TEMA 3: OTROS TRASTORNOS Prof.

Mariví Navarro
RELACIONADOS: TEPT
 Echeburúa y Amor, 2020

CUATRO ASPECTOS NUCLEARES

1. La reexperimentación de la agresión sufrida o de la
experiencia vivida, en forma de pesadillas, imágenes y
recuerdos constantes e involuntarios.
2. La evitación conductual y cognitiva de los estímulos
asociados al hecho traumático.
3. Las respuestas de hiperactivación (dificultades de
concentración, irritabilidad, problemas para conciliar sueño)
4. Alteraciones cognitivas y del estado de ánimo.
 TRASTORNO POR ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO
El DSM-V (APA, 2013) define el trastorno por estrés postraumático como:

A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o

amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:

[Link] directa del suceso(s) traumático(s).

[Link] directa del suceso(s) ocurrido a otros.
[Link] de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar
próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de muerte de
un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o accidental.
[Link]ón repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s)
(p. ej., socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a
detalles del maltrato infantil).

Nota: El Criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos,

televisión, películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada
con el trabajo.
TRASTORNO POR ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO
B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes
asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza después del suceso(s)
traumático(s):
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s)
traumático(s).
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del
sueño está relacionado con el suceso(s) traumático(s).
3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el
sujeto siente o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas
reacciones se pueden producir de forma continua, y la expresión más
extrema es una pérdida completa de conciencia del entorno presente.)
4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores
internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s)
traumático(s).
5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que
simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
TRASTORNO POR ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO

C. Evitación persistente de estímulos asociados al

suceso(s) traumático(s), que comienza tras el suceso(s)
traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las
dos características siguientes:

1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o

sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al
suceso(s) traumático(s).
2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos
(personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos,
situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o
sentimientos angustiosos acerca o estrechamente asociados al
suceso(s) traumático(s).
TRASTORNO POR ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO
D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al
suceso(s) traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s)
traumático(s), como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características
siguientes:
1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido típicamente
a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o drogas).
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás
o el mundo (p. ej., “Estoy mal,” “No puedo confiar en nadie,” “El mundo es muy peligroso,”
“Tengo los nervios destrozados”).
3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s) traumático(s)
que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás.
4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza).
5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas.
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción o
sentimientos amorosos).
TRASTORNO POR ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO
E. Alteración importante de la alerta y reactividad
asociada al suceso(s) traumático(s), que comienza o
empeora después del suceso(s) traumático(s), como se pone
de manifiesto por dos (o más) de las características
siguientes:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna
provocación) que se expresan típicamente como agresión verbal o física
contra personas u objetos.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Hipervigilancia.
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño,
o sueño inquieto).
TRASTORNO POR ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO
F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior
a un mes.
G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o
deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos
de una sustancia (p. ej., medicamento, alcohol) o a otra afección
médica.
TRASTORNO POR ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO
Especificar
Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de estrés
postraumático y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo experimenta síntomas
persistentes o recurrentes de una de las características siguientes:

1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de desapego y como

si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso mental o corporal (p. ej., como si se
soñara; sentido de irrealidad de uno mismo o del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa
despacio).

2. Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (p. ej., el mundo
alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en un sueño, distante o distorsionado).
Nota: Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no atribuyen a los efectos fisiológicos de
una sustancia (p. ej., desvanecimiento, comportamiento durante la intoxicación alcohólica) u otra
afección médica (p. ej., epilepsia parcial compleja).
Especificar
Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta al
menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomas
puedan ser inmediatos).
TRASTORNO DE ESTRÉS AGUDO

DE 3 DÍAS A 1 MES DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN AL TRAUMA

 Echeburúa y Amor, 2020

TEPT COMPLEJO
❖ Exposición a estresores que son muy intensos, repetitivos o
prolongados en el tiempo ([Link]. Víctimas de abuso infantil, violencia
contra la pareja, secuestros prolongados).
Según la CIE-11 (OMS, 2018), el diagnóstico de TEPT complejo
requiere cumplir criterios de TEPT y otros criterios adiciones:
• Problemas en la regulación del afecto (puede haber también
descontrol de impulsos)
• Creencias negativas sobre mí mismo ([Link]. Sentirse sin valía,
derrotado, sentimientos de culpa o fracaso relacionados con el evento)
• Dificultades interpersonales (desconfianza generalizada y aislamiento
social)
▪ Comorbilidad con depresión, trastorno consumo alcohol o trastornos de
la personalidad
 Echeburúa y Amor, 2020

