Tema 4: Simulación en teleterapia para los tumores de
región torácica, abdomen y pelvis.
Cáncer de mama.
Las mamas son una pareja de glándulas bilaterales localizadas en la cara anterolateral del tórax,
concretamente entre la 2ª y 7ª costilla. Se divide en cuatro cuadrantes con el fin de localizar más
fácilmente cualquier lesión: dos superiores y dos inferiores, y a la vez, dos internos y dos
externos, separados por una línea imaginaria que pasa por el pezón y va de la parte externa a la
interna y de la parte superior a la inferior.
La glándula consta dos elementos fundamentales:
• Acinos o lóbulos glandulares: donde se encuentran las células
productoras de leche.
• Ductos: conjunto de estructuras tubulares que actúan como
reservorios y se sitúan inmediatamente después del pezón.
Volumen blanco (PTV).
• Mama en su totalidad y cicatriz (cirugía conservadora).
• Pared costal (mastectomía).
• Zona ganglionar supraclavicular.
• Zona axilar.
• Zona ganglionar de la mamaria interna.
Órganos de riesgo.
• Pulmones: es el órgano de riesgo más importante y por ello se
deben contornear y valorar como un solo órgano crítico. Se deben
excluir los hilios pulmonares y la tráquea.
• Corazón: Será órgano de riesgo en el caso de irradiar la mama o la
pared costal izquierda.
• Mama contralateral.
• Hígado: en caso de irradiación de la pared o mama derecha.
• Médula espinal: es un órgano de riesgo cuando se irradia la fosa
supraclavicular.
• Esófago: cuando se irradia fosa supraclavicular.
Posicionamiento.
Paciente en decúbito supino (más frecuente). Con uno o los dos
brazos en abducción > 90° (para evitar pliegues en la fosa
supraclavicular) por encima de la cabeza y ésta girada hacia el lado
contrario si también se van a tratar las cadenas ganglionares.
También se puede colocar en decúbito lateral y en decúbito prono para mamas muy voluminosas
o pendulantes. Con un inmovilizador o mesa adaptada.
Sistema de inmovilización.
El más común es el plano inclinado, el cual se ajusta a la paciente tanto en el grado de
inclinación del propio plano como en el grado de abducción de los brazos para evitar pliegues en
fosa supraclavicular. También se pueden colocar en inmovilizadores individualizado como son las
cuna alfa, colchones de vacío.
Alineamiento.
Se alinea mediante los láseres y se toma como referencia la escotadura esternal la apófisis
xifoides y lateralmente se usa la línea media axilar derecha e izquierda.
Se colocan marcas radiopacas en los 3 o 4 puntos de alineación (los perdigones). Al menos 3
puntos estarán en el mismo corte y serán el 0-TC.
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Delimitaciones geométricas de referencia.
También se pueden colocar alambres radiopacos para delimitar los límites anatómicos mamarios:
• Contorno mamario.
• Limites superior, inferior, externo, interno o línea media esternal.
• Cicatrices (tumorectomías y mastectomías).
• Puntos de drenaje.
Estas referencias son de gran utilidad para el médico a la hora de delimitar los volúmenes que
quiere tratar.
Adquisición.
Primero se realizan los topogramas: AP y lateral. En este se comprueba si el paciente esta bien
alineado y se marcas los límites. Se realizan cortes entre 3-5 mm y se pueden utilizar contrastes
intravenosos para mejorar definición de los volúmenes a tratar, especialmente zonas
ganglionares.
Los límites son:
• Superior: mentón.
• Inferior: a unos 5 cm del surco submamario de la mama a tratar si no hay mastectomía o de la
contralateral si la hay (incluir todo el pulmón).
Posteriormente del TC:
• Tatuar los puntos de referencia.
• Toma de fotografías del posicionamiento.
• Se anotan todos los parámetros de la simulación.
• Transferir las imágenes al planificador.
Técnica DIBH (Deep Inspiration Breath Hold).
Se utiliza principalmente en mamas izquierdas para alejar corazón de la zona a irradiar. Con esta
técnica tanto la planificación como el tratamiento se van a realizar en la misma fase respiratoria,
en inspiración forzada.
