INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA DE LOS OPIÁCEOS
MECANISMO DE ACCIÓN
Se enseñan los receptores opioides hay, donde están y de qué son causantes. La EEción de receptores opioides libera
dopamina.
- Receptor μ (tálamo y tronco)
o Analgesia
o Euforia
o Depresión
o Depresión Respiratoria
o Miosis
o Sedación…
- Receptor К (médula espinal)
o Analgesia
o Disforia
o Diuresis
- Receptor δ (Sistema Límbico)
o Analgesia
o Adicción
- Agonista total: cubre totalmente los efectos causados por la droga, siempre y cuando se ajuste bien la dosis.
o Heroína, Metadona
- Agonista parcial: reduce síndrome de abstinencia pero no totalmente, es una activación parcial.
o Buprenorfina
- Antagonista: Naltrexona, Naloxona
FARMACOTERAPIAS
- Opioides agonistas: Metadona
- Opioides antagonistas:
o Naltrexona
o Naloxona
- Opioides agonistas/antagonistas:
o Buprenorfina
o Buprenorfina/naloxona
- Alfa2 adrenérgicos:
o Lofexidina
o Clonidina (el que más se utiliza)
1. INTOXICACIÓN (ITX)
Se presenta miosis puntiforme, depresión respiratoria, bradicardia, hipotermia y/o estado comatoso. Hay que
valorar intoxicación aguda conjunta con otras drogas (alcohol, benzodiacepinas, cocaína) y valorar irritación
meníngea, crisis convulsivas.
- TRATAMIENTO:
o mantenimiento permeable vía aérea
o administrar Naloxona (si es necesario) i.v. 0.8 mg
NALOXONA
- Antagonista puro de los opiáceos sin ninguna actividad agonista.
- Inhibe competitivamente los receptores opiáceos, desplazando los opiáceos unidos.
- Via subcutánea, intramuscular o intravenosa.
- Se utiliza para:
o Revertir la intoxicación de opiáceos
o Desintoxicación corta
o Test de naloxona al fin de Dtx: porque si vuelven a consumir, la heroína sería un agonista total, y en
presencia de el, la naloxona reduce la intensidad de las señales, pudiendo llegar a una intoxicación
por no sentir los efectos totales de la droga.
SÍNDROME DE ABSTINENCIA A OPIÁCEOS (SAO)
- PRIMERAS HORAS:
o "Craving" (deseo de consumo)
o Ansiedad
o Búsqueda de droga
- 8-15 HORAS TRAS ULTIMO CONSUMO:
o Lagrimeo
o Sudoración
o Rinorrea
o Bostezos
- 16-24 HORAS
o Midriasis
o Piloerección
o Calambres musculares
o Oleadas de frío y calor
o Algias difusas
o Anorexia (más hiporexia: falta de apetito, es que no tienen ganas de comer…)
o Irritabilidad
- POSTERIORMENTE
o Insomnio
o Febricula
o Enlentecimiento motor
o Dolor abdominal
o Nauseas
o Vómitos
o Diarrea
o Aumento frecuencia respiratoria
o Aumento pulso y tensión arterial
CURSO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA
- Heroína:
o aparece a partir de las 12 h
o punto álgido a los 2-3 días
o remite a partir del 4-5 día
o desaparece hacía los 7 días
- Metadona:
o aparece a las 24-48 h
o es mayor a los 4-6 días
o Algunos síntomas (insomnio, irritabilidad o labilidad afectiva) persisten semanas.
La severidad de la abstinencia viene dada por los síntomas gastrointestinales y los cambios en la frecuencia cardíaca
y tensión arterial. De la misma manera que tiene mucha relación con el historial de consumo, la cantidad de la dosis,
frecuencia de consumo, etc.
2. DESINTOXICACIÓN
Puede realizarse: gradualmente o abrupta y en régimen ambulatorio o de ingreso. Generalmente de ingreso y
gradualmente. El método elegido depende de:
- drogas de consumo
- intensidad de la dependencia
- gravedad del síndrome de abstinencia
- situación socio-familiar: esto se refiere a si tiene red de apoyo
- motivación del paciente
CRITERIOS DE DESINTOXICACIÓN HOSPITALARIA
- Imposibilidad de cesar el consumo en los programas ambulatorios
- Sintomatología orgánica o psiquiátrica que requiere observación y tratamiento
- Posibilidad de síndrome de abstinencia complicado
- Ausencia de soportes psicosociales asociados (piso)
TÉCNICAS FARMACOLÓGICAS DE DESINTOXICACIÓN AMBULATORIA
DOSIS DECRECIENTES DE AGONISTAS OPIÁCEOS
METADONA A DOSIS DECRECIENTES
- Se inicia con dosis de 25-30 mg/día (máximo de 40-60 mg) o bien la dosis media equipotente al consumo de
opiáceos. Depende de la cantidad de heroína que consuma el paciente.
