E.S.E.
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE
Identificación Interna: 900042103
Cód. Habilitación: 130010178101
Dirección: Zaragocilla, Calle 29 N C2 BA 50-50 Teléfono: 6517190
INFORMACIÓN GENERAL
Fecha de Impresión: 04/07/2024 09:00 Fecha de Atención:19/06/2024 12:16 Impreso por: JPUENTE
Centro de atención: Z01 - Zaragocilla Admisión: AD962617
Paciente: CC 22758647 - CONSUELO ALEJANDRINA ALVAREZ LOPEZ Sexo: F
Fecha de Nacimiento: 16/12/1937 Edad: 86 año(s), 6 mes(es) 1 dia(s) Estado Civil: Casado
Religión: Creencia:
Régimen: 1 - Contributivo Nivel: 1 Carnet:
Dirección: BARRIO EL SOCORRO MZ 102 LOTE 14
Teléfono: 3007308356 Lugar: Cartagena Bolívar
Ocupación: 999: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO
OCUPACION
Grupo Poblacional: Raza: Etnia:
Acompañante: ERLINDA ALVAREZ
Teléfono Acomp.: Parentesco Acomp.:
Dirección Acomp.:
Responsable:
Teléfono Resp.: Parentesco Resp.:
Dirección Resp.:
Médico Tratante: MARCO ANTONIO LUJAN AGAMEZ Especialidad: MEDICINA INTERNA
Administradora: EMPRESA PROMOTORA DE SALUD SANITAS SAS-EN INTERVENCION BAJO LA MEDIDA DE TOMA DE Tipo Vinculación: Cotizante
POSESION
EVOLUCIÓN CLÍNICA GENERAL
Signos vitales
Problema y Análisis
Problema (P):
Paciente femenina en la octava década de la vida en contexto de: 1. Dificultad respiratoria aguda en resolución secundaria a: 1.1 Neumonía grave adquirida en la
comunidad resuelta 1.2 Crisis asmática grave resuelta 2. Síndrome coronario agudo tipo iam sin st. 3. Anciano frágil
Subjetivo (S):
Paciente refiere que pasó buena noche, sin tos ni disnea. Niega otra sintomatología asociada. No tolera el destete de oxígeno.
Objetivo (O):
Signos vitales: TA 98/57 mmHg, FC 101 lpm, FR 20 rpm, T 37.5 °C, SpO2 90% con cánula nasal Luce en aceptable estado general, regular estado muscular
nutricional Normocéfalo, isocoria normorreactiva, oculomotores normales, simetría facial, fosas nasales permeables, mucosa oral seca Cuello simétrico, sin
ingurgitación yugular, sin soplos carotídeos, móvil, sin masas ni adenopatías palpables. Tórax simétrico, normoexpansible, murmullo vesicular universal,
disminuido en bases pulmonares, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos Abdomen plano, peristalsis presente, blando, depresible, no doloroso a la palpación
superficial ni profunda, sin signos de irritación peritoneal, sin masas ni megalias palpables, úlcera sacra grado ii, fondo limpio, secreción serosa. Extremidades
simétricas, eutróficas, sin edema, pulsos periféricos presentes, llenado capilar 2 segundos. consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, sensibilidad
conservada, lenguaje fluido, nomina y repite, pares craneales sin déficit, fuerza muscular 5/5 en las 4 extremidades, normorrefléxico, sin signos de irritación
meníngea, Glasgow 15/15 PARACLÍNICOS: 07/06/2024 GASES ARTERIALES PH: 7.460 PCO2 44.6 mmHg PO2 47.8 mmHg HCO3-act 31.0 mmol/L HCO3-
std 30.0 mmol/L BE(B) 6.4 mmol/L BE(ecf) 7.2 mmol/L ctCO2 32.4 mmol/L CO - OXIMETRIA Hct 39 % tHb 13.3 g/dL sO2 87.9 % FO2Hb 87.5 % 0.0
100.0 FCOHb 0.4 % 0.0 100.0 FMetHb 0.1 % 0.0 100.0 FHHb 12.0 % 0.0 100.0 EST. OXIGENACION pO2 /FIO2 2.28 mmHg/% CORREGIDOS PH(T): 7.480 T
PCO2(T) 42.1 mmHg PO2(T) 43.6 mmHg PO2(A-a)(T) 56.3 mmHg PO2(a-A)(T) 0.44 T RI(T) 1.29 T METABOLITOS GLU 149 mg/dL 80
120 Lac................................: 1.89 mmol\134134L Temperatura.....................: 35.7 °C FIO2...............................: 21.0 % Bilirrubina.........................: <2.0
AnGap.............................: 13.8 mmol\134134L
Análisis (A):
Paciente femenina en la octava década de la vida con antecedentes de asma, artritis reumatoide y fibromialgia, quien se encuentra hospitalizada en sala general
en contexto de: dificultad respiratoria aguda en resolución secundaria a neumonía grave adquirida en la comunidad resuelta, crisis asmática grave resuelta,
síndrome coronario agudo tipo iam sin st, Anciano frágil. Actualmente se encuentra en aceptable estado general, hemodinámicamente estable, no tolera destete
de oxígeno, con O2 suplementario con cánula nasal a 3 lt/min saturando a 90% con buen patrón respiratorio. Al examen físico se ausculta murmullo vesicular
presente en ambos campos pulmonares, con disminución en bases pulmonares, sin ruidos sobreagregados. Sin nuevos paraclínicos por valorar. Tiene
pendiente aprobación de oxígeno domiciliario, se solicita la ambulancia para egreso , y debe continuar con clinica de heridas domiciliaria al
momento de egreso. Se explica condición clínica a paciente y familiar quienes refieren entender y aceptar.
Rips
Finalidad de la consulta: 10-No Aplica
Tipo de diagnóstico principal 3 - 3-Confirmado repetido
Causa externa: 13 - 13-Enfermedad general
Diagnóstico principal: J189 - NEUMONIA, NO ESPECIFICADA
Plan(P):
"HOSPITALIZACIÓN SALA GENERAL DIETA BLANDA HIPOSODICA OXÍGENO POR CANULA NASAL A 3 L/MIN TAPON VENOSO PREDNISOLONA TAB, 15 MG
VO CADA DÍA (FI: 09/06/2024) ÁCIDO ACETISALICÍLICO TAB 100 MG VO CADA DÍA ATORVASTATINA TAB 80 MG VO CADA DÍA LOSARTAN TAB 50 MG VO CADA
12 HORAS AMLODIPINO TAB 5 MG VO CADA DÍA QUETIAPINA TAB 25 MG VO CADA 24 HORAS OMEPRAZOL CAP 20 MG VO CADA DIA ENOXAPARINA AMP 40
MG SC CADA DIA FLUTICASONA + VILANTEROL INH 100 + 25 MCG, REALIZAR 1 INHALACIÓN DÍA CURACION CLINICA DE HERIDAS INTRAHOSPITALARIA
MOVILIZAR POR FUERA DE CAMA REGISTRO DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS PENDIENTE TRASLADO SIMPLE EN AMBULANCIA BÁSICA A
DOMICILIO (16/06/2024) Continuar con clinica de heridas domiciliaria al momento de egreso. ****"
MARCO ANTONIO LUJAN AGAMEZ
MEDICINA INTERNA
RM: 73083597
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