La simulación será más compleja y se hará con la colaboración del paciente. La paciente estará
monitorizado por sistemas infrarrojos. Se le pedirá que llene el pecho de aire y con el pecho lleno
se hará el TC. Al estar monitorizada se registraran unos parámetros en los cuales se realizará
posteriormente el tratamiento (amplitud).
Cáncer de pulmón.
Los pulmones son un par de órganos situados en la caja
torácica, separados por un conjunto de estructuras y
órganos llamados mediastino, cubiertos por una doble
membrana llamada pleura.
El pulmón izquierdo es más pequeño, tiene dos lóbulos
(superior e inferior) separadas por la cisura mayor. El
pulmón derecho dividido por dos cisuras(mayor y menor)
en tres lóbulos (superior, medio, inferior).
Cada lóbulo tiene segmentos diferenciados al que
corresponde un bronquio segmentario, que se dividen
en bronquios propiamente y estos en bronquiolos, estos
se ramifican en bronquiolos terminales y bronquiolos
respiratorios, que desembocan en los alveolos.
En los pulmones la sangre recibe oxigeno del aire y
elimina el dióxido de carbono. Este intercambio se
produce por difusión entre la sangre y los alveolos que
están en estrecho contacto.
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Órganos de riesgo.
• Corazón
• Pulmones
• Medula espinal
• Plexo braquial
• Esófago
Posicionamiento.
Decúbito supino con los brazos encima de la cabeza.
Sistema de inmovilización.
Soporte de tórax, colchón de vacío, cuna alfa o plano inclinado si tolera mal el decúbito.
Alineamiento.
El paciente se alinea tomando como referencia escotadura esternal y apófisis xifoides, línea
media axilar derecha e izquierda. Colocando en ellos marcas radiopacas.
Técnica SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy).
Es una alternativa de tratamiento radioterápico para tumores de pulmón en estadios iniciales,
recidivas pulmonares y metástasis pulmonares con buenos resultados clínicos, en algunos de
ellos iguales o superior la cirugía.
La SBRT utiliza múltiples haces desde muchas direcciones para dar una dosis terapéutica al
volumen blanco (PTV). Por tanto damos una alta dosis de radiación con mucha precisión en
menos sesiones, obteniendo mejor respuesta del tumor y menos dosis en órganos de riesgo.
Genera grandes gradientes de dosis siendo necesario una correcta inmovilización y control diario
de posicionamiento con TC. En ocasione necesitares seguimiento de marcas fiduciarias.
Posicionamiento en SBRT.
Decúbito supino con control de la respiración.
Adquisición.
Si se panifica para SBRT y RDT guiada por la respiración el TC se realiza en diferentes fases del
ciclo respiratorio ello permite delimitar los márgenes del tumor de manera individualizada.
Técnica 4D.
La colocación es igual que para un pulmón con tratamiento convencional. La diferencia es que el
TC se realiza colocando una caja que es detectada por el sistema infrarrojos, con la cual se
monitoriza la respiración del paciente y así se adquiere el TC durante todas las fases del ciclo
respiratorio (inspiración, espiración y basal) con lo cual se puede pintar el ITV (CTV + Mov.
fisiológicos) y el PTV.
Compresión diafragmática.
El paciente se coloca decúbito supino sobre un inmovilizador llamado dampening este tiene la
peculiaridad de que lleva un sistema que presiona la zona diafragmática con los cual se reducen
los movimientos respiratorios y se mantienen controlados.
Se realiza un topograma en el que se cogen los cortes igual que la simulación convencional y de
este topograma se hacen tres TC: uno en inspiración, otro en espiración y otro basal. Y sobre
ellos se pinta el ITV y PTV.
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Cáncer de esófago.
El esófago es un tubo musculomembranoso que se extiende desde la faringe hasta el estómago y
sirve para el paso de alimento. Se encuentra por delante de la columna vertebral, por detrás de la
tráquea y el corazón.
Se divide anatómicamente en:
• Esófago cervical.
• Esófago intratorácico (superior, medio e inferior).
Se une con el estómago a través de la unión gastro-esofágica por debajo del diafragma. En esa
zona se sitúa el esfínter esofágico inferior (cardias), que es el anillo muscular que separa el
esófago del estómago.