PREVALENCIA DEL TEPT

▪ Este cuadro clínico puede afectar entre el 0,5 y el 3,5% en [Link]. y entre el
0,5 y 1% en Europa, Asia, África y América Latina (APA, 2013) en población
adulta.
▪ Adolescentes prevalencia 1,6 y 9,2% (Cohen et al., 2010) y 1-10% en niños
(asesinato padres, secuestro, abuso y agresiones sexuales, maltrato físico y
abandono)
▪ Suceso traumático → entre el 15 y el 30%
▪Tasas más elevadas de este trastorno → víctimas de terrorismo o de
agresiones sexuales, hasta al 50-70% de las personas afectadas (Wittchen
et al., 2009) y menos elevadas en supervivientes de catástrofes o accidentes.
▪ Tasas elevadas en caso de los militares que han estado en cautividad y
personas recluidas por razones étnicas o políticas o han sido víctimas en
contextos de genocidio (APA, 2013).
▪ Más común en mujeres (agresión sexual o muerte violenta de un hijo)
▪ Constituye un problema de salud pública por su prevalencia.
 Echeburúa y Amor, 2020

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Trastorno Estrés Agudo: Solo se puede diagnosticar en el
intervalo entre 3 y 30 días después del suceso.
2. Trastornos Adaptativos: El estresor no tiene por qué ser
traumático y la sintomatología no responde a los núcleos del
TEPT.
3. Trastornos de Ansiedad: La sintomatología no está asociada al
suceso traumático.
4. TOC: El contenido de los pensamientos intrusivos no se relaciona
con un suceso traumático.
5. TDAH: Las conductas impulsivas y déficit de atención no están
relacionadas con el suceso traumático y no aparecen síntomas
específicos de TEPT.
 Echeburúa et al., 2017

VARIABLES FACILITADORAS
Alcance daño: gravedad del
suceso, daño físico o grado de
riesgo, vulnerabilidad víctima,
otros problemas actuales o
pasados (victimización), apoyo
social y recursos psicológicos
de afrontamiento
 PSICOEDUCACIÓN:
REACCIONES COMUNES A UNA EXPERIENCIA TRAUMÁTICA
▪ Un trauma es una experiencia que produce un shock y causa
muchos problemas emocionales.
▪ Cada persona puede responder de forma diferente a dicha
experiencia y puede que tengas más de algunas de estas
reacciones que de otras.
▪ Recuerda: muchos de estos cambios son frecuentes después de
una experiencia traumática.
 Por ejemplo, el 95% de las víctimas de traumas tienen problemas
importantes incluso dos semanas después del trauma.
 Aproximadamente la mitad de las personas se sienten mejor
después de tres meses de la experiencia traumática, pero la otra
mitad se recuperan más lentamente y muchas no se recuperan sin
ayuda.
 Llegar a ser más conscientes de los cambios que has experimentado
desde el trauma es el primer paso hacia la recuperación.
EL MIEDO Y LA ANSIEDAD

▪ Esto ocurre porque nuestro modo de ver el mundo y la

sensación de seguridad ha cambiado.

▪ Puede que te pongas nervioso cuando recuerdas dicha

experiencia, pero a veces la ansiedad puede que incluso
aparezca sin un motivo aparente, como llovida del cielo.
REVIVIR EL TRAUMA
❖ Flashbacks pensamientos o imágenes muy vívidas, como si
la experiencia estuviera ocurriendo de nuevo (personas,
luces, sonidos, olores...)
“Reexperimentación intensa y repetida de hechos
amenazantes sucedidos con anterioridad que ocurren a la
mente en forma de secuencias de pensamientos o
imágenes de las experiencias vividas más traumáticas.”
(Echeburua et al., 2005).
A veces se activan por estímulos que recuerdan al evento
([Link]. Ropa similar, olores o música, ver noticias o TV).
 PESADILLAS
▪ También son muy frecuentes.
▪ Estos síntomas ocurren porque una experiencia traumática es tan
impactante y tan diferente de las experiencias cotidianas, que no
cabe en tu concepción sobre el mundo.

