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FORMATO OE-01
DECLARACIÓN JURADA DEL REGISTRO DE DOCUMENTOS PREVIOS PARA EL INICIO DE
LAS AII EN LA PLATAFORMA INFORMÁTICA MASI
San Miguel de Chaccrampa, 06 de agosto del 2024
Yo, Americo Ccasini Palacios, en mi calidad de Representante legal del organismo Ejecutor
denominado. Municipalidad Distrital de San Miguel de Chaccrampa, identificación con DNI N°
41990049, con domicilio Comunidad Tacta-San Miguel de Chaccrampa, responsable de la
ejecución de la Actividad de Intervención Inmediata “LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y
ACONDICIONAMIENTO DEL COMEDOR POPULAR EN LA LOCALIDAD DE SAN ISIDRO DE
TACTA, DISTRITO DE SAN MIGUEL DE CHACCRAMPA - PROVINCIA DE ANDAHUAYLAS -
DEPARTAMENTO DE APURIMAC”, con numero de convenio o código de la AII 03-0034-AII-78,
dejo constancia de lo siguiente:
Los documentos que se registren en la plataforma informática MASI del programa LLAMKASUN
PERU”, durante la etapa de presentación de los Requisitos Previos para el inicio de la Actividad
e Intervención Inmediata, son documento que provienen de los originales generados tal como se
establece en la GUIA TECNICA AII, vigente y no presentan ninguna alteración en su contenido.
Suscribo la presenta Declaración Jurada, en virtud de principio de veracidad establecido por el
articulo IV del Título Preliminar de la Ley N°27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General, sujetándome a las responsabilidades civiles, penales y administrativas que
correspondan, en caso de que mediante cualquier acción de verificación posterior se compruebe
su falsedad.
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Representante Legal del Organismo
Ejecutor
Nombre: Americo Ccasani Palacios
DNI: 41990049
FORMATO OE-02
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DECLARACION JURADA DE REMISIÓN DE DOCUMENTOS DURANTE LA EJECUCIÓN DE
LA AII
San Miguel de Chaccrampa, 06 de agosto del 2024
Yo, Americo Ccasini Palacios, en mi calidad de Representante legal del organismo Ejecutor
denominado. Municipalidad Distrital de San Miguel de Chaccrampa, identificación con DNI N°
41990049, con domicilio Comunidad Tacta-San Miguel de Chaccrampa, responsable de la
ejecución de la Actividad de Intervención “LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y
ACONDICIONAMIENTO DEL COMEDOR POPULAR EN LA LOCALIDAD DE SAN ISIDRO DE
TACTA, DISTRITO DE SAN MIGUEL DE CHACCRAMPA - PROVINCIA DE ANDAHUAYLAS -
DEPARTAMENTO DE APURIMAC”, con numero de convenio o código de la 03-0034-AII-78,
dejo constancia de lo siguiente:
Los documentos que se remitan al Programa “LLANKASUM PERU” durante la etapa de
ejecución de la Actividad de Intervención Inmediata (AII), en versión digital al correo electrónicos
señalados en el Convenio suscrito o, de ser el caso, en la proporcionada por el PROGRAMA y el
ORGANISMO EJECUTOR, provienen de documentos originales generados tal como se
establece en la GUIA TECNICA vigente y no presentan ninguna alteración en su contenido.
Suscribo la presente Declaración Jurada, en virtud del principio de veracidad establecido por el
artículo IV del Título Preliminar de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General, sujetándome a las responsabilidades civiles, penales y administrativas que
correspondan, en caso de que mediante cualquier acción de verificación posterior se compruebe
su falsedad.
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Representante Legal del Organismo
Ejecutor
Nombre: Americo Ccasani Palacios
DNI: 41990049
FORMATO OE-04
ACTA DE ENTREGA DE LA ZONA DE INTERVENCION
DATOS GENERALES:
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Nombre de la actividad: “LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL
COMEDOR POPULAR EN LA LOCALIDAD DE SAN ISIDRO DE TACTA, DISTRITO DE SAN
MIGUEL DE CHACCRAMPA - PROVINCIA DE ANDAHUAYLAS - DEPARTAMENTO DE
APURIMAC”,
Nombre del organismo ejecutor: Municipalidad Distrital de San Miguel de Chaccrampa
Numero de convenio o código de actividad: AII 03-0034-AII-78
Plazo de ejecución de la actividad: 32 días hábiles
Costo total de la actividad S/. 167,103.24 soles (Ciento sesenta y siete mil ciento tres con 24/100
soles).
En la COMEDOR POPULAR EN LA LOCALIDAD DE SAN ISIDRO DE TACTA, DISTRITO DE
SAN MIGUEL DE CHACCRAMPA - PROVINCIA DE ANDAHUAYLAS - DEPARTAMENTO DE
APURIMAC, siendo las 12:00 horas del día 04 del mes de agosto del año 2024, se reunieron los
responsables del Organismo Ejecutor y el personal técnico, responsables e la Actividad de
Intervención Inmediata:
Representante Legal: Americo Ccasani Palacios
Responsable de Infraestructura: Ing. Joel Oscco Nolasco
Responsable técnico: Ing. Dil Nilo Tello Aparco
Inspector de Actividad: Ing. Joel Oscco Nolasco
Limites perimétricos
Por el norte: en un tramo de línea recta que hace una longitud de 10.10 m aprox. que
colinda con propiedad de terceros
Por el sur: en un tramo de línea recta que hace una longitud de 18.98 m aprox. que
colinda con propiedad de terceros, acceso , propiedad de terceros
Por el este: en tres tramos de línea quebrada que hace una longitud de 14.30 m aprox.
que colinda con propiedad de terceros
Por el oeste: en un tramo de línea recta que hace una longitud de 11.16 m aprox. que
colinda con propiedad de terceros
Así mismo se verifico que la zona de intervención se encuentra disponible y libre de reclamos por
parte de terceros para proceder con el inicio de los trabajos.