Órganos de riesgo y límites de dosis.
• Médula espinal: 45 Gy.
• Pulmones: ambos pulmones como un único órgano.
• Corazón: no más del 30% del volumen cardíaco reciba más de 40 Gy.
• Hígado: 60% no reciba más de 30 Gy.
• Riñones: no mas del 33% de uno de ellos debe recibir una dosis
mayor o igual a 22 Gy.
Posicionamiento.
Decúbito supino principalmente. Decúbito prono como alternativa en tumores del tercio medio.
Inmovilización.
Para inmovilización del esófago intratorácico se pueden emplear: soporte de tórax, cuna alfa o
colchón de vacío. Los brazos se colocan sobre cabeza en dispositivo de tórax y rodillas
flexionadas sobre reposa-piernas.
En lesión esófago cervical se utilizará máscara termoplástica, brazos a lo largo del cuerpo con
retractores de hombros.
Alineamiento y puntos de referencia.
• Esófago cervical: apófisis xifoides, en máscara termoplástica a nivel de mandíbula inferior y
lateralmente a mitad de espesor de mandíbula inferior.
• Esófago medio e inferior: escotadura esternal, apófisis xifoides y lateralmente a hemiespesor
del apófisis xifoides.
Adquisición de imágenes.
Primero se realizan los topogramas: AP y lateral. En este se comprueba si el paciente esta bien
alineado y se marcas los límites. Se realizan cortes entre 3-5 mm y se pueden utilizar contrastes
orales y/o intravenosos para mejorar definición de los volúmenes a tratar.
Los límites son:
• Esófago cervical: el límite superior deberá estar a la altura de la mastoides y el inferior a la
altura xifoides.
• Esófago medio e inferior: el límite superior deberá estar a la altura del hueco supraclavicular y
el límite inferior en el estomago.
En ambos casos debe incluir la totalidad de los pulmones.
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Cáncer de páncreas.
El páncreas está situado en la región superior y posterior izquierda del abdomen, por detrás del
estómago y por delante de la columna vertebral, estando en contacto directo con el intestino
delgado y el hígado y queda una porción libre (cola) que llega cerca del bazo.
Órganos de riesgo y límites de dosis.
• Estómago: cuya dosis máxima es de 40
Gy.
• Médula espinal: cuya dosis máxima es de
45 Gy.
• Riñones: cuya dosis máxima es de 20 Gy.
• Hígado: no mas del 60% del volumen
hepático puede recibir más de 30 Gy.
Posicionamiento.
Decúbito supino, brazos por encima de la
cabeza y piernas flexionadas sobre
inmovilizador.
Inmovilización.
Se pueden utilizar cunas alfa/colchones de vacío o soporte de tórax con agarraderas de brazos y
reposa-cabezas ajustado a la anatomía del paciente.
Adquisición de imágenes.
Cortes de 3-5 mm. Se recomienda utilizar contraste intravenoso y oral para visualización de vasos
y delimitar mejor áreas ganglionares.
Límites:
• Límite superior: manubrio esternal.
• Límite inferior: sínfisis del pubis.
Cáncer de hígado.
El hígado se localiza en la región, superior derecha del abdomen, por debajo del diafragma,
ocupa el hipocondrio derecho y una parte del epigastrio. En condiciones normales no sobrepasa
el límite del reborde costal. Llena el espacio de la cúpula diafragmática, donde puede alcanzar
hasta la quinta costilla, y está próximo al corazón del cual se encuentra separado por el
diafragma. Tiene una forma triangular, color rojo pardo, superficie lisa y consistencia blanda y
depresible.
Órganos de riesgo.
• Parénquima hepático sano.
• Estómago o intestino.
• Riñón derecho.
• Médula espinal.
El posicionamiento, alineación, inmovilización y la toma de
referencias son igual que para el cáncer de páncreas.
Las técnicas de tratamiento puede ser convencional o SBRT
al igual que el cáncer de pulmón que gracias a su precisión y
exactitud, permiten administrar con seguridad dosis muy
altas sobre el tumor y mínimas sobre el tejido sano de
alrededor, lo que permite un mayor control local del tumor y
una menor toxicidad. Con lo cual se puede simular para
tratamiento 4D o para dampening.