- Se continúa con un descenso gradual del 10-20% día hasta su retirada en un periodo menor de 21 días.
o Como la metadona no se utiliza SOLO como desintoxicación, no se quita a los 21 días, pero en el caso
de utilizarse solo para desintoxicación, no debería durar más de 21 días.
- Vida media: 15 -22 horas.
- Duración del efecto: 8- 48 horas.
OTROS AGONISTAS OPIÁCEOS
- Buprenorfina
- Codeína
Todos en las presentaciones usuales se utilizan también como analgésicos y no precisan receta especial.
El proceso de desintoxicación con agonistas opiáceos dura entre 8 y 14 días y su correcta realización se confirma con
la administración de dos ampollas subcutáneas de naloxona (0.8 mg) sin que aparezca ningún signo de abstinencia
Después de la administración, se tendría que realizar un TEST DE NALOXONA.
AGONISTAS ALFA-2-ADRENÉRGICOS
CLONIDINA
- Reducen la hiperactividad noradrenérgica que aparece en el SAO
- Reduce:
o Dolor abdominal, escalofríos, calambres, irritabilidad e inquietud
- No actúa sobre:
o Ansiedad, insomnio, dolores
- Efectos secundarios:
o Sedación
o Hipotensión
- No produce tolerancia ni dependencia.
- Muy eficaz previo o junto al tratamiento con antagonistas y en el SAO provocado por estos.
- Se recomienda monitorizar la tensión arterial.
AGONISTAS ALFA-2-ADRENÉRGICOS + NALTREXONA
- Los antagonistas opiáceos (naloxona y naltrexona) si bien precipitan el SAO, son capaces de reducir su
duración, ya que una vez que están dentro, por mucho que produzcan SAO, lo aceleran.
- La combinación de clonidina-naltrexona mitiga los síntomas de abstinencia y acelera el SAO.
- NALTREXONA: Es un antagonista específico, no selectivo de los receptores opiáceos, que se une de forma
competitiva a dichos receptores y bloquea los efectos de los opiáceos endógenos. El tratamiento con
naltrexona no es aversivo.
OTROS FÁRMACOS EN EL TRATAMIENTO DE LA DESINTOXICACIÓN
BENZODIACEPINAS
- Actúan de modo inespecífico en el síndrome de abstinencia a opiáceos, disminuyendo la ansiedad y
controlando el insomnio.
- Se recomienda utilizar benzodiacepinas de vida media larga.
- Cuidado con BZD porque se utilizan en momentos de consumo junto con la heroína para potenciar su efecto.
Casi el 20-25% de heroinómanos son también dependientes de benzodiacepinas y/o alcohol. La dependencia
de benzodiacepinas de los heroinómanos suele tener su origen en las consultas médicas por lo que su
prescripción debe realizarse cautelosamente.
ANTIPSICÓTICOS SEDANTES
- Actúan de un modo inespecífico
- No adicción no tolerancia
Cuidado en la utilización conjunta con
clonidina dada la importante
hipotensión que se produce, y en
pacientes con adicción a
benzodiacepinas y/o alcohol por el
riesgo de potenciar las crisis convulsivas
PAUTAS DE DESINTOXICACIÓN
CORTA. DE 4 A 5 DÍAS
RÁPIDA
Con sedación ligera (ROD)
- En 24 horas
- Naloxona y/o Naltrexona
- Para facilitar “barrido” dado la
mayor afinidad por el receptor que tienen los antagonistas.
El SAO que provoca la utilización de los antagonistas opiáceos desde el primer día obliga a utilizar diversos fármacos
(clonidina, sedantes, antieméticos) y otras técnicas coadyuvantes.
- Ventajas: Se consigue el 100 % de las desintoxicaciones
ULTRARRÁPIDA
Con anestesia general (DURO)
- En 24 horas
- Naloxona y/o Naltrexona
- Para facilitar “barrido” dado la mayor afinidad por el receptor que tienen los antagonistas.
- Fármacos coadyuvantes + anestesia
- Para pacientes que no pueden terminar el proceso de Dtx de otro modo
- Ventajas: Se consigue el 100 % de las desintoxicaciones
- Inconvenientes:
o Coste ecónomico
o No es claro que la anestesia consiga mejores efectos que la sedación
NI DURO NI ROD GARANTIZAN MAYOR ÉXITO EN EL MANTENIMIENTO DE LA ABSTINENCIA A LOS 6 12 MESES. Es
decir, con las desintoxicaciones tan rápidas, el paciente se cree que no tiene problema con la heroína y puede volver
a consumir, es mejor una desintoxicación rápida.