▪ De este modo, para comprender qué fue lo que ocurrió, tu mente

guarda recuerdos, como si intentara digerirlo y adaptarse a ello.
AUMENTO DE ACTIVACIÓN FISIOLÓGICA
▪ Sensación de intranquilidad, nerviosismo, temblores, sobresaltarse con
falicidad, tener problemas de concentración o problemas de sueño.
▪ Las personas que han sufrido una experiencia traumática suelen ver
el mundo como peligroso, su organismo está en constante alerta,
siempre están preparados para responder inmediatamente.
▪ El problema es que el aumento de activación es útil en situaciones
verdaderamente peligrosas, por ejemplo si nos encontramos cara a
cara frente a un tigre. Pero la alerta llega a ser muy incómoda
cuando se experimenta continuamente, incluso en situaciones seguras.
Otra reacción al peligro es paralizarse y esta reacción puede
también ocurrir durante una experiencia traumática.
EVITACIÓN
▪ Modo en que intentamos controlar el dolor relacionado
con el trauma.
▪ La forma más habitual es evitar las situaciones que te
recuerdan la experiencia traumática, por ejemplo, el
lugar donde ocurrió, ir a una fiesta, ir lugares concurridos,
estar en un parking…
▪ Pero también pueden evitarse otras situaciones que están
menos relacionadas con la situación traumática, como por
ejemplo salir por la tarde si la experiencia ocurrió por la
noche,, caminar sola en áreas seguras después del
atardecer.
▪ Otra forma de reducir el malestar es intentar ignorar los
pensamientos y sensaciones negativos.
EMBOTAMIENTO Y BLOQUEO
▪ Esto puede conducir a sensaciones de embotamiento, que
a hacen difícil que tengas sentimientos de miedo pero
también sentimientos agradables o positivos (Anestesia
emocional).
▪ Algunas veces los pensamientos o sensaciones dolorosas
pueden ser tan intensos que tu mente los bloquea y no
puedes recordar partes de la experiencia traumática
(Amnesia disociativa).
No sólo con el atracador, violador, etc., sino también con
el resto de las personas. Puede que te sientas
especialmente confusa si te enfadas con personas que
están más cercanas a ti.
CULPA Y VERGÜENZA
▪ Muchas personas se sienten culpables o sentir vergüenza por las
cosas que hicieron o que no hicieron para sobrevivir. ([Link].,
algunas mujeres víctimas de violación creen que ellas deberían
haber luchado contra el asaltante y culpables por el asalto.
Otras piensan que si hubieran cedido, no habrían sufrido daño).
A LP se puede extender a situaciones más amplias no justificadas
(llorar delante de la gente, cometer errores…).
▪ La sensación de culpa significa que te sientes responsable por lo
que ocurrió (autoinculpación). Aunque puede que te haga sentir
con algo más de control, también te lleva a sufrir sentimientos de
impotencia y de depresión.
▪ La autoinculpación puede dañar seriamente la autoestima de los
pacientes y dificultar la readaptación emocional posterior. Los
sentimientos de vergüenza, facilitan la evitación (Foa y Riggs,
1995).
DEPRESIÓN
▪ Estado de ánimo bajo, tristeza, desesperanza
▪ Estas sensaciones a veces llevan a pensamientos en los
que se desea estar muerto, o incluso a intentos de suicidio.
▪ La experiencia traumática ha cambiado tanto tu forma
de ver el mundo, que hace que te sientas triste y
desconsolado/a por lo que sufriste.
▪ El paciente deja de hacer actividades que antes
disfrutaba debido al estado depresivo ([Link]. Deportes,
ejercicio, hobbies, quedar con amigos, ir a eventos,
religión, invitar a amigos a comer a casa…)
IRRITABILIDAD
▪ Resultado de baja tolerancia a la frustración ante los
acontecimientos cotidianos y puede traducirse en reacciones
agresivas hacia los más cercanos o hacia sí mismo (abuso de
alcohol, autolesiones) a LP.
▪ Puede que te sientas especialmente confusa si te enfadas con
personas que están más cercanas a ti.
▪ Algunas personas sienten enfado porque la sensación de
irritabilidad es muy frecuente. El enfado puede también
producirse porque se piensa que el mundo es injusto.
LA AUTO-IMAGEN