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Cáncer de estómago.
Ensanchamiento sacciforme, de paredes musculares gruesas, situado debajo del diafragma, a
nivel epigástrico, entre el esófago y duodeno, y con cierto desplazamiento hacia la izquierda.
Tiene una longitud de aproximadamente 25 cm y capacidad de 1,5 a 2 litros con pH de 1,5 a 2.
Posee dos curvaturas: curvatura menor (cóncavo) y curvatura mayor (convexo).
• Cardias: unión esofagogástrica, que posee un esfínter de músculo liso. Su unión con el fundus
produce exteriormente una depresión, denominada incisura cardíaca.
• Fundus: es la zona sacular del estómago, de forma invertida. Se
localiza por encima de una línea imaginaria en sentido horizontal
que pasa por el cardias y es paralela al eje transversal.
• Cuerpo: es la parte del estómago de mayor tamaño 2/3 y se
localiza entre las dos curvaturas que éste posee.
• Antro pilórico: es un conducto que continua al cuerpo, que se
estrecha en su recorrido. La unión entre el antro y el cuerpo
produce en la curvatura menor una depresión pequeña que se
denomina incisura angular.
• Conducto pilórico: es la última porción, que se sitúa entre el
antro y antes del duodeno.
Opciones terapéuticas.
• Radioterapia adyuvante tras cirugía y se acompaña de QT para
aumentar su eficacia.
• Radioterapia neoadyuvante con menor frecuencia.
• Radioterapia paliativa eficaz para controlar el dolor y aliviar otros síntomas.
Posicionamiento.
Decúbito supino con brazos por encima de la cabeza.
Inmovilización.
Colchón de vacío/cuna alfa o tabla tórax (Wing Board) con agarradera de brazos, reposa-cabezas
ajustado a la anatomía del paciente y reposa-piernas.
Adquisición.
Marcadores en yugulum, apófisis xifoides y sínfisis del pubis. Lateralmente y a mitad de espesor
a nivel de apófisis xifoides.
Cortes ≤ 5mm de espesor cada 5 mm. Se recomienda utilizar contraste intravenoso y oral para
visualización de vasos y delimitar mejor áreas ganglionares.
• Límite superior: desde la mitad de los campos pulmonares.
• Límite inferior: hasta L5 o S1.
Órganos de riesgo.
• Médula espinal.
• Corazón.
• Hígado.
• Riñones.
• Intestino delgado.
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Tumores ginecológicos.
Útero.
Órgano muscular, hueco y central, situado en la pelvis en anteroversión y encima de la vejiga. Los
dos tercios superiores conforman el cuerpo y el inferior el cuello o cérvix, entre ambos está el
istmo. La pared del cuerpo uterino tiene tres capas: endometrio (células columnares), miometrio
(musculo liso) y perimetrio.
La porción superior del cuerpo se llama fundus y se comunica ambos lados con las trompas de
Falopio. Se une a la pared pélvica a través de ligamento anterior o pubocervicales, los laterales o
cardinales (parametrios) y los posteriores o uterosacros. Las trompas de Falopio conectan los
ovarios con el fundus del útero. Los ovarios son órganos pares situados en la pelvis y fijados por
ligamentos que permiten su movilidad.
El drenaje linfático lo hace a los ganglios linfáticos de la pelvis: iliacos internos y externos, iliacos
comunes y paraaórticos (retroperitoneo). La vulva y el terco inferior de la vagina lo hacen en los
inguinales, femorales e iliacos externos.
El cérvix drena a los ganglios paracervicales, obturadores y cadenas iliaca interna y externa. Los
tumores de cérvix tiene afectación ganglionar, crecen hacia la cavidad uterina, ambos
parametrios, vagina y ligamentos uterosacros. Los más avanzados infiltran a vejiga y recto.
Posicionamiento.
Decúbito supino con brazos por encima de la cabeza o cruzados sobre el pecho. Decúbito prono
en pacientes que no han sido operadas.
Inmovilización.
Colchón de vacío/cuna alfa o soporte de pelvis y reposapies. Decúbito prono: belly board.