3. DESHABITUACIÓN/MANTENIMIENTO
PROGRAMAS DE DESHABITUACIÓN CON ANTAGONISTAS (NALTREXONA, NALMEFENO)
- Los programas de deshabituación con antagonistas opiáceos (naltrexona) son una de las alternativas de los
programas de prevención de recaídas en el sujeto abstinente.
- Su objetivo es:
El bloqueo de los efectos del opiáceo consumido facilitando la extinción deseo condicionado por el refuerzo positivo
y la extinción gradual de la conducta de auto-administración del opiáceo.
NALTREXONA
- Se administra oralmente (líquido, cápsulas o comprimidos) 50 mg diarios.
- La mayoría de los programas pauta: L 100 mg, X 100 mg, V 150 mg
- En general y previo a la introducción de la naltrexona se realiza la desintoxicación, y se aconseja una
abstinencia de al menos 4 o 5 días.
- Duración del tratamiento: variable e individual, desde pocos meses para los que llevando tiempo abstinente
sufren una recaída breve, hasta años en aquellos con frecuentes recaídas y fácil acceso a opiáceos.
- En general, un mínimo de 6-12 meses pues se requiere este período para que se produzcan los cambios
psicosociales necesarios para el mantenimiento de la abstinencia.
- La permanencia en un tratamiento para la dependencia de opiáceos inferior a 3 meses no es más eficaz que
la desintoxicación exclusivamente. Esto solo se aplica para la naltrexona.
- VENTAJAS
o No tiene capacidad de refuerzo, no produce dependencia ni síndrome de abstinencia
o Semivida larga, administración oral y un amplio margen de seguridad
o Escasos efectos secundarios
o Coste escaso del programa
- INCONVENIENTES
o Requiere la desintoxicación para evitar SAO
o Ausencia de efectos euforizantes
o No parece presentar efectos sobre el craving de opiáceos (ni de otras sustancias)
o Necesidad de control de transaminasas hepáticas en aquellos pacientes con daño hepático
PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO CON AGONISTAS (METADONA, BUPRENORFINA, LAAM…)
METADONA (PMM)
- FÍSICAS:
o Opiáceo sintético derivado del difenilheptano
o Polvo blanco de sabor amargo
o Soluble en agua y alcohol
- FARMACOLOGÍA:
o Buena absorción oral (también subcutánea o intramuscular)
o Vida media de 22h (15-45h)
o 85% Se une a proteínas plasmáticas (niveles plasmáticos detectables a los 30 minutos).
o Concentración máxima entre 1-5 horas.
o Estado de equilibrio a los 4-5 días de una dosis estable 80% Se metaboliza en hígado. Excreción por
bilis y orina.
- MECANISMO DE ACCIÓN:
o Agonista receptor mu
o Equivalencias: 1 mg metadona = 3 mg morfina = 2 mg heroína
o Produce dependencia, tolerancia, síndrome abstinencia
Administración continuada a un individuo dependiente de heroína, de un fármaco sustituto, por vía oral, a dosis
relativamente estable y durante un periodo superior a 21 días, junto con los servicios médicos y sociales apropiados
La dosis utilizada es variable, el régimen de dispensación y los objetivos terapéuticos. A principios de los 90 plazas
limitadas solo para:
- Enfermedades orgánicas muy graves
- Embarazadas
- Infección por VIH con CD 4 menor de 50 (500)
En la actualidad, valoración clínica y PMM universal.