▪ Puedes decirte a ti mismo, “Si yo no hubiera sido

tan débil o estúpido, esto no me hubiera
ocurrido”.
▪ Muchas personas tienen una visión global más
negativa sobre ellas mismas después de una
experiencia traumática (daño de autoestima).
▪ A la plazo, el TEPT puede producir una
transformación persistente de la personalidad
de la víctima (la persona ya no es lo que era).
VER A LOS OTROS Y AL MUNDO DE FORMA
MÁS NEGATIVA
▪ Si pensabas que el mundo era un lugar seguro, la experiencia
traumática hace que ahora pienses que es peligroso. Si antes habías
tenido experiencias negativas, (p. ej., un atraco, violación, etc..), esta
nueva situación te convence de que el mundo es peligroso y de que no
puedes confiar en otras personas.
▪ Estos pensamientos negativos hacen que las personas sientan que han
cambiado completamente después de la experiencia traumática. Las
relaciones con otros –incluso con las personas que amamos - pueden
volverse tensas y es difícil comenzar a relacionarnos con otras
personas.
▪ De hecho, puedes sentir que las personas cercanas a ti, no te
apoyan o les es difícil escucharte cuando hablas de la experiencia.
RELACIONES SEXUALES

▪ Muchas personas tienen dificultad en tener relaciones

sexuales, especialmente las personas que han sufrido una
agresión sexual, ya que además de la perdida de
confianza, el sexo en sí mismo es un recordatorio del
trauma.
INTERACCIÓN DE LAS RESPUESTAS
▪ Algunas de las reacciones al trauma están relacionadas
entre sí. Por ejemplo, un recuerdo intenso (flashback)
puede hacerte sentir sin control, y por tanto llevar a
experimentar miedo y activación.

▪ En otras palabras, las respuestas al trauma suelen

interactuar unas con otras y producir una repuesta general
muy intensa. De todas las reacciones normales quizá sea
el miedo la más común y la que parece más debilitante.
TEORÍA DEL PROCESAMIENTO DE LA
INFORMACIÓN
▪ Esta teoría se basa en las estructuras cognitivas del miedo para
explicar la reexperimentación (Foa et al., 1991).
▪ El TEPT surge a través de acontecimientos
impredecibles/incontrolables que no han sido procesados
emocionalmente de forma adecuada y que interfieren en la
integración cognitiva y emocional de otras experiencias y
conductas.
▪ Las estructuras del miedo patológico contendrían elementos
erróneos (amenaza percibida cuando no la hay), lo que daría
lugar a conductas de evitación.
 TEORÍA DEL PROCESAMIENTO DE LA
INFORMACIÓN
▪ Cuando el estímulo se percibe como una AMENAZA, la estructura
amnésica se trasforma en una estructura de MIEDO.
▪ [Link]. Las victimas de agresión sexual (chica violada en casa por
un conocido) tiene más probabilidad de desarrollo TEPT si los
estímulos seguros antes de la agresión, dejan de serlo.
▪ La modificación de las reglas de seguridad, la perversidad del
estímulo (persona conocida), la intensidad de la respuesta
fisiológica y conductual y el bajo umbral de activación,
contribuyen a perturbar el funcionamiento cotidiano de la víctima.
 TEORÍA DEL PROCESAMIENTO DE LA
INFORMACIÓN
▪ Cuando determinados estímulos activan una estructura
de miedo generalizado, se produce una fuerte
activación y una reexperimentación del acontecimiento
traumático, y como consecuencia se produce la evitación
o escape del miedo ([Link]. paralización,
despersonalización, evitación conductual y cognitiva)
▪ Se refuerza el TEPT al evitar el afrontamiento
prolongado con las situaciones que evocan el trauma (la
tendencia a escapar de los estímulos sensibiliza).
 TEORÍA DEL PROCESAMIENTO DE LA
INFORMACIÓN
Exposición prolongada (exposición repetida a la
memoria del trauma) tendría dos objetivos:
1. Extinguir el miedo asociado al estímulo.
2. Como cada vez está más claro que no va a ocurrir
nada malo, la información incompatible con el miedo
se integra en la estructura cognitiva del miedo.
 MODELO DEL TEPT (FOA Y ROTHBAUM)

• Respecto al modelo, se incluyen dos ejemplos: Uno donde el

trauma es una violación y otro donde el trauma es un atraco.