En señal de conformidad con los términos de la presente Acta se procede a suscribirla.
Responsables del organismo ejecutor:
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Responsable de Sub Gerencia de
Representante Legal del Organismo
Infraestructura Desarrollo Urbano y
Ejecutor
Rural
Nombre: Americo Ccasani Palacios
Nombre: Joel Oscco Nolasco
DNI: 41990049
DNI: 40674370
N°C.I.P.: 181457
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Responsable Técnico Inspector de la Actividad
Nombre: Dil Nilo Tello Aparco Nombre: Joel Oscco Nolasco
DNI: 70662800 DNI: 40674370
N°C.I.P.: 246186 N°C.I.P.: 181457
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FORMATO OE – 05
ACTA DE INICIO DE ACTIVIDAD
Por medio de la presente Acta, los que al final suscribimos, declaramos bajo juramento que en la
presente fecha se ha iniciado la Actividad de Intervención Inmediata (AII) denominada Inmediata
“LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL COMEDOR POPULAR EN LA
LOCALIDAD DE SAN ISIDRO DE TACTA, DISTRITO DE SAN MIGUEL DE CHACCRAMPA -
PROVINCIA DE ANDAHUAYLAS - DEPARTAMENTO DE APURIMAC”, realizado por el
Organismo Ejecutor . Municipalidad Distrital de San Miguel de Chaccrampa, con número de
convenio o código de la actividad AII 03-0034-AII-78.
Siendo las 10:00 horas del día 07 del mes de agosto del 2024 los presentes:
Representante Legal del Organismo Ejecutor, Señor Americo Ccasani Palacios, identificado con
DNI Nº41990049
Responsable Técnico, Dil Nilo Tello Aparco, identificado con DNI Nº70662800
Inspector de la Actividad, Joel Oscco Nolasco identificado con DNI Nº 40674370
Reunidos en la COMEDOR POPULAR EN LA LOCALIDAD DE SAN ISIDRO DE TACTA,
DISTRITO DE SAN MIGUEL DE CHACCRAMPA - PROVINCIA DE ANDAHUAYLAS -
DEPARTAMENTO DE APURIMAC Con la finalidad de verificar el inicio de los trabajos materia
del presente Convenio y para lo cual se cuenta la asistencia de 48 Participantes. Luego de
revisar la ficha técnica declarada elegible, damos constancia del cumplimiento para el Inicio de la
ejecución de la AII, en fe de lo cual suscribimos la presente Acta de Inicio de Actividad.
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Representante Legal del Organismo Responsable Técnico
Ejecutor Nombre: Dil Nilo Tello Aparco
Nombre: Americo Ccasani Palacios DNI: 70662800
DNI: 41990049 N°C.I.P.: 246186
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Inspector de la Actividad
Nombre: Joel Oscco Nolasco
DNI: 40674370
N°C.I.P.: 181457
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FORMATO OE-12
DECLARACION JURADA DE REMISIÓN DE DOCUMENTOS QUE
FORMAN PARTE DEL INFORME DE RENDICIÓN DE CUENTAS DE LA
AII
San Miguel de Chaccrampa, Noviembre del 2024
Yo, Americo Ccasani Palacios en mi calidad de Representante Legal del Organismo Ejecutor
denominado Municipalidad Distrital de San Miguel de Chaccrampa, identificado(a) con DNI
N°41990049, con domicilio legal en Comunidad Tacta-San Miguel de Chaccrampa, responsable
de la ejecución de la Actividad de Intervención Inmediata denominada “LIMPIEZA,
MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DEL COMEDOR POPULAR EN LA LOCALIDAD
DE SAN ISIDRO DE TACTA, DISTRITO DE SAN MIGUEL DE CHACCRAMPA - PROVINCIA
DE ANDAHUAYLAS - DEPARTAMENTO DE APURIMAC”realizado por el Organismo Ejecutor .
Municipalidad Distrital de Inkawasicon número de convenio o código de la actividad AII 03-0034-
AII-78, dejo constancia de lo siguiente:
Los documentos que se remitan al Programa “LLANKASUM PERÚ”, correspondientes al
informe de rendición de cuentas de la AII, provienen de documentos originales generados tal
como se establece en la GUIA TECNICA vigente y no presentan ninguna alteración en su
contenido.
Suscribo la presente Declaración Jurada, en virtud del principio de veracidad establecido por el
artículo IV del Título Preliminar de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General, sujetándome a las responsabilidades civiles, penales y administrativas que
correspondan, en caso de que mediante cualquier acción de verificación posterior se compruebe
su falsedad.
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Representante Legal del Organismo
Ejecutor
Nombre: Americo Ccasani Palacios
DNI: 41990049