Adquisición.
Marcadores en apófisis xifoides y sínfisis del pubis. Lateralmente y a mitad de espesor a nivel de
sínfisis del pubis.
Cortes cada 0,5 cm–1 cm con vejiga llena y recto vacío. Se recomienda utilizar contraste
intravenoso para visualizar los ganglios pélvicos.
Límites:
• Límite superior: desde L3-L4. En caso de incluir ganglios paraaórticos a nivel de T12.
• Límite inferior: hasta el borde más inferior de las tuberosidades isquiáticas.
Órganos de riesgo.
• Vejiga
• Recto
• Intestino delgado
• Cabezas femorales
• Vagina
• Médula ósea
• En caso de tratar paraaórticos:
- Riñones
- Hígado
- Médula espinal
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Vagina.
Es un órgano hueco con forma de tubo que sigue a la vulva, limita anteriormente con la uretra y
vejiga y posteriormente con el recto. En la parte posterior se une al cuello del útero formando los
fondos de saco vaginales.
Posicionamiento.
Brazos por encima de la cabeza en caso de tratar el área paraaórtica o cruzados sobre el pecho.
Inmovilización.
Colchón de vacío/cuna alfa o soporte de pelvis y reposapies.
Adquisición.
Marcadores en apófisis xifoides y sínfisis del pubis. Lateralmente y a mitad de espesor a nivel de
sínfisis del pubis.
Cortes ≤ 5mm de espesor cada 5 mm.
Límites:
• Límite superior: desde L2. Si se va a tratar la zona paraaórtica se
debe incluir desde D10 a D11.
• Límite inferior: hasta 2 cm por debajo de la vulva.
Órganos de riesgo.
• Vejiga
• Recto
• Intestino delgado (en caso de irradiar el área paraaórtica)
• Cabezas femorales
• Médula espinal (en caso de irradiación de ganglios
retroperitoneales)
• Riñones (en caso de irradiación de ganglios retroperitoneales)
• Hígado (en caso de irradiación de ganglios retroperitoneales)
Vulva.
La zona más externa esta compuesta por el monte de venus, los labios mayores y menores, el
clítoris, el introito (entrada en la vagina) y los tejidos subcutáneos de soporte.
Posicionamiento.
Decúbito supino con las piernas flexionadas en posición de rana para poder incluir en el área de
tratamiento tanto la vulva como la zona inguinal con brazos cruzados sobre el pecho.
Inmovilización.
Colchón de vacío/cuna alfa o soporte de pelvis y reposapies.
Adquisición.
Marcadores en apófisis xifoides y sínfisis del pubis. Lateralmente y a mitad de espesor a nivel de
sínfisis del pubis.
Cortes ≤ 5mm de espesor cada 5 mm.
Límites:
• Límite superior: desde L2. Si se va a tratar la zona paraaórtica se debe incluir desde D10 a D11.
• Límite inferior: hasta 4 cm por debajo de la vulva.
Órganos de riesgo.
• Vejiga
• Recto
• Intestino delgado (en caso de irradiar el área paraaórtica)
• Cabezas femorales
• Médula espinal (en caso de irradiación de ganglios retroperitoneales)
• Riñones (en caso de irradiación de ganglios retroperitoneales)
• Hígado (en caso de irradiación de ganglios retroperitoneales)
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Cáncer de colon.
El colon o intestino grueso es el último tramo del tubo digestivo. Tiene una longitud
aproximadamente de 1,5 metros y de 7 a 10 cm de diámetro y se extiende desde el final del
intestino delgado hasta el ano.
La primera porción del intestino grueso está situada en la parte inferior derecha del abdomen,
donde desemboca el intestino delgado en un ángulo recto, justo por debajo de la válvula de
Bahuin y posee la forma de un fondo de saco. Del ciego parte una prolongación que se denomina
apéndice vermiforme muy rico en tejido linfático.
• Colon ascendente: desde el ciego hasta el hipocondrio
derecho, por debajo del hígado. Ahí describe un ángulo
llamado “codo hepático”, para continuar con el colon
transverso.
