N° de expediente:
FORMATO
DE DECLARACIÓN JURADA PARA LICENCIA Página: 1 de 1
PROVISIONAL DE FUNCIONAMIENTO PARA BODEGAS
LEY N° 30877 – Ley General de Bodegueros y su Reglamento Fecha de recepción:
VER INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO
I. DATOS DEL SOLICITANTE
Apellidos y Nombres / Razón social
Nº DNI / Nº C.E. Nº RUC Nº Teléfono Correo electrónico
Dirección
Av./Jr./Ca./Pje./Otros Nº / Int. / Mz. / Lt. / Otros Urb. / AA.HH. / Otros Distrito / Provincia / Departamento
II. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO
Nº de partida electrónica y asiento de Carta Poder Simple para persona natural (de
Apellidos y Nombres Nº DNI / Nº C.E.
inscripción SUNARP (de corresponder) corresponder)
III. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO BODEGUERO
Nombre de la Bodega
Dirección
Av./Jr./Ca./Pje./Otros Nº / Int. / Mz. / Lt. / Otros Urb. / AA.HH. / Otros Distrito / Provincia / Departamento
Área total solicitada (m2) Croquis de ubicación
IV. DECLARACIÓN JURADA
Declaro (DE CORRESPONDER MARCAR CON X)
Cuento con poder suficiente vigente para actuar como representante legal de la persona jurídica titular de la bodega (alternativamente, de la persona natural que represento).
El establecimiento cumple con la dotación reglamentaria de estacionamientos, de corresponder de acuerdo con lo previsto en la ley.
Tengo conocimiento de que la presente Declaración Jurada y documentación está sujeta a la fiscalización posterior. En caso de haber proporcionado información, documentos, formatos o
declaraciones que no corresponden a la verdad, se me aplicarán las sanciones administrativas y penales correspondientes, declarándose la nulidad o revocatoria de la licencia o autorización
otorgada. Asímismo, brindaré las facilidades necesarias para las acciones de control de la autoridad municipal competente.
Observaciones o comentarios del solicitante:
Fecha:
Firma del solicitante / Representante legal / Apoderado
DNI:
Nombres y Apellidos:
INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO
Sección I: En caso de persona natural, consignar los datos personales del solicitante. En caso de persona jurídica, consignar la razón social y el número de RUC.
Sección II: En caso de representación de personas naturales, adjuntar carta poder simple firmada por el poderdante indicando de manera obligatoria su número de documento de identidad. En
caso de representación de personas jurídicas consignar los datos del representante legal, número de partida electrónica y asiento de inscripción en la Superintendencia Nacional de Registros
Públicos (SUNARP).
Sección III: Consignar los datos del establecimiento, el tipo de actividad a desarrollar.
Consignar el área total para la que solicita la licencia de funcionamiento.
Consignar en el croquis la ubicación exacta del establecimiento.
Sección IV: De corresponder, marcar con una X.
