____10873008532______Firma: ________María santana _______
Cargo o Profesión: Bacteriólogo