• Son ejemplos genéricos. En los modelos se diferencia entre lo

que sería una reacción no patológica a ese trauma y una
reacción patológica al trauma (en la representación gráfica las
líneas negras representan la reacción no patológica y las rojas
la reacción patológica que llevaría al desarrollo del trastorno
de estrés postraumático).
EJEMPLO VIOLACIÓN
Se trata de una mujer que fue violada en su casa.
Un extraño (un hombre alto, calvo y armado) entró en su casa de
noche.
Ella estaba sola y aunque en un primer momento gritó, nadie la
oyó y al apuntarle con una pistola se paralizó y él la violó. En el
momento de la violación él le pidió que le dijera te quiero y ella
lo hizo.
 EJEMPLO VIOLACIÓN
• En un proceso no patológico los acontecimientos se asocian a
miedo (asustada) y a confusión (confusa) y lo que se considera
peligroso es el hecho de que alguien entre en tu casa armado
y pueda agredirte.

• Sin embargo, no se establecen algunas relaciones como las que

se establecen cuando el proceso es patológico y que son clave
en el desarrollo del trastorno por estrés postraumático:
 EJEMPLO VIOLACIÓN: lo que yo aprendo a nivel cognitivo con la
exposición al evento traumático

1. Incontrolabilidad: del hecho de la violación y de otros

aspectos por ejemplo los hombres o las relaciones sexuales,
o incluso el mundo en general (sentimiento de que no puedo
controlar nada en mi vida).
2. Incompetencia: Yo soy incompetente cuando tengo miedo o
cuando estoy confusa, o en general, soy incompetente en
mi vida, no soy capaz de afrontar nada. Además los
síntomas del estrés postraumático (ansiedad, evitación,
reexperimentación) demuestran mi incompetencia.
3. Peligrosidad: de lugares o personas que antes no eran
peligrosos, como mi urbanización, mi casa, los hombres
altos y calvos o los hombres en general.
MODELO DEL TEPT
VIOLACIÓN
 EJEMPLOS DE PACIENTES TEPT POR
ABUSO INFANCIA
Documental “Infancia Rota”
[Link]
 EJERCICIO
1. Identifica reacciones comunes a una experiencia traumática
(pesadillas, evitación…)

Estado de ánimo depresivo, evitar hablar del tema, culpabilidad

(propia y externa), darle vueltas pensando en lo que hubiera pasado,
siempre buscando la normalidad,
De pequeño no sabes lo que esta bien y lo que esta mal
A veces no lo quieren decir por la revictimización (si lo cuento voy a
volver a sufrir lo que sufri), hay veces que se sienten amenazadas por
el agresor.

Exposición prolongada en imaginación y en vivo.

CASO 1
• Sin dormir y sin comer una semana
• Chillar por la noche
• Agresivo, violento, mal hablado, no quería a nadie
• Desde los 3 a los 7 años
• Estado depresivo
• “me prometía que me iba a comprar cosas y yo lo
hacía”, se volvió cotidiano, chupar un pene, abusos
sexuales
 CASO 2
Evaluación de la narración del trauma
• Besos con detalles
• Se aprecia nivel de ansiedad, de culpa → por la situación abusiva y por no haberlo
dicho
• Me volví más introvertida, más triste, confundida
• Me di cuenta en la adolescencia que algo de lo que había pasado no era normal
• A los 7 años me hacía pis en la cama, manía al polo rojo (llevaba lencería roja)
• Pierdes la inocencia, no te toca a los 6 años → “me han robado algo q es mio, mi
intimidad”
• Le daba miedo en la adolescencia ver un hombre desnudo → generalización del miedo (a
los hombres y al color rojo)
• En la adolescencia pensó en el suicidio
• Hay gente q con este tema se hace más promiscua, pero yo por ejemplo no
• Compañero de Eva: ha habido momentos muy difíciles, rechazaba el acercamiento
• Madre de Eva: le abrazó y se quedó callada, siente culpa de porque no se die cuenta
• El padre: sintió rabia, impotencia, lloró como un niño
• Asociación FADA, terapia de grupo
 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
• Echeburúa y Amor (2020).Trastorno Asociados a
Traumas y Estresores. En Belloch, Sandín y Ramos,
Manual de Psicopatología, volumen 2 (págs. 109-
134). McGraw-Hill. REPROGRAFÍA

• Echeburúa, Corral y Amor (2017). Capítulo 10 “Trastornos

relacionados con traumas y factores de estrés. Manual de
Psicopatología y Trastornos Psicológicos". Segunda edición.
Vicente Caballo y Cols. Ediciones Pirámide.

• Foa, E. Hembree, E. y Rothbaum, B. (2007). Prolonged

Exposure Therapy for PTSD Emotional Processing of Traumatic
Experiences, Therapist Guide. Oxford University Press.