OBJETIVOS
- Prevenir los síntomas de abstinencia
- Prevenir el deseo de consumo y las conducta de búsqueda de la sustancia
- Normalizar las alteraciones neurobiológicas
- Mantener el umbral de tolerancia para prevenir la euforia
- Prevenir la recaída en el consumo de opiáceos ilegales
- Facilitar el abordaje psicosocial
PROCESO DE INDUCCIÓN
- El objetivo es eliminar el SAO
- La dosis inicial en general estará entre los 10 y los 30 mg/día
- Incrementos de dosis de 5 a 10 mg/día hasta la estabilización
PROCESO DE MANTENIMIENTO
- El objetivo es prevenir el SAO, eliminar el craving y bloquear los efectos euforizantes de la heroína
- Las dosis habituales están entre los 60 y los 120 mg/día
EFECTOS SECUNDARIOS
AGUDOS
- Euforia, somnolencia, náuseas, vómitos
- Dificultad para la micción
- Insomnio
- Reacciones cutáneas y sudoración excesiva (50%)
- Disminución frecuencia cardiaca, tensión arterial y frecuencia respiratoria
- Aumento temperatura rectal
A LARGO PLAZO
- Estreñimiento persistente (20%)
- Aumento de la micción
- Alteraciones del sueño: insonmio o somnolencia diurna
- Alteraciones sexuales: disminución de la líbido, dificultad orgasmo
- Disminución de FSH, LH y testosterona en varones
- Alteración de la inmunidad celular
OTRAS CONSIDERACIONES
- Determinación de dosis:
o Dosis eficaz en la mayoría: 80 +/- 20 mg
- Análisis de orina como instrumento clínico
- Dispensación de dosis para casa
- Dispensación en farmacias
- Metadona y embarazo
- Tratamiento del dolor
- Duración del tratamiento
BUPRENORFINA
ACTIVIDAD
- Sobre el receptor mu
- Es un agonista parcial:
o Alta afinidad
o Baja actividad intrínseca
- Buprenorfina se disocia lentamente del receptor mu
- El efecto opioide es menor que el de los agonistas completos
FARMACOCINÉTICA
VÍA SUBLINGUAL VIA ORAL – DIGESTIVA VÍA INTRANASAL IM
VENTAJAS • Evitación del “efecto primer • Buena absorción • Mejor Preparado
paso hepático” • Baja biodisponibilidad biodisponibilidad liberación
• Rápida absorción (alta (20%) • Problemas de prolongada
liposolubilidad) administración (depot)
- Otras vías de administración:
o Vía transdermal
o Dosis infraterapéuticas
Al ser un agonista parcial:
- En ausencia de un agonista total (heroína), buprenorfina se une a
los receptores y produce un efecto de refuerzo
o Como una “Sensación de normalidad”
- En presencia de algún agonista total (heroína), buprenorfina
desplaza al agonista y provoca síntomas de abstinencia.
A diferencia de los agonistas totales, el efecto agonista de
buprenorfina alcanza techo.
o El efecto techo puede alterarse en caso de
administración concomitante de alcohol u otros
depresores del sistema nervioso central, o por
consumo indebido de buprenorfina.
o En caso de sobredosis es menos probable que
produzca depresión respiratoria.
La buprenorfina se suele ofertar como alternativa, hay que explicar en detalle las características del fármaco,
incluido el balance beneficios/riesgos.
- Pacientes con bajo nivel de neuroadaptación
- Existen pacientes con intolerancia a la metadona
- Pacientes polimedicados
- Seguridad frente a sobredosis
- Carece de toxicidad cardiaca
- Menor afectación cognitiva y psicomotora
- Menor disfunción sexual
BUPRENORFINA + NALOXONA (SUBOXONE®)
- Inducción
- Estabilización
- Mantenimiento
- Abstinencia/Desintoxicación bajo supervisión
OBJETIVOS
- Realizar la transición entre opiáceos de forma rápida y segura
- Reducir al mínimo los acontecimientos adversos
- Alcanzar la dosis estable que produzca el bienestar del paciente en un corto periodo de tiempo
- Conseguir la adherencia al tratamiento
INDUCCIÓN
- Comprimido sublingual
- Cada comprimido contiene una combinación fija de buprenorfina y naloxona en una proporción 4:1
- 2 formulaciones:
o Buprenorfina 2 mg/naloxona 0,5 mg
o Buprenorfina 8 mg/naloxona 2 mg
- Sustancia psicotrópica de tipo III (OMS)
- Eficacia y seguridad equivalente a buprenorfina, con menor potencial de consumo indebido por la naloxona
ESTABILIZACIÓN
- OBJETIVOS:
o Alcanzar la dosis óptima de BUP/NLX que:
§ Elimine los síntomas de abstinencia
§ Controle el deseo compulsivo, ansia o “craving”
§ Reduzca y/o elimine el consumo de heroína
§ Logre el bloqueo opioide
§ Evite efectos indeseables de la medicación por sobre o infradosificación
§ En la mayoría de los pacientes se consigue con dosis entre 8 – 24 mg/día
o Evaluación regular en las primeras dos semanas tras el cambio
o Inicio de las intervenciones psicosociales
NALOXONA (SUBOXONE®)
- Prevenir los síntomas de abstinencia de opiáceos
- Suprimir el craving
- Reducir el consumo de opioides administrados por el propio paciente. Estigma del mundo de las drogas
- Valorar los objetivos de rehabilitación con cada paciente
o Duración: de meses a años, incluso toda la vida
Para el futuro, las lineas de investigación o posibilidades de tratamiento es principalmente la vacuna contra la
heroína:
- Finalizada la investigación con animales y tras buenos resultados, espera su autorización para utilizarse en
humanos.
o “La vacuna funciona “enseñando” al sistema inmunitario a reconocer las moléculas de heroína y a
producir anticuerpos frente a ellas (asociándolas a una proteína trasportadora). La finalidad es
bloquear la sustancia para que ésta no pueda acceder al cerebro, evitando así la sensación de
“subidón” que experimenta quien la consume”.