• Colon transverso: atraviesa el abdomen desde el hipocondrio
derecho hasta el hipocondrio izquierdo, por debajo del bazo,
donde describe un ángulo llamado “codo esplénico”, para
continuar con el colon descendente.
• Colon descendente: desde el hipocondrio izquierdo hasta la
fosa ilíaca izquierda.
• Sigma o colon ileopélvico. Se inicia en la fosa ilíaca izquierda
hasta el interior de la pelvis, donde se adosa al sacro y
desemboca en el recto. Debido a ello debe de adoptar una
forma oblicua.
Recto.
Es la parte terminal del intestino grueso, que adopta una forma rectilínea, sin abolladuras (de ahí
su nombre). Mide entre 12 a 14 cm, con un diámetro de unos 12 cm. Comienza a la altura de S3
(parte donde el colon pierde su mesenterio) y continúa hasta el canal anal. Está situado anterior al
sacro y cóccix y posterior a la vejiga y de la próstata en el hombre, y del útero y la vagina en la
mujer.
Posicionamiento colon/recto.
Decúbito prono.
Inmovilización.
Belly board: permite excluir las asas intestinales. Los pacientes se
colocan de tal forma, que el límite más caudal de la abertura
queda 5 cm por encima de la sínfisis del pubis, excluyendo de
esta forma las asas intestinales.
Adquisición.
Marcadores a la altura de T12 y sínfisis del pubis. Lateralmente y a mitad de espesor a nivel de
sínfisis del pubis.
Cortes de 3 mm con vejiga llena. Contraste oral para delimitar las asas intestinales (gastrografín al
2% una hora antes del TC) aunque se puede prescindir de dicho contraste siempre que quede
bien excluido el intestino delgado de la pelvis. También puede utilizarse contraste intravenoso
para mejorar la visualización de los vasos sanguíneos y delimitar mejor las áreas ganglionares.
Límites TC:
• Límite superior: desde L1-L2.
• Límite inferior: hasta 5 cm por debajo del canal anal.
Órganos de riesgo.
• Vejiga
• Cabezas femorales
• Intestino delgado
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Cáncer de próstata.
La próstata se extiende desde la base de la vejiga y el diafragma urogenital, esta atravesada por
uretra prostática. Tiene forma de castaña y pesa aproximadamente 20 g.
Está fija en la pelvis por el ligamento puboprostático y separado del recto por la fascia de
Denovilliers. Las vesículas seminales y los vasos deferentes conectan con su lado posterosuperio
y entran en la uretra por el veromontarum. En la zona lateral se encuentran los músculos
elevadores del ano y en la zona posterolateral están las bandeletas neuromusculares. Está
cubierta por una pseudocápsula fibromuscular. Está formada por cinco lóbulos: anterior, posterior
(este se palpa en un tacto rectal), medio y dos laterales.
Se distinguen cuatro áreas:
• Zona periférica: representa el 70% de la glándula y en ella se localizan el 95% de los
adenocarcinomas.
• Zona central: representa el 25% de la glándula y por ella pasan los conductos eyaculadores.
• Zona transicional: representa el 5%. Aquí se origina la hiperplasia benigna de próstata. Rodea
la uretra posterior cerca del verumontanum.
• Zona anterior: formada por tejido fibromuscular.
El drenaje linfático lo realiza a los ganglios pélvicos, por debajo de la bifurcación de las arterias
iliacas comunes. Los ganglios más afectados son los obturadores, hipogástricos, iliacos,
inguinales y paraaórticos.
Posicionamiento.
Decúbito supino.
Inmovilización.
Reposapiernas y el inmovilizador de los pies.
Adquisición.
Marcadores en apófisis xifoides y sínfisis del pubis. Lateralmente y a mitad de espesor a nivel de
sínfisis del pubis.
Adquisición.
Cortes TC: 3-5 mm con vejiga llena para empujar la próstata inferiormente, recomendando al
paciente que antes de realizar la TC beba aproximadamente entre 33 y 50 cc de agua.
Límites:
• Límite superior: desde L1-L2.
• Límite inferior: 5 cm por debajo del periné.
Órganos de riesgo.
• Recto
• Intestino delgado
• Vejiga
• Cabezas femorales
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